輔助科室影像科食道疾病影像學

1、食道疾病影像學,天鐵醫(yī)院放射中心 王獻忠,內(nèi)容,要求掌握的內(nèi)容：反流性食道炎 食道靜脈曲張 食道癌 食道平滑肌瘤 要求了解的內(nèi)容：食道裂孔疝 食道憩室 腐蝕性食道炎 食道痙攣 賁門失遲緩,返流性食管炎eflux Esophagitis,病因病理反流性食管炎是指食管下端括約肌功能失調(diào)，胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜炎癥。 病理改變：急性期為粘膜充血、水腫，易出血，形成糜爛和表淺潰瘍；慢性期發(fā)生

2、纖維增生。,,臨床表現(xiàn)主要癥狀： 胸骨后或心窩部疼痛，輕者僅為灼熱感，重者為劇烈刺痛。疼痛常在食物通過時誘發(fā)或加重，有時頭低位如躺下或向前彎腰也能使疼痛加重。疼痛可放射至背部。 早期由于炎癥所致的局部痙攣，可出現(xiàn)間歇性咽下困難和嘔吐。后期由于纖維疤痕所致的狹窄，可出現(xiàn)持續(xù)性吞咽困難和嘔吐。,影像學表現(xiàn),食管下段局限性痙攣收縮，鋇劑通過減緩受阻。 粘膜皺襞增粗紊亂，可以出現(xiàn)潰瘍及假性憩室。 管壁有局限性或彌漫性增厚或纖維化形成的食管

3、狹窄。進而導(dǎo)致： 食管壁擴張受限，蠕動減弱。 食管縮短，合并裂孔疝。,,,反流性食管炎,,,,反流性食道炎（龕影）,,,反流性食道炎（龕影）,,,反流性食道炎（粘膜皺襞改變）,假性憩室,,,,反流性食道炎（合并短食管型食道裂孔疝）,,,霉菌性食道炎：常見于放療后。此例為食道癌術(shù)后放療導(dǎo)致,腐蝕性食道炎,臨床病史吞服化學腐蝕劑可造成嚴重的食管損傷和炎癥，稱腐蝕性食管炎。損傷重的可以產(chǎn)生食管破裂，并發(fā)縱隔障炎，輕的則引起不同程度的食管疤

4、痕狹窄。 一般腐蝕劑分為酸、堿兩類。堿性腐蝕劑有強烈的吸水性質(zhì)、脂肪皂化和蛋白溶解作用，使粘膜產(chǎn)生高度腫脹、潰瘍和組織壞死，可引起食管穿孔。若系酸性則粘膜呈黑色壞死，水腫較輕，但酸性者對胃和十二指腸的腐蝕作用較大。腐蝕劑都可使食管粘膜毀壞，并進一步腐蝕食管深層組織，最后形成疤痕。本病臨床有吞服化學腐蝕制劑(強酸、強堿等)病史，易于診斷及與其他疾患鑒別診斷。,,影像表現(xiàn)急性期(1—3天) ：因粘膜水腫、出血，管壁蠕動減弱或消失，可產(chǎn)

5、生陣發(fā)性痙攣。因粘膜脫落，造影劑在粘膜面附著不好，并可見不規(guī)則淺鋇斑。 中期(3—10天) ：食管呈收縮、狹窄狀態(tài)，不能擴張?？梢姸喟l(fā)淺或深之潰瘍，粘膜皺蔑紊亂。 晚期 ： 主要表現(xiàn)為管腔狹窄，其范圍一般較長，也可以生理性狹窄部位為主。其造影劑難以通過。食管縮短，狹窄以上可見擴張。狹窄部分可見潰瘍完影或有假性思室形成。 X線隨訪很重要，可了解損傷程度、癌痕狹窄范圍以及程度。,,,腐蝕性食道炎,,腐蝕性食道炎：食道不規(guī)則狹窄，多發(fā)龕影。

