盆底綜合征徐亮

1、盆底綜合征的診治,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院　徐亮,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,盆底綜合征是指盆底結(jié)構(gòu)包括直腸、肛提肌以及肛門(mén)內(nèi)外括約肌等神經(jīng)肌肉異常引起的幾組綜合征，含盆底松馳綜合征和盆底痙攣綜合征。如大便失禁、會(huì)陰下降綜合征、出口梗阻性便秘、慢性肛門(mén)疼痛綜合征等。臨床上主要表現(xiàn)為排便困難或失禁以及盆底壓迫感、疼痛等。這些功能障礙有時(shí)以排便困難為主，有時(shí)表現(xiàn)為大便失禁，嚴(yán)重者常異

2、常痛苦。臨床醫(yī)生對(duì)本癥認(rèn)識(shí)不足，且病因、機(jī)理較為復(fù)雜，因此療效不佳。,癥狀體征：　　最常見(jiàn)的癥狀為便秘、大便失禁、盆底壓迫感、疼痛、里急后重、排便不暢及直腸脫垂。其中便秘最含糊，大多數(shù)病人的便次是3次/天～3次/周，如仔細(xì)詢問(wèn)，將會(huì)提示排便困難、費(fèi)力、不暢或無(wú)便意、無(wú)法發(fā)動(dòng)排便等。如排便中有1/4時(shí)間需用力則提示盆底功能障礙。盆底壓迫感、排便不能或困難、有阻滯感也提示盆底功能障礙。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,長(zhǎng)期用

3、力排便出現(xiàn)血便和黏液往往提示直腸脫垂,同時(shí)也有相關(guān)直腸孤立性潰瘍，但要除外腫瘤和炎癥性腸病的可能。病人常有長(zhǎng)期大便用力史。分娩是造成盆底損傷的一個(gè)重要因素，了解分娩情況、會(huì)陰切開(kāi)或陰部撕傷、牽拉術(shù)、產(chǎn)程延長(zhǎng)及分娩超重兒等重要因素有助于診斷。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,病因：　　盆底功能異常是由神經(jīng)，肌肉異常所致。病理情況下出現(xiàn)大便節(jié)制或排便功能障礙,表現(xiàn)為以排便困難為主或以大便失禁為主的癥狀群。病變部位可能位于盆底

4、，也可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有的可能存在局部的解剖異常,例如直腸脫垂；有的病人在不同階段交替出現(xiàn)排便困難和大便失禁。但其共同點(diǎn)是肛門(mén)直腸盆底功能障礙。 常見(jiàn)病因：,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,出口梗阻性便秘(outletobstructedconstipation) 表現(xiàn)為糞便通過(guò)肛管極其困難，排便費(fèi)力。病因和機(jī)制不很清楚，可能是一組多源性功能障礙。(1)肛門(mén)痙攣：由于盆底橫紋肌，主要是恥骨直腸肌和

5、肛門(mén)外括約肌不能松馳，有時(shí)在排便時(shí)恥骨直腸肌的活動(dòng)反而增強(qiáng)，喪失協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，以致會(huì)陰下降不全,引起排便困難、排便不徹底、肛門(mén)疼痛。病人常濫用潤(rùn)滑劑、灌腸劑，并有糞便泄漏及直腸疼痛。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,(2)成人型巨結(jié)腸：肛門(mén)直腸交界處缺乏某些神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。(3)肛門(mén)直腸感覺(jué)障礙：長(zhǎng)期過(guò)度的用力排便可能損傷會(huì)陰神經(jīng)（支配肛門(mén)外括約肌及尿道括約肌和恥骨直腸肌），造成在直腸充盈擴(kuò)張時(shí)便意遲鈍，感覺(jué)閾升高，且多伴肛門(mén)外

6、括約肌和直腸恥骨肌對(duì)直腸充盈擴(kuò)張的反應(yīng)障礙,引起排便困難。有的伴有大便失禁。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,(4)會(huì)陰下降綜合征：由盆底肌群肌力減弱引起，可能因衰老或神經(jīng)受損所致。分娩時(shí)也可損傷支配恥骨直腸肌的骶神經(jīng)(S3和S4)，盆底肌群一旦減弱，任何用力都可引起會(huì)陰明顯下降，致直腸擴(kuò)張，過(guò)多的直腸黏膜突入直腸內(nèi)。病人常有排便不暢、經(jīng)常有便意感，排便常用力，肛門(mén)靜息壓和縮窄壓均較高。盆底反復(fù)的快速下降牽拉支配肛門(mén)外括約

