急性上、下呼吸道感染的治療

1、急性上、下呼吸道感染治療,呼吸系統(tǒng),鼻 咽 喉 氣管 支氣管呼吸器官：肺,,呼吸道,第一節(jié)急性上呼吸道感染,Q1：上呼吸道指的是哪？,,以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分，以上的則稱為上呼吸道。,上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、,一、急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染 acute uppe

2、r respiratory tract infections 1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。2、病原體中以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等呼吸道常見(jiàn)病毒。,急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infections3、細(xì)菌感染可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于病毒感染。細(xì)菌以化膿性鏈

3、球菌為最常見(jiàn)，其次是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球 菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原體和肺炎衣原體較少見(jiàn)。4、急性上呼吸道感染通常分為普通感冒、流行性感冒（歸入傳染?。?、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會(huì)厭炎和急性 中耳炎等疾病，其中急性鼻竇炎、急性中耳炎通常歸入耳鼻喉科專科處理。,一、急性上呼吸道感染,普通感冒：似乎很“普通”,“普通感冒在美國(guó)是每年超過(guò)2500萬(wàn)

4、次就診最常見(jiàn)的原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次，也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒是人類最常遇到的感染性綜合征”2,1.Treating the common cold. An expert panel consensus recommendation for primary care physicians. 2004;5(4).2. Wat D. Eur J Intern Med 2004;15:79-88 3

5、. 2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)》,感冒的病理生理,①病毒進(jìn)入人體,②病毒進(jìn)入呼吸道細(xì)胞中，與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合,③病毒在呼吸道的上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制,引起細(xì)胞病變及炎癥反應(yīng),,④釋放各種炎癥物質(zhì),,⑤各種感冒癥狀,(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子),診斷依據(jù),危險(xiǎn)因素 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查,危險(xiǎn)因素,各種可導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受涼、氣溫變化、淋雨、疲勞

6、、與高危人群接觸或營(yíng)養(yǎng)不良等均可誘發(fā)本病。,癥 狀,根據(jù)病毒或細(xì)菌侵犯的部位不同，癥狀有所不同。普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主，可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。急性咽炎的主要癥狀為咽部干燥、灼熱感，咽痛等；急性喉炎的癥狀主要為聲音嘶啞、咳嗽咳痰，喉部不適等；急性扁桃體炎的癥狀主要為咽痛、發(fā)熱、吞咽困難等；急性會(huì)厭炎的癥狀主要為咽喉痛、吞咽困難，咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱等。急性上呼吸道感染時(shí)可伴有不同程度的全身癥狀，如肌肉疼痛、頭痛

7、、發(fā)冷、出汗 和疲乏等。,體 征,普通感冒時(shí)鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血。急性咽炎時(shí)可見(jiàn)咽部明顯充血、水腫。急性扁桃體炎時(shí)可見(jiàn)扁桃體腫大、充血、表面有或無(wú)膿性分泌物。急性喉炎時(shí)可見(jiàn)喉部充血、水腫、有粘液性分泌物或黏膜潰瘍。急性會(huì)厭炎時(shí)見(jiàn)會(huì)厭充血、水腫，也可有膿腫形成?？梢猿霈F(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大和觸痛。,實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒感染時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高，嚴(yán)重病毒感染時(shí)淋巴細(xì)胞比例可以降低。細(xì)菌感染時(shí)血白

8、細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查可根據(jù)患者病情程度和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件合理安排病原學(xué)檢查，可采用RT-PCR檢測(cè)病毒核酸明確病毒類型，免疫熒光檢測(cè)病毒抗原，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)病毒抗體水平，以及從呼吸道標(biāo)本中分離病毒和細(xì)菌。膿性分泌物可作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，有助于細(xì)菌感染的診斷和治療。,診斷,臨床診斷 鑒別診斷 并發(fā)癥,臨床診斷,具備上述危險(xiǎn)因素及典型癥狀、體征可臨床診斷急性上呼吸道感染。,鑒別診斷,急性

9、上呼吸道感染應(yīng)與變應(yīng)性鼻炎相鑒別。百日咳、猩紅熱、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道卡他癥狀等，應(yīng)與本病鑒別。在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)對(duì)有急性上呼吸道感染癥狀的患者應(yīng)密切觀察，進(jìn)行必要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。,普通感冒與急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎的鑒別診斷,2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)》,感冒與季節(jié)性流感的鑒別診斷,,流感起病急，具有較強(qiáng)的傳染性，以全身中毒病狀為主，呼吸道癥狀較輕,2011年《普通感冒規(guī)范診