6、,,鑒別診斷：與食管下段浸潤癌鑒別食管下段浸潤癌狹窄段與正常食管分界清楚。 食管下段癌的狹窄段比反流性食管炎更加僵硬，不易擴張。 反流性食管炎的狹窄段與正常食管界線逐漸變細，而非突然狹窄。 反流性食管炎多合并裂孔疝，而食管癌則無。,食管裂孔疝,病因病理 食管裂孔疝是指部分胃經(jīng)膈食管裂孔進入胸腔的疾患。 按其形態(tài)可分：先天短食管型、滑動型裂孔疝、食管旁型裂孔疝和混合型裂孔疝。,,臨床表現(xiàn) 主要由于胃內(nèi)容物反流刺激或腐蝕食管引起，表

7、現(xiàn)為胸骨后上腹部不同程度的不適感、灼熱感及疼痛。 常出現(xiàn)在飽食之后。如在進食后立即平臥則癥狀加重，而站立時癥狀可以減輕。,,影像學表現(xiàn) 食管裂孔疝的直接X線征象： 膈上胸腔胃   膈上食管胃環(huán) 疝囊內(nèi)胃粘膜影 在俯臥右前斜位可見膈食管裂孔明顯松弛， 呈閉鎖不全狀態(tài)，胃內(nèi)容物易反流,,影像學表現(xiàn)短食管型（先天、后天）：胃疝入胸腔，短食管直接與胃相連，沒有疝囊形成。 滑動型；發(fā)病率最高。多在俯臥右前斜位

8、進行深吸氣時出現(xiàn)。典型表現(xiàn)可在橫隔上看到三個環(huán)形狹窄稱為“三環(huán)征”。上環(huán)是食管與膈壺腹上部的交界-A環(huán)；中環(huán)為食管胃接合部-B環(huán)，有時可見粘膜交界的“Z”線；下環(huán)為疝出的胃經(jīng)過膈食管裂孔所產(chǎn)生的狹窄區(qū)。 食管旁型：食管胃結(jié)合部仍在膈下，但胃底在食管旁疝入胸腔。 混合型：食管胃結(jié)合部、胃底均疝入胸腔。,,滑動型 食道裂孔疝,,短食管性食道裂孔疝,,,食道旁疝,,,,,混合型較固定的食道裂孔疝,,鑒別診斷：與食管膈壺腹鑒別食管膈壺腹

9、為正常生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為膈上4～5厘米一段管腔擴大呈橢圓形，其邊緣光滑，隨其上方食管蠕動到達而收縮變小 當鋇劑排空后，出現(xiàn)纖細的粘膜皺襞 食管膈壺腹上方直接與胃相連，一般無收縮環(huán)存在 食管裂孔疝的疝囊中有以下的特點： ①疝囊大小不一，邊緣可不光滑，囊壁收縮與食管蠕動無關(guān) ②疝囊上緣可見食管胃環(huán) ③疝囊橫徑比正常食管膈壺腹寬,食管靜脈曲張,病因病理 任何部位的靜脈回流障礙均可引起食管靜脈曲張，后者是門脈高壓的重要并發(fā)癥，因為在門脈高壓時

10、，門靜脈和上腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)形成。 具體的側(cè)枝循環(huán)徑路如下： 門靜脈-胃冠狀靜脈-食管靜脈叢-奇靜脈-上腔靜脈。,,臨床表現(xiàn) 食管靜脈曲張破裂出血突出的癥狀是嘔血，往往是突然發(fā)作，血色新鮮涌吐而出，甚至呈噴射狀。因而在急性上消化道出血中，如患者突然出現(xiàn)休克者，臨床上往往多見于門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張出血。 如患者曾有肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，體格檢查見蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、脾腫大甚或腹水，而肝功能檢驗有異常，則往

11、往提示是肝硬化并門靜脈高壓。,,影像學表現(xiàn) 輕度：食管下段粘膜皺襞增寬或迂曲 中度：隨著靜脈曲張進展，病變可延伸到食管中段，表現(xiàn)為縱形走向粗大結(jié)節(jié)或蚯蚓狀充盈缺損，最后表現(xiàn)為串珠狀充盈缺損。     重度：靜脈曲張延伸至中上段甚至食管全長。由于肌層退化，食管擴張，不易收縮，管壁蠕動明顯減弱，鋇劑排空遲緩，但無梗阻現(xiàn)象。     食管靜脈曲張常與胃底靜

