主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)新田楊

1、IABP的臨床應用,田楊,概述,行主動脈內(nèi)球囊反搏時 ，經(jīng)股動脈或升主動脈將球囊導管插入降主動脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳或氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。將患者的心電或血壓信號反饋入反搏控制裝置，使球囊泵與患者的心臟搏動同步反向動作。患者心臟收縮時，反搏泵迅速將球囊排空；患者心臟舒張時，反搏泵球囊迅速充盈，從而達到反搏輔助循環(huán)的作用。,發(fā)展史,1968 年， Kantrowitz 首次臨床應用主動脈內(nèi)球囊反搏取得成功。 1981 年

2、， Bregmen 經(jīng)多年精心研究，改進了球囊結(jié)構(gòu)及置入動脈的方法。隨著主動脈內(nèi)球囊反搏的器械和裝置不斷更新，質(zhì)量不斷改善與提高，應用范圍不斷擴大，并發(fā)癥顯著下降，現(xiàn)已成為搶救心源性休克、心臟直視手術(shù)后不能脫離人工心肺機或術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征等重危病人的有效手段，在心臟外科和心臟內(nèi)科領域得到廣泛應用。,,,,示意圖,,基本裝置,主動脈內(nèi)球囊反搏的基本裝置包括球囊導管、氣源和反搏控制裝置（ 反搏泵）。,球囊導管,由高分子材料聚氨酯類制

3、成，具有較好的抗血栓性能和生物組織相容性，只供一次性使用。,,,,球囊位置,,,反搏控制裝置,主要由壓力驅(qū)動系統(tǒng)、監(jiān)測設備、電源和蓄電池、二氧化碳或氮氣儲備筒及報警系統(tǒng)等部分組成。,氣源的選擇,一、目前使用的二氧化碳或氦氣都未能達到最為理想的效果，兩者在安全性及氣體穿梭運作速度上各有優(yōu)缺點。二、二氧化碳的溶解度高，是氦氣的70倍，球囊破裂氣體外溢時不易引起氣體栓塞。三、氦氣的密度比二氧化碳低20倍，氣體穿梭速度更快，時間效能性更好。

4、目前現(xiàn)代球囊反搏泵中的穿梭氣體一般選擇氦氣。,球囊導管插入方法,一、經(jīng)皮穿刺法二、股動脈切開法 三、主動脈插管法 （此法適用于股動脈太細或有病變，導管不能進入者。心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者，可在體外循環(huán)下用本法插管。）四、經(jīng)肱動脈植入法（國內(nèi)尚無應用，無法使用壓力觸發(fā)模式）,反搏泵正式工作前，要做好如下工作,1.確定球囊導管位置：球囊導管正確位置是在左鎖骨下動脈開口以遠和腎動脈開口以上之間。胸部X線檢查可確定其位置。2

5、. 檢查氣體是否充足、是否連接好電源、選定適宜的球囊充氣量、確定所需觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率、調(diào)節(jié)充放氣時相，然后開始觸發(fā)工作。球囊大小、觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率及充放氣時相等，可在反搏泵工作過程中隨時調(diào)節(jié)。,作用原理和生理效應（1）,降低左室前后負荷，減輕心臟負擔 球囊在心臟收縮、主動脈瓣開放前的瞬間迅速完成排氣，使主動脈內(nèi)瞬時減壓，左心室射血阻力(即左心室后負荷)同時降低， 在心肌收縮力不變的情況下，心排血量增加(約 15%)。有資料表明，

6、主動脈內(nèi)球囊反搏可使左心室收縮壓和射血阻力下降 10%-20% ，而心排血量可增加 0.5L/min.m2 。左心室舒張末壓下降，從而減輕了左心室的前負荷。收縮期心肌張力和收縮力的降低，使心肌的耗氧量下降。,作用原理和生理效應（2）,提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注 供應心肌的冠狀動脈血流主要在舒張期進入心肌。因此，提高主動脈舒張壓，可明顯增加冠狀動脈血流灌注。當心室舒張時，主動脈瓣關(guān)閉，球囊立即充氣擴張。由于球囊的擠壓，產(chǎn)生反搏作