10、治的專家共識(shí)》,并發(fā)癥,通過(guò)問(wèn)診和查體，必要時(shí)進(jìn)行胸部影像學(xué)等檢查，以評(píng)估是否并發(fā)肺炎等。最主要的并發(fā)癥為肺炎，少數(shù)患者可并發(fā)風(fēng)濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等。,治療,對(duì)癥治療 抗菌治療 抗病毒治療,治療原則,本病的治療原則應(yīng)以對(duì)癥治療為主。首選口服藥物，一般不需要靜脈補(bǔ)液。對(duì)于急性上呼吸道病毒感染不應(yīng)用抗菌藥物，可選用口服制劑的中成藥。,對(duì)癥治療,休息 發(fā)熱、病情較重或年老體弱的患者應(yīng)臥床休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣

11、流通，防止受寒。解熱鎮(zhèn)痛 有頭痛、發(fā)熱、周身肌肉酸痛癥狀者，可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥如對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬等。鎮(zhèn)咳 對(duì)于咳嗽癥狀較為明顯者，可給予右美沙芬、噴托維林和可待因等鎮(zhèn)咳藥。,對(duì)癥治療,緩解鼻塞 有鼻塞，鼻黏膜充血，水腫，咽痛等癥狀者，可應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿等選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物，也可用1%麻黃堿滴鼻?？惯^(guò)敏 有噴嚏頻繁，流涕量多等癥狀的患者，可酌情選用馬來(lái)酸氯苯那敏或苯海拉明等抗過(guò)敏藥物。為了

12、減輕這類藥物引起的頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，宜在臨睡前服用。,常用抗感冒藥物,抗菌治療,急性細(xì)菌性上呼吸道感染如細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎，可以使用抗菌藥物。在臨床上有多種抗菌藥物可以治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，建議使用以下治療方案：可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸；,抗菌治療,青霉素過(guò)敏患者可選用口服大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素或喹諾酮類藥物；可選用口服第一代或第二代頭孢菌素，但不能用于有青

13、霉素過(guò)敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組化膿性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類、氨基糖苷類耐藥者多見(jiàn)，這幾類抗菌藥物均不宜選用?？蛇x用頭孢曲松或頭孢噻肟靜脈注射。治療療程一般為3－7d，病情嚴(yán)重時(shí)可延長(zhǎng)至14d。急性鼻竇炎、急性中耳炎的細(xì)菌學(xué)同急性咽炎、急性扁桃體炎，治療方案相同。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診

14、斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細(xì)菌性感染。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌。【治療原則】針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷。由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天?！静≡委煛?青霉

15、素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預(yù)計(jì)難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥者多見(jiàn)，這兩類藥物均不宜選用。,急性細(xì)菌性中耳炎病毒性上呼吸道

16、感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見(jiàn)，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等?！局委熢瓌t】抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程7～10天，以減少?gòu)?fù)發(fā)。中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌

17、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！静≡委煛?初治宜口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見(jiàn)時(shí)，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過(guò)敏患者除有青霉素過(guò)敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見(jiàn)。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，兩者約占

18、病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌?！局委熢瓌t】 初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)再加以調(diào)整。局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。療程10～14天，以減少?gòu)?fù)發(fā)?！静≡委煛?抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,抗病毒治療

19、,急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚無(wú)特效的抗病毒藥物。利巴韋林雖然在體外有廣譜的抗病毒活性，但臨床療效不確定，吸入該藥后僅對(duì)嬰幼兒呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治療效果。因此，不推薦利巴韋林用于治療急性上呼吸道病毒感染。,第二節(jié)急性下呼吸道感染 （lower respiratory tract infection, LRTI),Q2：下呼吸道指的是哪？,,以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分，以下的則稱為下呼吸道。,上呼

20、吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、,成人下呼吸道感染（lower respiratory tract infection, LRTI)：,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP)慢性阻塞性肺病的急性加重（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)支氣管擴(kuò)張急性加重,第一部分,成人下呼吸道感染