12、脈曲張合并出現(xiàn)，亦可單獨存在。后者表現(xiàn)為胃底和賁門部呈葡萄狀、息肉狀、圓形、分葉狀充盈缺損。,,,輕度食道靜脈曲張,,,食道胃底靜脈曲張,,,食道胃底靜脈曲張CT,,,,靜脈曲張樣食道癌長段管壁僵硬不規(guī)則充盈缺損,,鑒別診斷：與中下段增殖型食道癌鑒別 食管增殖型癌皇息肉狀或分葉狀充盈缺損，管壁僵硬，不能擴張，病變范圍短并與正常食管分界清楚。但有時范圍較長時需要注意，此型食道癌有人稱為靜脈曲張樣食道癌。 食管靜脈曲張呈廣泛的蚯蚓

13、狀或串珠狀充盈缺損，管壁凹凸不平，柔軟可擴張。 鋇劑檢查：食管增殖型癌鋇劑通過狹窄段受阻，其上端食管擴張；食管靜脈曲張鋇劑通過食管延緩，無梗阻。,食 管 癌,病因病理食管癌是食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，為常見的惡性腫瘤之一。 以食管中下段較多，上段最少。 根據(jù)病理解剖和X線表現(xiàn)將食管癌分為四型：蕈傘型、浸潤型、潰瘍型及髓質(zhì)型。,,臨床表現(xiàn)主要癥狀為持續(xù)性和進行性吞咽困難，開始只是食物通過有些不適感，數(shù)月后漸發(fā)展為食物受阻。先不

14、能進食固體食物，以后只能進食流質(zhì)，最后甚至完全不能進食。 癌腫侵犯喉返神經(jīng)時可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等現(xiàn)象 。如癌組織侵及氣管形成食管氣管瘺，則造成進食時嗆咳，可繼發(fā)縱隔炎、肺膿腫、吸入性肺炎及膿胸等。 至晚期則出現(xiàn)腹水、消瘦、貧血等，呈惡病體質(zhì)及癌腫轉(zhuǎn)移的其他癥狀。,,影像學表現(xiàn)早期食管癌食管粘膜皺襞迂曲、中斷 單發(fā)或多發(fā)小龕影 局限性充盈缺損 局限性管壁僵硬 鋇流速度減緩或一過性滯留 以上均系早期食道癌的診斷或

15、高度可疑征象，必要時須進一步作食管鏡與脫落細胞檢查。,,早期食道癌 （小結(jié)節(jié)積簇型）,,,隆起型早癌,,,潰瘍型早癌,,,,,早期食道癌 （小結(jié)節(jié)積簇型）,,,,影像學表現(xiàn)進展期（中、晚期）食管癌總的表現(xiàn) 以下為明確影像學征象： 粘膜皺襞破壞 充盈缺損 管壁僵硬，管腔狹窄，鋇劑通過受阻 軟組織腫塊,,,進展期食道癌（腫塊型）,,,,,進展期食道癌（潰瘍型）,,,,,,進展期食道癌（硬化型）,,,,,進展期食道癌（髓質(zhì)型）,,,

16、食道癌縱隔瘺,,,,食道雙原發(fā)癌,,,,,小潰瘍型食道癌造影及CT,,影像學表現(xiàn)中、晚期食管癌各型的表現(xiàn) 蕈傘型：以腫瘤向腔內(nèi)生長為主，呈不規(guī)則或菜花狀充盈缺損，合并偏心性管腔狹窄僵硬，腫瘤區(qū)與正常食管分界清楚，狹窄上方食管擴張。 浸潤型：以環(huán)形狹窄為主要特點。有時呈漏斗狀狹窄，病變范圍短，管壁僵硬，腫瘤區(qū)與正常食管分界清楚，上段食管明顯擴張。 潰瘍型：以長條扁平龕影為主，周圍隆起，粘膜皺襞破壞，管壁僵硬，擴張度差，無明顯梗阻。

