法醫(yī)學(xué)案例討論之醫(yī)療糾紛

1、——13急診第一小組,法醫(yī)學(xué)案例討論之醫(yī)療糾紛,醫(yī)療糾紛概念,醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構(gòu)中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時存在過失，造成實際損害后果，應(yīng)當承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。,醫(yī)療事故,醫(yī)療事故指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律

2、、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)等，因過失造成患者人身傷害的事故,醫(yī)療事故分級標準,《醫(yī)療事故分級標準（試行）》已于2002年7月19日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2002年9月1日起施行。,一級,系指造成患者死亡、重度殘疾。一級甲等 ——死亡一級乙等 ——重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的：1.植物人狀態(tài)；2.極重度智能障礙；3.臨床判

3、定不能恢復(fù)的昏迷；4.臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復(fù)，靠呼吸機維持；5.四肢癱，肌力0級，臨床判定不能恢復(fù)。,二級事故,系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙.二級甲等 器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。例如雙側(cè)有功能腎臟缺失或孤立有功能腎缺失，用透析替代治療.二級乙等 存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生

4、活大部分不能自理。例如重度智能障礙.二級丙等 存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。例如全胃缺失.二級丁等 存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如面部中度毀容或全身瘢痕面積大于70%.,三級事故,三級甲等 存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如面部輕度毀容

5、三級乙等 器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如頭皮、眉毛完全缺損三級丙等 器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如全身瘢痕面積50—59%,三級丁等 器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如發(fā)聲及言語困難三級戊等 器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如發(fā)聲或言語不暢,系指造成患者輕度殘疾、器

6、官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙,四級事故,系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。例如造成患者下列情形之一的：,1.雙側(cè)輕度不完全性面癱，無功能障礙；2.面部輕度色素沉著或脫失；3.一側(cè)眼瞼有明顯缺損或外翻；4.拔除健康恒牙；5.器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內(nèi)窺鏡下取出；6.口周及顏面軟組織輕度損傷；7.非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時牙根或異物進入上頜竇需手術(shù)取出；8.組織、器官輕度損傷，行修補術(shù)后無功能障礙

7、；,9.一拇指末節(jié)1/2缺損；10.一手除拇指、食指外，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無功能；11.一足拇趾末節(jié)缺失；12.軟組織內(nèi)異物滯留；13.體腔遺留異物已包裹，無需手術(shù)取出，無功能障礙；14.局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%；15.剖宮產(chǎn)術(shù)引起胎兒損傷；16.產(chǎn)后胎盤殘留引起大出血，無其他并發(fā)癥.,醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是指由醫(yī)學(xué)會組織相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和法醫(yī)學(xué)專家組成的專家組，

8、運用醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等科學(xué)知識和技術(shù)，對醫(yī)患雙方爭議的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故進行分析和判斷，并提供鑒定意見的活動。,一,由衛(wèi)生行政部門在解決醫(yī)療事故爭議中，對需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，交由負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。,二,醫(yī)患雙方共同委托負責(zé)醫(yī)學(xué)會組織鑒定。,醫(yī)療事故鑒定啟動方式,醫(yī)療損害,醫(yī)療損害是指因醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的故意或過失（即醫(yī)療過錯），而對就醫(yī)患者造成身體上或精神上的損害結(jié)果。,第五十四條 患者在診療活動中

9、受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。,《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章,第五十八條 患者

10、有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。,《中華人民共和

11、國侵權(quán)責(zé)任法》第七章,第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章,第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、

12、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。第六十四條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當依法承擔(dān)法律責(zé)

13、任。,《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章,1、醫(yī)療過失行為判定的基本原則,（1）是否違反現(xiàn)行衛(wèi)生法律、法規(guī)。（2）是否違反醫(yī)療風(fēng)險注意義務(wù)和注意標準。（3）是否盡到“告知義務(wù)”及獲得患者的“知情同意”,2、醫(yī)療損害后果,醫(yī)療損害后果是指在診療、護理過程中，由于醫(yī)師的過錯行為導(dǎo)致患者死亡、殘疾、組織器官損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形。（1）死亡：由于醫(yī)師的過錯行為導(dǎo)致患者死亡，使患者喪失生命權(quán)。（2）殘疾或功能障礙：由于

14、醫(yī)師的過錯行為導(dǎo)致患者的身體權(quán)、健康權(quán)受到侵害。（3）其他損害：除了上面討論的損害后果外還應(yīng)該包括由于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為致使患者原有病情加重或病程延長，而這種病情加重或病程延長在患者得到適當診療的情況下，或醫(yī)務(wù)人員不發(fā)生醫(yī)療過失行為的情況下是不會發(fā)生的。,3、醫(yī)療過失行為與損害后果的因果關(guān)系,（一）死亡患者的死亡完全由醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為造成患者的死亡主要由醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為造成患者的死亡主要是疾病本身危重，醫(yī)療人員雖

