2018年02月n3培訓(xùn)妊娠期高血壓疾病

1、妊娠期高血壓疾病,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 黃艷慧,概述,妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿為特征，伴有全身多臟器損害。嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、胎盤早剝、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡。,病因,1.遺傳易感性學(xué)說2.免疫適應(yīng)不良學(xué)說3.胎盤缺血學(xué)說4.氧化應(yīng)激學(xué)說它們之間是相互作用的。,高危人群,1 低齡或高齡初產(chǎn)齡2 妊高癥家族史3 妊娠合并慢性高血壓、腎炎、糖尿病、SLE、貧血等

2、4 宮腔壓力增大：如雙胎、羊水過多5 體型矮胖6 精神緊張、氣候寒冷,對母兒的影響,孕產(chǎn)婦：多臟器功能損傷、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、甚至死亡 胎兒：可致胎盤功能減退、胎窘、IUGR、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡,病理生理,全身小動脈痙攣血管內(nèi)皮損傷臟器低血流量灌注多臟器功能損傷,輔助檢查,1.血液檢查。2.肝腎功能。3.尿液檢查：尿比重、尿蛋白、24小時尿蛋白定量。4.眼底檢查：嚴(yán)重者可發(fā)生視網(wǎng)膜水腫5.損傷

3、性血流動力學(xué)監(jiān)測6.其他：心電圖、超聲心動圖；胎心監(jiān)護、胎盤功能和胎兒成熟度檢查。,臨床表現(xiàn),妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。輕者可無癥狀或輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕度蛋白尿；重者頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹痛等，血壓升高明顯，蛋白尿增多，水腫明顯，甚至昏迷、抽搐。,三大臨床表現(xiàn),高血壓：至少出現(xiàn)兩次以上血壓升高（≥140/90mmHg），間隔時間≥6小時才能確診.蛋白尿：24小時尿蛋白定量或清潔中段尿水腫：

4、一般為凹陷性水腫，自踝部開始，逐漸向上延伸，經(jīng)休息后不能緩解。,了解水腫的分級,水腫：是妊高征最早出現(xiàn)的癥狀之一。按其程度分為四級，以“+”表示：（+）膝以下；（++）延及至大腿；（+++）延及至外陰或腹部；（++++）全身水腫或伴有胸腹水。,妊娠期高血壓基本的分類,1.妊娠期高血壓血壓≥140/90mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白陰性；可有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診 。,,2.子癇前期：

5、妊娠20周后≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24小時或（+）。可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀,,3.子癇：子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。,,4.慢性高血壓病并發(fā)子癇前期：高血壓女性在孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；或孕20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板減少。,,5.妊娠合并慢性高血壓?。喝焉锴盎蛟?0周前發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重。或孕2

6、0周后首次診斷高血壓，并持續(xù)至產(chǎn)后12周后。,輕度子癇前期的診斷,血壓升高和尿蛋白輕度升高時是子癇前期診斷的基本條件,重度子癇前期,符合以下標(biāo)注至少一條可診斷重度子癇前期：血壓≥160／110mmHg；蛋白尿間隔4小時2次測（+++）；凝血功能異常；血小板減少；少尿；轉(zhuǎn)氨酶升高；肺水腫；中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；肝臟破裂；腦血管意外；胎兒生長受限或羊水過少,治療,1.一般處理：休息、飲食、間斷吸氧。密切監(jiān)測母兒狀態(tài)2.鎮(zhèn)靜：如地西泮（安

7、定）、安眠藥物、苯巴比妥等。 3.解痙：硫酸鎂為治療妊高征的首選藥物。,硫酸鎂用法及用量,1）用藥方法：肌肉注射或靜脈滴注，靜脈滴注效果佳。沖擊量：NS100ml+硫酸鎂5g,流速240ml／h(30min內(nèi)) ；治療量：NS500ml+硫酸鎂7.5g,滴速為25-30d ／min(6-8h)內(nèi)滴完。輸液泵控制滴速。,,2）毒性反應(yīng)：硫酸鎂正常每日用量15-20g。預(yù)防子癇發(fā)作24小時內(nèi)不超過25g，控制子癇發(fā)作可加

8、量至25-30g，如過量（血清鎂離子濃度≥3.5mmol／L）可能發(fā)生鎂離子中毒。,,3）注意事項：在使用硫酸鎂治療時應(yīng)注意：膝反射存在；呼吸每分鐘≥16次；尿量每24不少于600ml即每小時不少于25ml.,,4）備鈣劑：一旦發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即停用硫酸鎂，用10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢（5-10min)靜脈推注。5）有條件定期監(jiān)測血鎂濃度。,治療,4.降壓：①硝苯地平（拜新同）：鈣離子通道拮抗劑，10mg口服，每日3次，24小