21、相關(guān)問(wèn)題,成人下呼吸道感染診斷與鑒別診斷,當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、發(fā)熱、咳痰、氣短、胸痛時(shí)，應(yīng)區(qū)分： 是LRTI感染還是非感染因素（心衰、肺栓塞、季節(jié)性過(guò)敏）引起； 如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支氣管炎？ 感染病原體是細(xì)菌還是病毒,LRTI鑒別診斷,何時(shí)考慮吸入性肺炎？ 吞咽困難、久臥床的老年人、腦血管病后遺癥、嗜酒、意識(shí)障礙2. 何時(shí)考慮心力衰竭？ 年齡>65歲，伴端坐呼吸、心尖

22、搏動(dòng)異常或有心急梗死病史3. 何時(shí)考慮肺栓塞 DVT(深靜脈血栓)、近期手術(shù)、臥床4周、惡性腫瘤,LRTI鑒別診斷,4. 何時(shí)考慮有慢性呼吸道疾?。?喘息；呼氣相延長(zhǎng)；吸煙史；過(guò)敏癥。 進(jìn)行肺功能檢查評(píng)定有無(wú)慢性肺病5. 如何區(qū)別肺炎和其他下呼吸道感染？ 有急性咳嗽和以下任何一種癥狀和體征的病人應(yīng)考慮肺炎：新出現(xiàn)的胸部局部體征；呼吸困難；呼吸急促；持續(xù)4天以上發(fā)

23、熱。 如懷疑肺炎，建議拍胸片確定診斷，此外CRP(C反應(yīng)蛋白）>150mg/ml也提示肺炎可能,6. 門診LRTI是否進(jìn)行病原學(xué)檢查,不推薦，對(duì)治療和預(yù)后沒(méi)有影響；經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療取決于疾病嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)豅RTI病原學(xué)情況；臨床流行情況及耐藥情況；,二、LRTI治療,大多數(shù)LRTI是自限性的，病程1－3周，一些患者需要長(zhǎng)期抗生素治療；1.急性癥狀性咳嗽是否給予治療 咳嗽是保護(hù)反應(yīng)，有助

24、于氣道炎性分泌物的去除，因此當(dāng)痰較多時(shí)，鎮(zhèn)咳并不恰當(dāng)，但嚴(yán)重咳嗽可影響工作、休息； 祛痰劑、抗組胺藥和支氣管擴(kuò)張劑在初診LRTI不推薦使用；,2、LRTI抗生素治療的指征,懷疑或確診肺炎感染引起的AECOPD(慢性阻塞性肺病的急性加重)：呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰增多年齡>75歲心衰1型糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病,3、感染后咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療,抗生素治療沒(méi)有價(jià)值；試吸入異丙托溴銨；如果吸入

25、異丙托溴銨后咳嗽仍持續(xù)并影響患者的生活質(zhì)量，考慮吸入腎上腺皮質(zhì)激素；對(duì)于嚴(yán)重感染后咳嗽發(fā)作，在除外其他誘因后可考慮短期口服腎上腺皮質(zhì)激素；中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可待因和右美沙芬，只有在其他方法無(wú)效時(shí)才使用；,推薦抗生素總結(jié),推薦抗生素總結(jié),,LRIT抗生素治療策略,一線抗生素－阿莫西林和四環(huán)素；過(guò)敏者可選用新大環(huán)內(nèi)酯類；兼顧本國(guó)、本地的耐藥情況；當(dāng)對(duì)一線藥物均高度耐藥且有臨床意義時(shí)，可選用左氧氟沙星或莫西沙星；,LRTI抗流感病毒治

26、療,對(duì)懷疑流感病毒的患者一般不推薦應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療；對(duì)有典型流感癥狀、發(fā)病<2天的高?；颊撸幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，考慮抗病毒治療；,下述LRTI門診患者需隨訪,抗生素使用3天內(nèi)無(wú)臨床療效者；癥狀持續(xù)3周以上仍未消失者；至少有以下2種癥狀的危重病人，在首診2天后應(yīng)隨診： 年齡>65歲；高熱；呼吸困難；相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)出現(xiàn)下述癥狀，應(yīng)再次復(fù)診： 發(fā)熱>4天；呼吸困難加重；意識(shí)淡漠；不思飲食；,第

27、二部分,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP),一、CAP診斷,CAP：是指在社會(huì)環(huán)境中發(fā)生的肺炎兩種臨床類型： 典型肺炎：化膿性病原菌所致； 非典型肺炎：肺炎支原體、肺炎衣原體 軍團(tuán)菌等所致；,二、CAP危險(xiǎn)分層,CAP病人,Age >50?,,,YES,,,NO,病史腫瘤，充血性心力衰竭，心血管病，