7、用，將主動脈血流逆向擠壓至主動脈根部，使近端主動脈舒張壓升高。而舒張期冠狀動脈阻力最小，舒張壓升高后血流灌注增加，缺血心肌的供血改善，進而使心肌損傷得到恢復，心臟功能改善。,作用原理和生理效應（3）,對全身的影響: 主動脈內(nèi)球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善，循環(huán)穩(wěn)定，周圍血管收縮狀態(tài)緩解，尿量明顯增多?；颊吣X部血流有所增加，腎血流增加 19.8% ，肝血流增加 35.4% ，脾血流增加 47.3% 。心肌乳酸含量和乳

8、酸生成水平均低于對照組。兒茶酚氨及其代謝產(chǎn)物明顯降低，微循環(huán)得到改善，同時伴有心率下降。后者為主動脈弓感受器受反搏刺激所致。,作用原理和生理效應（4）,對右心功能的影響： 隨著左心室功能的改善，心排血量的增加，右心室前后負荷亦降低。反搏應用的即刻，右房壓下降約 11% ，肺動脈壓平均下降 12% ，肺血管阻力降低 19% 。因此，主動脈內(nèi)球囊反搏不僅改善左心室功能，對右心室功能也有一定幫助。,相關(guān)研究,IABP能否有效的治療

9、右心衰？行主動脈球囊彌補術(shù)將氣囊縫在肺動脈能有效治療單純右心衰（但臨床應用有限，多用于動物試驗模型上）,動脈壓力波形圖,,,,PDP 應大于PSP （PDP>PSP）除非:,1. 病人每搏量遠遠大于球囊容量2. 導管位置太低3. 嚴重低血容量4. 球囊充氣量太小5. 體循環(huán)阻力太低,,,PSP,,,PDP,,,動脈壓力波形圖,Without IABP,With IABP assist 1:2,充、放氣時機錯誤

10、,充氣過早 充氣過晚 放氣過早 放氣過晚,充氣過早,? 主動脈瓣提前關(guān)閉? 每搏量/心輸出量減少? 前負荷增加,,,血流動力學影響? 主動脈瓣提前關(guān)閉? 每搏量/心輸出量減少 ? 前負荷增加,充氣過晚,,,PDP 增加不明顯冠狀動脈血流增加不顯著,放氣過早,,,1.主動脈根部壓力達到新的平衡 2.后負荷減低不明顯3.心肌耗氧未減少,放氣過晚,,,1.增加左室作功/增

11、加心肌耗氧2.心輸出量減少，PAWP增加,適應證,一、高?；颊哳A防應用 心臟術(shù)前心功能差，血流動力學不穩(wěn)定，估計手術(shù)危險性大的復雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能NYHA IV 級，冠狀動脈搭橋術(shù)前射血分數(shù) <30% 。二、急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者，術(shù)前術(shù)后的循環(huán)支持。,三、心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者； 四、心臟手術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征； 五、終末期心臟病患者行

12、心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持； 六、高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)；,適應證,七、血流動力學指征： 1.心臟指數(shù)2.66 kPa (20 mmHg) ; 4.成人尿量<20ml/h ，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。,適應證,,患者出現(xiàn)上述情況時，調(diào)整心臟前負荷，積極應用藥物治療，特別是多巴胺或多巴酚丁胺>20ug.Kg.min, 血流動力學指標仍無改善，應及早開始反搏治療。多數(shù)作者的經(jīng)驗證明，具備指征的

13、患者，開始治療越早，獲救的希望越大。,禁忌證,一、心臟畸形矯治不滿意；二、中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全； 三、主動脈夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂或主動脈、髂動脈梗阻性疾??； 四、心臟停搏、心室纖顫； 五、終末期心臟病，又不宜施行心臟移植； 六、嚴重的出血傾向或出血性疾病（特別是腦出血者）。 七、不可逆的腦損害； 八、惡性腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。,撤離反搏的指征,1.血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定:心臟指數(shù)>2.5L/ m.min, 動