7、肌的會(huì)陰神經(jīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)進(jìn)行性損傷，后期可出現(xiàn)大便失禁。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,2. 直腸膨出：直腸前壁疝入陰道后壁。部分無(wú)癥狀，但多數(shù)表現(xiàn)為排便困難，伴肛門(mén)疼痛、糞便滲漏等,還可有陰道脫垂、尿失禁等其他癥狀。體檢或排便造成影時(shí)可發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔松馳。低位者位于肛提肌上方，多由于于分娩時(shí)創(chuàng)傷,以肛門(mén)括約肌區(qū)松馳為主。高位者多見(jiàn)于會(huì)陰下降時(shí)經(jīng)陰道近端膨出，多呈腸膨出、生殖器脫垂。中位直腸膨出最多見(jiàn)，典型病人排便時(shí)需用

8、手頂住陰道，有手指摳大便史,或排糞造影示一段不排空的直腸突出，其長(zhǎng)度大于3cm等情況。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,3. 直腸脫垂：表現(xiàn)為前壁黏膜脫垂，過(guò)度用力可造成直腸套疊。直腸套疊或脫垂的頂部緊緊套進(jìn)盆底而受創(chuàng)傷,引起直腸孤立性潰瘍。可引起出血、肛內(nèi)疼痛、排便障礙等。很可能是功能性出口受阻在先，由于用力排便，繼發(fā)直腸脫垂。直腸脫垂及會(huì)陰下垂都會(huì)反復(fù)牽拉并損傷陰部神經(jīng)，導(dǎo)致大便失禁。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 ·

9、; 附屬醫(yī)院,4. 慢性肛門(mén)疼痛綜合征：肛提肌綜合征、痙攣性肛門(mén)痛、尾骨痛、會(huì)陰下降綜合征、慢性特發(fā)性肛門(mén)痛。其中，痙攣性肛門(mén)痛病因是肛提肌、尾骨肌痙攣，遺傳性肛門(mén)內(nèi)括約肌肌病也可能和疼痛有關(guān)。此外，乙狀結(jié)腸收縮也可起作用。尾骨痛是功能性的,病因不清。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,(1)肛提肌綜合征：與肛提肌痙攣有關(guān)，多找不到明顯原因。表現(xiàn)為肛門(mén)直腸區(qū)疼痛，程度多不重，為鈍痛或壓迫感，坐位時(shí)加重，站立位或臥位時(shí)消失，故

10、多發(fā)生于白天。疼痛可向臀部放射，行肛門(mén)指診可觸發(fā)疼痛。部分患者與精神緊張有關(guān)。查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可能觸及肛提肌緊張感，甚至呈索帶狀。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,(2)痙攣性肛門(mén)疼痛：為肛提肌綜合征的一種變異 型,為肛提肌痙攣、直腸肛管缺血或直腸痙攣 所致?？赡苓€與心理因素有關(guān)，多數(shù)為女性， 常伴有焦慮過(guò)度或神經(jīng)質(zhì)傾向。表現(xiàn)為發(fā)作性 疼痛，可出現(xiàn)于便后或不愉快的性交后,尤以

11、 夜間發(fā)作多。疼痛為持續(xù)性，不放射，持續(xù)數(shù) 秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作時(shí)行直腸指診可觸及肛 提肌痙攣，或行直腸鏡檢示直-乙狀結(jié)腸交界 處痙攣（難以通過(guò)腸鏡）。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,(3)尾骨痛：表現(xiàn)為下部骶骨、會(huì)陰、肛管、大腿及尾骨區(qū)的疼痛，呈持續(xù)性隱痛、燒灼感或痙攣性痛，可伴有骶尾區(qū)域壓痛，肛提肌痙攣。常因排便、坐位、尾骨創(chuàng)傷誘發(fā)，發(fā)作多在白天。多數(shù)病人精神緊張或壓抑，心理治療有

12、一定效果。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,(4)慢性特發(fā)性肛門(mén)痛：多見(jiàn)女性，主要表現(xiàn)為中段肛管持續(xù)性跳動(dòng)燒灼感，或間斷性，可單側(cè),向腹部、大腿、骶骨及陰道放射，可伴有盆底或脊柱手術(shù)史，多在坐位誘發(fā)，可發(fā)生在任何時(shí)間，取臥位時(shí)有時(shí)可緩解。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,5. 特發(fā)性大便失禁：又稱神經(jīng)源性大便失禁，其病因是支配盆底橫紋肌及肛外括約肌的神經(jīng)進(jìn)行性損害及內(nèi)括約肌功能減退。病人肛門(mén)靜息壓及縮窄壓下降