15、存在醫(yī)療過失行為，但不是造成患者死亡的主要原因。（二）殘疾或功能障礙殘疾或功能障礙完全由醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為造成殘疾或功能障礙主要由醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為造成殘疾或功能障礙主要是由患者病情決定，而醫(yī)療過失只是加重殘疾或功能障礙程度,4.醫(yī)療過失與損害后果相關(guān)度判定,（1）醫(yī)療行為直接導(dǎo)致不良后果:該種情形意味著醫(yī)療行為對造成患者的人身損害具有100%的原因。（2）主要由醫(yī)療行為導(dǎo)致的不良后果:該種情形意味著醫(yī)療行為對造成患者

16、的人身損害具體75%的原因。（3）醫(yī)療行為與其他原因共同導(dǎo)致:這種情形意味著醫(yī)療行為與其他原因共同導(dǎo)致患者損害的出現(xiàn)，而任何一個因素單獨存在時都不會出現(xiàn)這種不良后果。（4）醫(yī)療行為屬于誘發(fā)因素:這種情形意味著患者自身疾病或其他原因是造成死亡或功能障礙的主要因素，而醫(yī)療過錯只是誘發(fā)因素或促發(fā)因素。（5）不良后果與醫(yī)療過錯沒有關(guān)系:這意味著作為外因的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的過錯行為對于造成受害人損害沒有任何原因力。,醫(yī)療事故罪,《中華人民

17、共和國刑法》第三百三十五條、醫(yī)療事故罪、醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不負責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。,醫(yī)療事故罪,現(xiàn)實中醫(yī)務(wù)人員被認定犯有醫(yī)療事故罪，并因此而判刑的人極少。醫(yī)療事故罪，提請刑事訴訟時，一般由人民檢察院自行偵查，直接向人民法院起訴；或由衛(wèi)生行政部門向人民檢察院移送；或者由醫(yī)療事故受害人及其家屬、社會團體向人民檢察院舉報。醫(yī)療事故罪的意外屬性，決定了對其刑事處罰通常較輕。如果醫(yī)務(wù)人員利用

18、職務(wù)之便故意犯罪，如投毒、殺人、傷害等，則屬于刑事犯罪范疇，不再是醫(yī)療事故。,非法行醫(yī)罪,第三百三十六條 【非法行醫(yī)罪；非法進行節(jié)育手術(shù)罪】未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人擅自為他人進行節(jié)育復(fù)通手術(shù)、假節(jié)育手術(shù)、終止妊娠手術(shù)或者

19、摘取宮內(nèi)節(jié)育器，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。,醫(yī)療糾紛案例,11月13日，81歲女性患者丘某，因反復(fù)“左側(cè)腹痛1月余，加重1周”入住某醫(yī)院。11月28日，行左鎖骨上淋巴活檢提示：彌漫大B細胞性淋巴瘤，高度惡性。后患者病情逐漸加重，出現(xiàn)消化道出血、肺部感染，予對癥、支 持治療。12月

20、30日，患者出現(xiàn)雙下肢浮腫、少尿等腎功能衰竭癥狀。12月31日下午2時30分，值班護士錯將臨床的“鈴蘭欣”當作“新福欣”加入病人的補液中，約20分鐘后被家屬發(fā)現(xiàn)而報告護士撤換藥物。次年1月2日，患者呈淺昏迷狀態(tài)，1月3日呈深昏迷狀態(tài)，1月5日凌晨4時20分，被宣告臨床死亡。死亡診斷為彌漫性大B型惡性淋巴瘤，并粘連性腸梗阻、多臟器衰竭。醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見稱：醫(yī)院違反衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院工作制度》第二十八條第一款第二項規(guī)定，錯將“鈴蘭欣”當作

21、“新福欣”加入病人的補液中，而且在病歷中未做如實記錄。患者出現(xiàn)腎功能損害是惡性淋巴瘤的自然發(fā)展結(jié)果，與使用“丁胺卡那霉素”無關(guān)(“丁卡”每天超過1.5g，療程超過10天者，易引起腎功能損害)?；颊弑诲e用“鈴蘭欣”后并未出現(xiàn)過敏反應(yīng)的癥狀與體征。醫(yī)方過失與患者的死亡無因果關(guān)系。結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方無責(zé)任。,焦點問題： 1、 醫(yī)院對丘某適用藥物方面是否存在醫(yī)療過錯，如果有過錯，是否對丘某產(chǎn)生了損害結(jié)果。&