17、 髓質(zhì)型：病變范圍一般較大，管腔內(nèi)可見顯著的充盈缺損，使管腔閉塞，病變上方食管擴張。X線上見梭形軟組織腫塊影。,,鑒別診斷 1.食管癌與反流性食管炎鑒別： （l）反流性食管炎常發(fā)生于食管下段，管腔持續(xù)性狹窄，有輕度擴張和收縮，粘膜皺襞無破壞。 （2）食管下端浸潤癌，病變呈環(huán)形狹窄，管壁僵硬不能擴張，粘膜破壞，病變區(qū)與正常食管分界清楚。,,鑒別診斷 2.食管癌與食管平滑肌瘤的鑒別： （1）食管平滑肌瘤的腔內(nèi)呈分葉狀充盈

18、缺損，腫瘤上下端與正常食管呈弧狀壓跡并呈銳角，腫瘤區(qū)粘膜皺襞撐平消失。 （2）食管癌表現(xiàn)為腔內(nèi)菜花狀充盈缺損，管壁僵硬，粘膜皺襞破壞消失，病變區(qū)與正常食管分界雖清楚，但缺乏平滑肌瘤的病變上下端與正常食管呈弧狀切跡并呈銳角的表現(xiàn)。,食管平滑肌瘤,病因病理   食管平滑肌瘤起源于食管肌層， 多數(shù)位于食管下1/3段， 腫瘤體硬，呈膨脹性生長，有包膜.,,臨床表現(xiàn) 一般病程較長，自數(shù)月至數(shù)年不等。開始表現(xiàn)為胸骨

19、后不適或喉部異樣的感覺。 當腫瘤逐漸增大，引起食管腔部分阻塞，從而產(chǎn)生吞咽梗阻的癥狀。吞咽困難常不嚴重，有時為間歇性，一般并不影響正常進食。,,影像學表現(xiàn) 壁間型：腫瘤在腔內(nèi)或同時向腔外生長，并可同時向兩側(cè)生長。切線位，表現(xiàn)為向腔內(nèi)凸出的半圓形或分葉狀，邊緣銳利的充盈缺損，病變區(qū)與正常食管分界清楚，呈弧狀壓跡并呈銳角；正位，腫瘤表現(xiàn)為圓形充盈缺損。當鋇劑通過后，腫瘤周圍為鋇劑環(huán)繞，在腫瘤上下緣呈弓狀或環(huán)狀影，稱為“環(huán)形征”

20、，為本病之典型表現(xiàn)。 向壁外生長：體積較大，可造成縱隔內(nèi)軟組織腫塊，后者與食管內(nèi)的充盈缺損范圍相符，腫塊可誤認為縱隔腫瘤。 腫瘤區(qū)粘膜皺襞撐平消失，腫瘤周圍粘膜皺襞正常，部分腫瘤表面可見不規(guī)則龕影。,,鑒別診斷 需與食管癌鑒別 主要鑒別點是食管癌的充盈缺損是不規(guī)則的，表面粘膜破壞，多數(shù)有不規(guī)則的龕影，常造成管腔狹窄及梗阻。,,鑒別診斷腫塊型食道癌 食道息肉 縱隔腫瘤 縱隔淋巴結(jié)腫大 食管囊腫 右位主動脈弓 迷走

21、左鎖骨下動脈,,,食道平滑肌瘤,,,,,,食道平滑肌瘤（同前）,,,,黏膜橋征,,,食道平滑肌瘤合并食道癌,,,食管賁門失弛緩癥,病因病理 食管賁門失弛緩癥的特點是賁門管的功能性狹窄和食管病理性擴張同時存在。此病過去曾稱為賁門痙攣。 女性發(fā)病較多。 有人認為食管下段肌壁的神經(jīng)節(jié)細胞變性、減少，妨礙了正常神經(jīng)沖動的傳遞，而致食管下端賁門部不能松弛，構(gòu)成本病原因。,,臨床表現(xiàn) 一般發(fā)病緩慢，病程較長。 主要癥狀為下咽不暢，胸骨后有沉重或