13、，肛外括約肌肌電異常。大便失禁病人的肛門(mén)直腸角變鈍。如肛內(nèi)靜息壓及縮窄壓無(wú)明顯下降，還可能不出現(xiàn)大便失禁；若肛門(mén)括約肌功能不全，但只要肛門(mén)直腸角正常，通常仍能節(jié)制成形便。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,病理生理：　　 肛門(mén)直腸區(qū)域和盆底的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，既有橫紋肌部分又有平滑肌部分，主要有：1. 直腸、肛提肌、恥骨直腸肌及其支配它們的骶神經(jīng)。2. 肛門(mén)外括約肌及會(huì)陰神經(jīng)。3. 肛門(mén)內(nèi)括約?。ㄆ交。┘芭枭窠?jīng)等。

14、這些肌群在節(jié)制排便和排便中高度協(xié)調(diào)。中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)參加了調(diào)節(jié)。 胃腸激素可能也起一定作用。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,(1)大便節(jié)制的相關(guān)因素：大便之所以能節(jié)制是由于肛管高壓帶、肛門(mén)外括約肌的縮窄壓、肛門(mén)直腸角的“閥門(mén)”作用。此外，直腸壁的順應(yīng)性和肛門(mén)直腸抑制反射在大便節(jié)制中也起調(diào)節(jié)作用。 大便節(jié)制的因素有：,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,①肛管高壓帶

15、：肛管在靜息時(shí)呈高壓，主要由肛門(mén)內(nèi)括約肌的持續(xù)收縮產(chǎn)生。肛門(mén)內(nèi)括約肌收縮，防止腸內(nèi)容物泄漏。肛管高壓帶和直腸內(nèi)壓之間的壓力差，是較長(zhǎng)時(shí)間能節(jié)制大便的重要條件。②肛門(mén)外括約肌的縮窄壓：如不能立即排便，則肛門(mén)外括約肌和盆底的恥骨直腸肌持續(xù)時(shí)間較短，不超過(guò)1min。因而，如直腸內(nèi)壓明顯增加，近端肛管的腸內(nèi)容物可能會(huì)泄漏。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,③肛門(mén)直腸角“閥門(mén)”的作用：靜息左側(cè)臥位時(shí)，這個(gè)角度為102°&

16、#177;18°，坐位時(shí)109°±17°，盆底肌群收縮時(shí)，盆底抬高,角度變小，起“閥門(mén)”作用。④肛門(mén)直腸抑制反射：正常情況下，當(dāng)糞便進(jìn)入直腸時(shí)，會(huì)引起肛門(mén)直腸抑制反射，即肛門(mén)內(nèi)括約肌松馳，肛門(mén)外括約肌收縮。后者防止直腸內(nèi)容物排出，具有節(jié)制大便的作用。如不能立刻排便，肛門(mén)內(nèi)括約肌不再松馳。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,⑤直腸壁順應(yīng)性：直腸內(nèi)容物增加時(shí)，直腸能夠被動(dòng)地適應(yīng)張力，腔內(nèi)

17、的壓力依然很低，能有效地防止腔內(nèi)壓力超過(guò)肛內(nèi)壓,起到大便節(jié)制的作用。但如果繼續(xù)增加直腸內(nèi)容物，則會(huì)增加直腸內(nèi)壓，通常最大耐受容量為200~300ml。⑥結(jié)腸內(nèi)糞便成形的作用:排出成形便要比水樣便難度大,這也是糞便節(jié)制機(jī)制之一。而水樣便可大量進(jìn)入直腸，克服大便的節(jié)制機(jī)制，易引起失禁。在正常情況下，以上控制機(jī)制完善，不至發(fā)生大便失禁現(xiàn)象。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,(2)排便的相關(guān)因素：①結(jié)腸蠕動(dòng)：能推送腸內(nèi)容物至遠(yuǎn)

18、段結(jié)腸，當(dāng)乙狀結(jié)構(gòu)腸內(nèi)容物達(dá)到一定量時(shí)，則出現(xiàn)收縮，糞便進(jìn)入直腸，直腸擴(kuò)張，引發(fā)直腸肛門(mén)抑制反射。由于肛門(mén)內(nèi)括約肌松馳，局部擴(kuò)張，直腸內(nèi)容物得以進(jìn)入肛管的近端，使局部黏膜的感受器感知腸內(nèi)容物是液體、固體或氣體。如條件許可，進(jìn)入排便狀態(tài)。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,②排便時(shí)，肛門(mén)內(nèi)外括約肌及恥骨直腸肌均松馳,盆底下降，形成一個(gè)漏斗,肛門(mén)直腸角變大,增加的腹內(nèi)壓直接作用于糞便，將其排出，整個(gè)左半結(jié)腸收縮排空糞便。排便結(jié)束