28、 腎臟或肝臟疾病,,NO,體格檢查意識(shí)改變P（心率）> 125/min, R（呼吸頻率）> 30/min,BPs 40°C,NO,,,Class I (低危，不需要住院),,,YES,,Class II-V,,YES,,,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,CAP危險(xiǎn)分層評(píng)分,年齡年 (女性減10分)腫瘤30肝病20CHF（充血性心

29、力衰竭）, CVD(心血管疾病), 腎功能不全10R?30/min, BPs<90 mmHg20T<35°C or ? 40°C15P ? 125/min10血尿素氮 ? 30 mg/dL; 鈉 <130 mmol/L20血糖 ? 250 mg/dL; 紅細(xì)胞壓積 < 30%10pO2 < 60 mmHg10,,,Fine MJ, et al. N Engl

30、 J Med. 1997;336:243-250.,病例特點(diǎn),評(píng)分,危險(xiǎn)分層與預(yù)后的關(guān)系,I (> 50) 772(33.8)0.1 門診II (? 70)477(20.9)0.6 門診III (71-90)326(14.3)0.9 住院IV (91-130)486(21.3)9.3 住院V (&g

31、t; 130)226(9.9)27.0 住院,危險(xiǎn)分層(分?jǐn)?shù)),病例數(shù) (%),病死率(%),救治地點(diǎn),,,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,,BTS嚴(yán)重程度評(píng)估,CURB–65 評(píng)分下列5項(xiàng)參數(shù)，每項(xiàng)1分 (0 – 5)ConfusionUrea（尿素） > 7 mmol/lRespiratory rate（呼吸頻率） ? 30

32、/minBlood pressure (SBP <90 or DBP ? 60mmHg)Age ? 65yrs(Albumin（白蛋白） < 30 g/dl had anOR 4.7 [2.5-8.7]<0.001),Lim et al Thorax 2003;58:377-382,CURB65 評(píng)分CONFUSION (MSQ 7mMol/lRESPIRATORY RATE ?30/minSBP

33、 <90 OR DBP ? 60mmHgAGE ? 65 years,,,,3 分or以上,2,0 or 1,,1.5%,,9.2%,,22%,門診治療，除非有其他社會(huì)問(wèn)題,住院治療,住院，經(jīng)常收入ICU,病死率,CAP嚴(yán)重度分級(jí),CURB和PSI指數(shù)同等有效；CURB≥2或PSI IV級(jí)和V級(jí)肺炎患者，建議住院治療；同時(shí)存在至少下列兩項(xiàng)條件應(yīng)收入ICU： SBP(收縮壓)4h）,三、CAP實(shí)驗(yàn)室檢查：,所有

34、住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)；有胸腔積液者應(yīng)立即細(xì)菌學(xué)檢查；有膿性痰者應(yīng)及時(shí)涂片，革蘭染色；如膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義；抗生素治療無(wú)反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能允許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標(biāo)本對(duì)重癥肺炎和可疑LP（嗜肺軍團(tuán)菌）患者，組織、尿LP-1抗體，但血清抗體對(duì)非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學(xué)調(diào)查尿抗原對(duì)監(jiān)測(cè)肺炎鏈球菌可能有臨床價(jià)值；,四、CAP抗生素治療,易及早實(shí)施

35、： 一般住院患者在2h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)；1 經(jīng)驗(yàn)治療遵循原則: （1） 根據(jù)肺炎嚴(yán)重程度（死亡危險(xiǎn)性）、伴隨危險(xiǎn) 因素預(yù)測(cè)病原體； （2） 當(dāng)?shù)夭≡w耐藥情況； （3） 患者對(duì)抗生素的耐受性及藥物的安全性,綠膿桿菌感染危險(xiǎn)因素,近期住院史；頻繁（4次/Y）或近期（3M內(nèi)）接受抗生素治療；病情嚴(yán)重，F(xiàn)EV1.0 (第一秒末用力呼氣量)&

36、lt;30％；綠膿桿菌在患者既往加重期被分離或有定植； 至少具備上述兩條者感染可能由綠膿桿菌引起,2、CAP病原體明確后推薦抗生素治療,3、CAP抗生素治療,療程： 一般肺炎：7－10天； LP （嗜肺軍團(tuán)菌） ：至少14天治療方法： 輕癥CAP口服，中、重癥CAP靜脈注入；序貫治療： 體溫連續(xù)2天正常，白細(xì)胞下降，咳嗽減輕，如胃腸功能無(wú)障礙可開(kāi)始序貫治療,4、序貫