22、阻塞感。 食管擴張嚴重時可引起心悸、呼吸困難等壓迫癥狀。,,影像學表現(xiàn) 胸部平片： 上縱隔增寬，其內(nèi)可見液平面，鋇劑呈雪花狀緩慢下沉。 食管鋇餐造影： 1.食管呈一致性高度擴張，為正常食管的4～5倍。 2.食管下端變細呈鳥嘴狀或大蘿卜根狀。少數(shù)食管呈囊袋狀橫臥于橫膈面上，蠕動減弱或消失，尚可見無規(guī)律性收縮。 3.鋇劑到達狹窄端后，由于重力影響而使賁門輕度開放，少量鋇劑呈噴射狀進入胃內(nèi)。 4.食管狹窄段的管腔

23、形態(tài)隨呼吸而改變。,,輕度,,中度,,重度,,鑒別診斷   需與食管下段浸潤癌鑒別： 食管下段浸潤癌的狹窄段較短，與正常食管分界清楚，管壁僵硬不能擴張，粘膜破壞。 食管下段浸潤癌的狹窄段的形態(tài)不隨呼吸運動而改變。 賁門痙攣的狹窄段，管壁光滑柔軟，可間歇性擴張，無粘膜破壞。,食管憩室,病因病理食管憩室按發(fā)病部位可分為： 咽食管憩室 隔上食管憩室 食管中段憩室 前兩者為內(nèi)壓性憩室，除具有粘膜層和

24、粘膜下層外，缺乏肌層；后者為牽引性憩室，具有食管各層組織結(jié)構(gòu)。,,臨床表現(xiàn)  大多沒有癥狀，僅在X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人有吞咽梗阻或吞咽不凈感。 大的憩室可出現(xiàn)食物潴留和食物反流等癥狀。并發(fā)憩室炎時，往往梗阻感加重，并常有胸背部不適或疼痛。 偶爾并發(fā)穿孔，引起縱隔炎或食管氣管瘺。,,影像學表現(xiàn)食管鋇餐造影  食管憩室的診斷主要依靠： 食管憩室和膈上食管憩室：前者位于咽部，后者位于膈上5～

25、6厘米段食管。憩室表現(xiàn)為下垂的囊袋狀，向食管左側(cè)突出者較常見，邊緣光滑，直徑較大。 食管中段憩室：多發(fā)生在支氣管或肺動脈壓跡處，多為鄰近淋巴結(jié)炎（多為結(jié)核性）與之產(chǎn)生粘連而引起，憩室直徑一般較小，形狀光滑或不規(guī)則。 混合型憩室：為牽引加內(nèi)壓性憩室，一般發(fā)生在食管中段，極少發(fā)生于膈上食管段，形狀如帳篷狀、燒瓶狀、漏斗狀或圓筒狀，多向前方突出，頂端下垂。,,,食道上段憩室（咽食管憩室）,,,食道多發(fā)憩室,,,,,,,食道憩室惡變鱗癌造影

26、片,,,食道憩室惡變鱗癌CT,,,食道痙攣,概述食道痙攣分為彌漫性和局限性。 彌漫性食道痙攣為食道運動功能紊亂所致的食道暫時性狹窄。 病理上表現(xiàn)為彌漫性食道肌肉增厚，神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量并不減少，也有的學者稱之為食道功能性憩室。,,概述該病不論男女，在任何年齡段均可發(fā)生，可出現(xiàn)間斷性吞咽困難。 臨床上如果排出了心絞痛，應(yīng)進行食道pH監(jiān)測及測壓檢查以發(fā)現(xiàn)胃－食道反流或異常運動。 如果食道收縮導(dǎo)致疼痛，原則上應(yīng)該用測壓檢查來證實，疼痛發(fā)作時，可