14、脈收縮壓>13.3kPa (100mmHg) , MAP >10.7kPa(80 mmHg), PAWP(或 LAP) 1ml/kg.h 3.心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。 4.多巴胺用量 <5ug/kg.min,IABP并發(fā)癥,危險因素：女性、糖尿病、高血壓、肥胖、有吸煙史及休克是導致出現(xiàn)IABP并發(fā)癥的相關(guān)危險因素,球囊插入期并發(fā)癥,1.內(nèi)膜損傷，動脈破裂：發(fā)生率約2%-4%。應掌握正確插管方法，降低其

15、發(fā)生率；2.血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；動脈阻塞，導致腿部的血流受阻；3.無法通過IABP導管。,反搏期并發(fā)癥,1.血栓形成：長期臥床，應用抗凝不當，易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應用中應保持球囊在體內(nèi)連續(xù)工作，保持ACT在150～180秒；2.氣栓：球囊漏氣造成。目前多采用球囊壓力監(jiān)測，一旦出現(xiàn)漏氣，IABP馬上停止工作；3.血小板生成減少；([OCC2016]竇克非;發(fā)生機制為球囊的抽氣放氣機械破壞循環(huán)中的血小板。此類患者

16、血小板減少程度較輕，植入后開始減低，移除后2~3天恢復基線值。治療策略為除外其他病因后移除IABP),,4.感染：嚴重時可致敗血癥。嚴格注意無菌操作，應用抗菌素預防，可控制其發(fā)生率；5.出血：可發(fā)生于血管穿刺部位；6.主動脈破裂；7.由于IABP導致安裝所造成的循環(huán)受阻：球囊過高時阻塞鎖骨下動脈，球囊太低時阻塞腎動脈；8.ICU綜合癥（指在ICU監(jiān)護過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征。對于入住ICU病房的重

17、癥患者不僅身體上處于危機狀態(tài)，精神上也承受巨大的壓力）9.下肢缺血。,拔除期并發(fā)癥,1.血小板減少；2.出血、感染；3.血栓形成；4.并發(fā)動靜脈瘺，是高心排出量心衰原因之一，可造成難治性心衰。5.病情復發(fā)；,Ⅰ、一般注意事項,1、交流電源線（AC），必須一直插在電源插座上，永遠保持充電狀態(tài)。2、勿用尖硬物品，按壓操作面板按鍵。3、氦氣瓶，不用及換氣瓶時，一定要關(guān)閉（CLOSE）—順時方向旋緊。4、每次使用前，確定各項物品

18、已備齊，且將集水瓶內(nèi)水倒掉。5、搬運時，請勿搬動屏幕把手，以免折斷。,,6、遇有報警時，請務必檢查，尤其是透明的氦氣通道導管內(nèi)，若有水氣或血，絕對不要再反搏（PUMPING），必要時退出球囊。7、打印紙，必須全程放置，記錄。,Ⅱ、導管包，請注意下列問題,A、單向閥，首先插上，抽真空，直到導管定位完成，要準備反搏，才拿開。B、導管未放置前，不要由盒中取出。C、導管取出，要直直向后，不能彎曲。D、球囊進入鞘后，向前推進遇阻力時，不

19、可只退球囊，須連同鞘一起后退。E、置入前，務必做中央腔沖洗，可在球囊上適度粘濕，方便置入。F、置入時，不是很平順，請停止強行推入。G、務必造影，確認導管位置是否正確。,小結(jié),IABP最早應用于冠心病合并休克病人，單獨應用IABP不能改善病人成活率，至少85%的病人難以脫離IABP輔助治療。近年來越來越多的證據(jù)表明早期應用IABP有助于降低急性心肌梗塞合并心源性休克的死亡率。接續(xù)早期冠脈介入或手術(shù)治療，成活率可達40-85%。心

20、梗前不穩(wěn)定心絞痛病人術(shù)前選用IABP一般限于藥物難以控制并伴有血流動力學不穩(wěn)定者。,,心肌病變晚期或慢性心外疾病臨終前患者獲益有限或極少。血流動力學監(jiān)測示心功能惡化主要由可逆性急性心肌缺血病變所致時，治療作用最明顯，這也是唯一可能不需后續(xù)治療的適應證。除此之外的應用中，IABP僅僅起爭取搶救時間、即時改善心肌血運狀態(tài)、維持心肌與外周器官生存最低條件的作用，進而為后續(xù)治療提供可能。因此，這些情況下不建議無后續(xù)治療可能時應用IABP。