22、#160;2、 若醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，那么應(yīng)承擔(dān)多大的責(zé)任？ 3、 醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見認為本病例不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院是否還應(yīng)承擔(dān)責(zé)任？,1、在本案中，醫(yī)院在使用“丁胺卡那霉素”方面，違反診療常規(guī)，未盡必要、謹慎的注意義務(wù)。所謂的“注意義務(wù)”就是應(yīng)該這么做卻沒這么做，不該這么做，又這么做了?！扳徧m欣”為對青霉素類抗生素過敏者禁用藥物，在丘某的住院病歷首頁、護理病歷首頁都均記載丘某的過敏藥物包括青霉素，

23、醫(yī)院錯將臨床的“鈴蘭欣”當“新福欣”輸入，違反了《醫(yī)院工作制度》，客觀上可能加重腎功能損害、加速病情的惡化程度。因此，醫(yī)院在診療活動中違反了注意義務(wù)，錯用了藥物，存在過錯，且由于患者丘某已經(jīng)死亡，產(chǎn)生了損害結(jié)果。 2、通過上述分析，我們認為醫(yī)院存在過錯，且對丘某產(chǎn)生了損害后果，那么接著就涉及到了醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)多大責(zé)任的問題。我認為丘某為高齡惡性腫瘤晚期患者，其自身疾病的自然轉(zhuǎn)歸是其死亡的主要因素，醫(yī)院的醫(yī)療過失為丘某死亡的次

24、要因素。因此醫(yī)院在本次醫(yī)療糾紛中承擔(dān)次要責(zé)任，醫(yī)院承擔(dān)因自己的過錯而擴大的醫(yī)療費用。醫(yī)院承擔(dān)因其醫(yī)療過失致丘某的病情加重而產(chǎn)生或擴大的醫(yī)療費損失、陪護費損失和喪葬費損失的30%。且由于醫(yī)院的過錯客觀上導(dǎo)致了患者的提前去世，病人家屬主觀心理接受不了這一事實，故還需賠償病人家屬相應(yīng)程度的精神損害撫慰金。,3、醫(yī)學(xué)上是必然因果關(guān)系說，只有當行為人的行為與損害結(jié)果之間具有內(nèi)在的、本質(zhì)的、必然的聯(lián)系時，才能認定行為與結(jié)果之間具有因果關(guān)系。而在法學(xué)

25、上則采取相關(guān)因果關(guān)系說，“一個可能性的判斷過程”，如果可能性的判斷顯示A很有可能導(dǎo)致B的發(fā)生，而在存在A的情況下確實有B的發(fā)生，那么人們會比較有理由相信A就是導(dǎo)致B發(fā)生的原因。在本案中，錯輸藥品很有可能導(dǎo)致患者的死亡，在醫(yī)院錯將“鈴蘭欣”當“新福欣”輸入病人體內(nèi)之后，確實出現(xiàn)了丘某死亡的損害結(jié)果，我們就有理由相信醫(yī)院的過失導(dǎo)致了患者的加速死亡?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》第63條、64條規(guī)定，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是定案的當然依據(jù)。是否采

26、信醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，需要法官對其三性，即合法性、客觀性和關(guān)聯(lián)性，進行嚴格審查。鑒定結(jié)論為證據(jù)的一種，必須查證屬實，必須經(jīng)過庭審質(zhì)證，才能作為認定事實的根據(jù)?！睂τ阼b定機構(gòu)認為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠認定醫(yī)療機構(gòu)確實存在民事過錯、符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，人民法院應(yīng)當根據(jù)民法通則第106條第2款等法律關(guān)于過錯責(zé)任的規(guī)定，確定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)的民事責(zé)任。因此，在本案中，雖然醫(yī)學(xué)會不認為醫(yī)院存在過錯，但經(jīng)過分析，我們認為醫(yī)院在此次診療活動

27、中存在過錯，雖然丘某疾病的自然轉(zhuǎn)歸是其死亡的直接原因，但醫(yī)院違反注意義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。,涉及醫(yī)療糾紛的內(nèi)容,1.醫(yī)院未經(jīng)過患者同意，切除患者脾臟是否存在過錯。2.患者在醫(yī)院就診過程中造成新的創(chuàng)傷（肋骨骨折），醫(yī)院是否存在過錯。,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條 對急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條　醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)

28、當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人員的批準后實施。,(1)醫(yī)療機構(gòu)的診療行為有無過錯;(2)醫(yī)療機構(gòu)是否盡到告知義務(wù);(3)醫(yī)療機構(gòu)是否違反診療規(guī)范實施不必要的檢查;(4)醫(yī)療過錯行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系;(5)醫(yī)療過錯行為在損害結(jié)果中的