19、，肛外括約肌及恥骨直腸肌交替性收縮，為結(jié)束反射，這個(gè)反射能促進(jìn)肛內(nèi)括約肌張力恢復(fù)并封閉肛管。③進(jìn)餐后，直腸容量降低，而直腸壁的張力增加，這種反射有利于直腸排空。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,診斷檢查：1. 臨床表現(xiàn)。2. 體征：查體可見(jiàn)會(huì)陰部瘢痕。肛門(mén)指診提示肛門(mén)松馳及收縮無(wú)力。腹部用力模擬排便時(shí)會(huì)陰向下移動(dòng)超過(guò)2cm以上。排便時(shí)見(jiàn)直腸脫垂于肛門(mén)外或于肛門(mén)內(nèi)觸及脫垂之直腸。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 ·

20、附屬醫(yī)院,3. 輔助檢查：①直腸鏡、結(jié)腸鏡②肛管直腸測(cè)壓：包括肛門(mén)長(zhǎng)度、肛管靜息壓、直腸縮窄壓及排便壓力的測(cè)定。但應(yīng)注意盡管胃腸道壓力測(cè)定對(duì)診斷食管、小腸及Oddi括約肌動(dòng)力障礙性疾病及成人型巨結(jié)腸十分重要，但某些情況下直腸測(cè)壓結(jié)果與盆底綜合征的臨床情況尚有不符合之處，故應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待直腸壓力測(cè)定的結(jié)果。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,③腔內(nèi)超聲：85%的排便致肛門(mén)疼痛患者用力排便過(guò)程中，肛管內(nèi)超聲可檢測(cè)到肛門(mén)括約肌變短

21、變厚(恥骨直腸肌變短變厚更為顯著)，而同樣的變化僅見(jiàn)于三分之一的正常人。肛管內(nèi)超聲檢查對(duì)診斷盆底肌肉協(xié)調(diào)障礙及肛門(mén)痙攣有一定意義。,④排糞造影：測(cè)定患者的肛直角、肛上距、腸恥距及恥骨直腸肌壓跡長(zhǎng)度和深度。如用力排時(shí)發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌不松馳或攣縮，直腸不增大或縮小，可見(jiàn)恥骨直腸壓跡及壓跡加深加寬，直腸壺腹部狹小時(shí)，可診斷盆底綜合征。⑤結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：可以了解結(jié)腸蠕動(dòng)功能，協(xié)助診斷。⑥盆底電生理測(cè)定：對(duì)盆底痙攣綜合征和恥骨直腸肌肥厚有診斷意義

22、。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,治療：　　 由于盆底綜合征的病因、病理生理尚不十分 清楚，因此治療困難。1. 出口梗阻性便秘：對(duì)經(jīng)受過(guò)不幸事件的便秘患 者的心理狀態(tài)應(yīng)進(jìn)調(diào)節(jié)。一些患者需要應(yīng)用緩 瀉劑。給予高纖維素?zé)o效的患者應(yīng)對(duì)足量纖維 素飲食情況下的結(jié)腸通過(guò)時(shí)間重新予以測(cè)定， 以明確患者是否適宜應(yīng)用高纖維素膳食。對(duì)肛 門(mén)痙攣患者可采用肉毒梭菌毒素注射

23、治療。,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,2. 手術(shù)：直腸膨出，直腸脫垂可手術(shù)治療。 括約肌折疊術(shù)、直腸懸吊固定術(shù)及肛門(mén)環(huán)縮術(shù)。3. 大便失禁：如分娩或直腸肛管外傷發(fā)生肛門(mén) 外括約肌損傷至大便失禁，則括約肌成形術(shù) 及會(huì)陰體重建術(shù)常有療效。先天性脊髓發(fā)育 不良所致神經(jīng)源性大便失禁，可采取雙側(cè)髂 腰肌轉(zhuǎn)移盆底肌加強(qiáng)替代術(shù)，術(shù)后結(jié)合盆底 肌及排便反射的康復(fù)訓(xùn)練常取得良好療效。,瀘州

24、醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,4. 盆底松馳綜合征：　盆腔緊固術(shù)、補(bǔ)中益氣湯　肌電圖生物反饋療法　氣囊反饋療法　神經(jīng)調(diào)節(jié)法（S2-4）,瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 · 附屬醫(yī)院,預(yù)后：　　在考慮對(duì)盆底綜合征患者進(jìn)行手術(shù)之前，應(yīng)先進(jìn) 行非手術(shù)療法。如生物反饋療法，它是一種在生理治 療學(xué)家指導(dǎo)下進(jìn)行的訓(xùn)練活動(dòng)，通過(guò)針對(duì)性地對(duì)盆底 進(jìn)行鍛煉，對(duì)便秘及肛門(mén)疼痛有一定療效。對(duì)保守治 療失敗的患者，仍應(yīng)十分慎重