婦科病歷書寫及體格檢查

1、婦科病歷書寫及體格檢查,,體 格 檢 查,病史內(nèi)容,一般項(xiàng)目(general data) 主訴 (chief complaints) 現(xiàn)病史 (history of present illness) 既往史 ( past history) 月經(jīng)史(menstrual history) 婚育史 (marital and childbearing history)個人史 (personal history)

2、家族史 (family history),一般項(xiàng)目(general data) 包括姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、職業(yè)、民族、住址、入院日期、 病史記錄日期、病史陳述者、可靠程度主訴 (chief complaints)促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間簡明扼要，不超過20字通過主訴要能初步估計(jì)疾病范圍多個主要癥狀，按照時間順序?qū)?，如“停?jīng)42 日后，陰道流血2 日，腹痛6 小時”,病史內(nèi)容,3.現(xiàn)病史 (his

3、tory of present illness) 本次疾病發(fā)生、演變、診療全過程應(yīng)以主訴為核心，按時間順序書寫包括起病時間、誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、有鑒別診斷的陰性癥狀、診療經(jīng)過、發(fā)展及演變，一般情況與本病無關(guān)仍需治療的疾病，在現(xiàn)病史后另起一段記錄,病史內(nèi)容,4.既往史 ( past history)包括以往健康狀況、疾病史、傳染病史、接種史、手術(shù)外傷史、輸血史及藥敏史等,病史內(nèi)容,5.月經(jīng)史(menstrual his

4、tory)初潮年齡月經(jīng)周期經(jīng)期持續(xù)時間經(jīng)量經(jīng)期伴隨癥狀－－痛經(jīng)、經(jīng)前或經(jīng)后不適末次月經(jīng)日期(last menstrual period， LMP)前次月經(jīng)(previous menstrual period, PMP）絕經(jīng)年齡陰道分泌物情況月經(jīng)的表示方法：如14歲初潮，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)5日，末次月經(jīng)2015年8月5日可表示為 14 𝟓 𝟐𝟖?

5、20785;𝟎 天 2015-08-05,病史內(nèi)容,6.婚育史 (marital and childbearing history)婚姻史婚次、結(jié)婚年齡男方健康狀況及雙方同居情況生育史妊娠和生育次數(shù)及年齡，包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)3次－1－3或用孕4產(chǎn)3(G4P3) 表，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女3人，可寫成3－0示分娩方式、有無難產(chǎn)及產(chǎn)后出血及產(chǎn)縟感染流產(chǎn)情況末次流產(chǎn)或

6、分娩日期避孕方式及效果,病史內(nèi)容,7.個人史 (personal history) 生活和居住情況、出生地和曾居住地、文化程度、煙酒嗜好等8.家族史 (family history)父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病;如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡 家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、高血壓等,體格檢查,體格檢查,一、全身檢查一般情況：生命體征頭、頸、乳房、心、肺

7、、脊柱及四肢等二、腹部檢查視診——腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診——壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾腎情況，包塊（位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、光滑度、壓痛）等叩診——移動性濁音等聽診——腸鳴音等若妊娠——宮高、腹圍、胎位、胎心、宮縮等,體格檢查,三、盆腔檢查 又名婦科檢查 外陰 陰道 宮頸 宮體

8、 雙側(cè)附件,體格檢查,（一）基本要求尊重患者隱私，態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，動作輕柔男醫(yī)師需有其他醫(yī)護(hù)人員在場盡量避免在經(jīng)期作盆腔檢查，若必須則需要消毒外陰檢查前應(yīng)排空膀胱，必要時導(dǎo)尿臀部下面的墊單一人一換，以防交叉感染 檢查時取膀胱截石位 無性生活史者禁作雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)行直腸－腹部診疑有盆腔內(nèi)病變盆腔檢查不滿意者可行B超檢查，必要時麻醉下檢查,體格檢查,（二）方法及步驟外陰部檢查陰道窺器的使用雙合診三合

9、診直腸－腹部診,體格檢查,1.外陰部檢查 外陰發(fā)育、陰毛分布、皮膚粘膜 尿道口有無贅生物、有無尿失禁 陰道口處女膜有無閉鎖、有無瘢痕、有無陰道前后壁脫垂、有無子宮脫垂等·,體格檢查,2.陰道窺器檢查 1)放置和取出無性生活者禁用！放置前應(yīng)先將前后葉前端合攏表面涂以潤滑劑，若行分泌物檢查或?qū)m頸刮片檢查則不用潤滑劑 一手示指和拇指分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道口另一手手持預(yù)先備好的陰道窺器，沿陰道側(cè)后壁緩慢

10、插入陰道內(nèi)，直至完全暴露宮頸為止。取出窺器前，先將前后葉合攏再沿陰道側(cè)后壁緩慢取出,,體格檢查,,窺器放置后正面觀,窺器放置后側(cè)面觀,體格檢查,2) 視診檢查陰道觀察陰道四壁及穹窿部粘膜顏色、皺襞多少有無陰道橫隔、雙陰道等畸形有無潰瘍、贅生物、囊腫等取陰道分泌物標(biāo)本查有無滴蟲、假絲酵母菌、淋菌等檢查宮頸觀察大小、有無出血、糜爛、潰瘍、贅生物、腫物等可行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及宮頸分泌物檢查,體格檢查,3.雙合診（bimanua

11、l examination）檢查者用一手的兩指放入陰道，另一手在腹 部配合檢查目的是檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織及骨盆腔內(nèi)壁有無異常是盆腔檢查最重要的項(xiàng)目,體格檢查,4.三合診(rectovaginal examination)經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查成為三合診是對雙合診的重要彌補(bǔ) 在生殖器官腫瘤、結(jié)核，內(nèi)異癥、炎癥的檢查時尤為重要,體格檢查,4.直腸-腹部診(rectoabdominal examin

12、ation)檢查者一手食指伸入直腸，另一只手在腹部配合檢查稱為直腸腹部診適用于無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能或不宜行雙合診的患者,體格檢查,雙合診或三合診檢查的內(nèi)容陰道：了解其通暢度、彈性、及深度，有無畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊及陰道穹窿情況，有無觸痛宮頸：了解宮頸硬度、大小、形狀及外口情況，有無接觸性出血、有無宮頸舉痛及搖擺痛子宮：捫清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動度、表面情況以及有無壓痛附件：查清子宮附件處有無增厚、