27、以觀察到長時間持續(xù)的高幅度的的同步收縮。,,內(nèi)鏡觀察下典型的彌漫性食道痙攣表現(xiàn)為螺旋狀痙攣。 服用膽堿抑制劑（如騰西?。┗蛴贸錃獾臍饽覡恳车揽梢哉T發(fā)該病。 影像學檢查－主要是吞鋇造影檢查可以顯示彌漫性食道痙攣的征象。,,X線造影表現(xiàn)食道痙攣導(dǎo)致鋇劑通過延緩或受阻，這種受阻是間歇性的，典型表現(xiàn)是食道兩側(cè)邊緣呈對稱性的波浪狀改變，食道下段有多個環(huán)形收縮，食道管壁光滑、柔軟、粘膜皺襞正常。 鋇劑通過食道中下段緩慢，有時可見中下段彌漫分

28、布的形態(tài)大小不一的充盈缺損樣改變。為食道內(nèi)潴-留食物殘渣與鋇劑相混相間所致。,,,彌漫性食道痙攣,,,局限性食道痙攣,,鑒別診斷 從如下幾個方面與食道癌鑒別： 充盈缺損：彌漫性食道痙攣在不同時像上所謂的充盈缺損主要是食物殘渣潴留所致，其在數(shù)目、形態(tài)及位置上的變化有別于食道癌充盈缺損固定不變的重要征象； 食道狹窄：彌漫性食道痙攣的食道狹窄多發(fā)而不恒定的，而食道癌尤其是浸潤型食道癌病變段局限，一般單發(fā)，狹窄形態(tài)固定不變； 臨床改變

29、：彌漫性食道痙攣為非進行性吞咽困難，而食道癌的吞咽困難是進行性加重的。,,鑒別診斷 與第三蠕動波鑒別： 第三蠕動波為食道功能紊亂的一種，常見于老年人，也可為賁門失遲緩的繼發(fā)表現(xiàn)。 X線表現(xiàn)為食道中下段出現(xiàn)的不規(guī)則、緊密排列的收縮環(huán)，分布不對稱。此收縮環(huán)可以一個接著一個出現(xiàn)，幾秒鐘后該現(xiàn)象消失，食道恢復(fù)常態(tài)。吞鋇透視下可見食道邊緣不規(guī)則，呈起伏狀，凹入深度不等，突起也不對稱，可以是圓鈍或尖銳的。 第三蠕動波出現(xiàn)時間短，邊緣不整程度

30、較彌漫性食道痙攣輕。,食管異物,病因病理食管異物在臨床急診工作中常有遇到，在兒童多為誤食硬幣及小金屬，在成人則多見于誤食骨碎塊或魚刺所至，在老年人多見于誤吞脫落的假牙，上述均屬不透X線的異物。 大多數(shù)異物容易停留在食道入口狹窄處及主動脈弓壓跡處又或在左主支氣管壓跡處。,,臨床表現(xiàn)臨床中都有明確的吞咽異物的病史，主要表現(xiàn)為吞咽時有梗阻感，吞咽困難及疼痛，疼痛往往是在異物部位。 如繼發(fā)感染則疼痛加劇而至食管周圍炎，更甚者會導(dǎo)致食管周圍膿

31、腫，產(chǎn)生更為復(fù)雜的臨床癥狀。,,影像學表現(xiàn)檢查前應(yīng)了解病史和異物的性質(zhì) 較大的不透X線異物一般可發(fā)現(xiàn)并定位。 細小的異物（如細骨刺）或是不透X線的異物時，應(yīng)行吞鋇檢查，鋇劑會粘附在不透X線的異物上，從而得以顯示。魚刺應(yīng)行吞服鋇棉檢查，鋇棉停掛在異物處，反復(fù)吞咽甚至飲水鋇棉仍能停留在原處。得以確診。 可疑異物在主動脈弓附近而又需鋇棉檢查才能確定時，此時應(yīng)以少量多次吞服鋇棉為好，如一次性吞服大量鋇劑有可能會牽引異物而至食管穿孔，甚或累