37、治療抗生素的選擇,5、CAP療效評(píng)價(jià),入院后24－48h是治療關(guān)鍵，此階段易病情惡化；監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)：如體溫、呼吸頻率，氧化指數(shù)、心率、血壓和神志；CXR不適合作為早期療效好的評(píng)價(jià)（因浸潤(rùn)影吸入需要更長(zhǎng)時(shí)間），但浸潤(rùn)影擴(kuò)大提示預(yù)后不良；,6、CAP出院參考標(biāo)準(zhǔn),已退熱，T89%;BP>90mmHg;心率<100次/分；能進(jìn)食、精神神志正常；,7、處理初始療效不佳CAP的策略,對(duì)無(wú)治療反應(yīng)（無(wú)反應(yīng)肺炎）或吸入不好的

38、（慢反應(yīng)肺炎）需確定： 患者診斷CAP是否無(wú)誤； 抗感染措施是否恰當(dāng)（如抗生素種類、給藥途徑、劑量）； 已明確的特殊病原菌治療是否恰當(dāng)；對(duì)診斷不明者應(yīng)考慮纖支鏡或胸部CT檢查，具體過(guò)程應(yīng)個(gè)體化處理；重要的鑒別診斷包括：肺膿腫、肺栓塞、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、腫瘤、液量輸入過(guò)多等完善檢查后應(yīng)給予第二療程不同與初始治療的抗生素治療,第三部分,慢性阻塞性肺部疾病急性加重支氣管擴(kuò)張急性加重,慢

39、性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,Anthonisen 等根據(jù)癥狀（呼吸困難、痰量增加、膿痰）將AECOPD分為三型： I型：具備以上三個(gè)癥狀； II型：具備以上二個(gè)癥狀； III型：局部以上一個(gè)癥狀；抗生素治療的適應(yīng)證： Anthonisen I型； 出現(xiàn)膿痰A(chǔ)nthonisen II型； 有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣治療的嚴(yán)重AECOPD

40、,對(duì)無(wú)膿性痰的II型和III型AECOPD患者不推薦抗生素治療,AECOPD可能合并銅綠假單胞菌感染,至少具備以下兩點(diǎn)：近期住院史；抗生素頻繁使用（4次/Y）或近期（3個(gè)月內(nèi)）應(yīng)用史；重度COPD（FEV1.0<30％）既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植,各組AECOPD潛在病原體,各組AECOPD抗生素的選擇,AECOPD治療無(wú)效者的處理,分析原因：排除非感染因素；有難治細(xì)菌，如銅綠假單胞菌

41、、金葡菌（MRSA）、不動(dòng)桿菌、曲霉菌、初治經(jīng)驗(yàn)治療藥物未能覆蓋耐藥菌：近期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素；每年急性加重>4次，F(xiàn)EV1.0％<30％發(fā)生院內(nèi)感染，在有創(chuàng)通氣治療患者更常見(jiàn)；對(duì)后四類原因可常規(guī)進(jìn)行痰培養(yǎng)和氣管吸取物（氣管插管患者）培養(yǎng)，按結(jié)果選擇有針對(duì)性抗生素治療,支氣管擴(kuò)張急性加重,臨床表現(xiàn)：痰量增多，變稠，呈膿性或同時(shí)伴氣短、咳嗽和發(fā)熱；在穩(wěn)定期60-80%有致病菌定植，常見(jiàn)流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，

42、另外肺炎鏈球菌、金葡菌、奴卡菌、曲霉菌和分支桿菌；定期監(jiān)測(cè)支氣管定植菌對(duì)治療有益（細(xì)菌菌群和耐藥性多變）；常規(guī)規(guī)律性使用抗生素易產(chǎn)生耐藥菌；,支氣管擴(kuò)張急性加重,急性加重期使用抗生素治療有效，療程7-10天（在綠膿假單胞菌抗感染10-14天）；治療前對(duì)大多數(shù)患者（特別是需住院患者）推薦進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)；經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)根據(jù)有無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)（參照AECOPD銅綠假單胞菌感染判定標(biāo)準(zhǔn)）并根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；