9、時總量不超過60mg。②酚妥拉明：a腎上腺素能受體阻滯劑，10mg溶入5%GS100ml，10ug／min靜脈滴注。一般4d／min起滴,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。,,③硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，起始劑量5-10ug／min靜脈推注，每5-10分鐘增加滴速維持劑量20-50ug／minNS50ml+50mg硝酸甘油2ml∕h(32ug∕min）滴注，根據(jù)血壓調(diào)滴速，重度子癇血壓控制在140-160∕90-110mmHg之間.,治療,5

10、.擴容：嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血?？蛇x用白蛋白、血漿和全血6.利尿：常用有：呋塞米、甘露醇等。,,7.子癇的治療：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制2小時后盡快終止妊娠。,,8.適時終止妊娠（1）引產(chǎn) 適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。（2）剖宮產(chǎn) 適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟，不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，引產(chǎn)失敗，胎盤功能明顯減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者。,并發(fā)癥之胎盤早剝,1.妊娠期高血壓疾病的孕婦子宮底蛻膜也可

11、發(fā)生螺旋小動脈痙攣或硬化，易發(fā)生胎盤早剝，多為重型，主要癥狀為突發(fā)持續(xù)性腹痛，腰背酸痛。2.嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克癥狀。子宮硬如板狀，壓痛。,,3.預(yù)防：詢問有無腹痛、心悸、陰道出血等癥狀，檢查胎心，注意子宮壁緊張度及胎動情況，以便早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。4.避免腹部外傷，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后應(yīng)臥床休息，避免長時間仰臥位休息，至子宮壓力增大導(dǎo)致胎盤早剝。,護理措施,一，1.一般護理（1） 休息

12、  囑孕婦臥床休息，取左側(cè)臥位。（2） 飲食  指導(dǎo)孕婦進富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣等微量元素的食品，全身水腫者應(yīng)限制食鹽。 （3） 增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，重癥孕婦須住院治療，保持病室安靜、整潔。,,2.心理護理 ：保持心情愉快，解除思慮，增強信心，積極配合治療。3.病情觀察 ①觀察血壓變化，以判斷病情的變化 ②定時送檢尿常規(guī)

13、及24小時尿蛋白定量檢查。 ③定時檢查眼底，直接評估小動脈的痙攣程度。,,④重視自覺癥狀，觀察孕婦有無頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)，表示病情惡化，及時處理。 ⑤注意并發(fā)癥的發(fā)生，重癥孕婦須注意有無胎盤早剝、DIC、腦溢血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。,,4 加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)護：數(shù)胎動、聽胎心、胎兒監(jiān)護，必要時間斷吸氧，給予葡萄糖液加維生素C加靜脈滴注，增強胎兒宮內(nèi)對缺氧的耐受能力。 5.

14、藥物護理（1）解痙：使用硫酸鎂注意毒性反應(yīng)。,,（2）鎮(zhèn)靜劑：囑孕婦絕對臥床休息，以防體位性低血壓而突然跌倒發(fā)生意外。 （3）降壓藥 ：需嚴(yán)密監(jiān)測血壓，需根據(jù)血壓來調(diào)節(jié)藥物滴速。 （4）利尿劑：大量利尿可導(dǎo)致電解質(zhì)丟失和血液更加濃縮，注意有無血液濃縮、血容量不足的臨床表現(xiàn)。,,6.分娩期護理 分娩過程中，應(yīng)注意保持環(huán)境安靜，密切觀察產(chǎn)程，盡量縮短第二產(chǎn)程，監(jiān)測胎兒胎心、胎動情況，第三產(chǎn)程注意檢查胎

15、盤、胎膜是否及時、完整娩出。產(chǎn)后2小時注意宮縮及陰道出血。,,7.產(chǎn)褥期護理 分娩后24~48小時應(yīng)注意防止發(fā)生產(chǎn)后子癇，盡可能安排安靜的休息處，每4小時測量血壓，限制探視和陪護人員。注意觀察子宮收縮和陰道出血量，加強會陰護理，防止感染發(fā)生。,子癇病人的護理,⑴避免刺激 將子癇患者置于單人暗示，避免聲、光刺激。各項護理操作相對集中，動作輕柔。 ⑵專人特護 做好特別護理記錄，詳細(xì)記錄病情、檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。 ⑶防止

16、受傷 床邊加床檔，防止抽搐或昏迷時墜地。不可用暴力強行制止抽搐，以免發(fā)生骨折。備開口器或紗布包裹的壓舌板，抽搐時置于患者上、下臼齒之間，防止舌咬傷。,,⑷保持呼吸道通暢 將患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物及嘔吐物，以防窒息或吸入性肺炎。子癇患者昏迷或未完全清醒時禁食、禁水、禁口服藥。吸氧，備好氣管插管及吸引器。,,⑸密切觀察病情 觀察生命體征，記錄24小時液體出入量，記錄抽搐次數(shù)、昏迷時間。加強胎心監(jiān)護，注意觀察有無宮縮及陰道流血等