冠脈造影基礎(chǔ)知

1、冠脈造影基礎(chǔ)知識(shí)湖南省常德市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 周全,冠脈造影的歷史,1929年，F(xiàn)orssmann開(kāi)始嘗試心導(dǎo)管檢查1950年，Larson用動(dòng)脈切開(kāi)行左心導(dǎo)管檢查術(shù)1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)1959年，Sones偶然進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈造影1967年，Judkins采用穿刺股動(dòng)脈的方法進(jìn)行選擇性冠 狀動(dòng)脈造影1973年，國(guó)內(nèi)開(kāi)展選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù),,Werner Forssmann，

2、 Eberswald Germany,1929,Dr. Mason Sones,1958 年兒科心臟病專(zhuān)家,冠脈造影的歷史1967,Andreas Gruentzig (1939-1985),Melvin Judkins(1922-1985),冠脈造影適應(yīng)癥,診斷目的1不典型心絞痛，如胸痛綜合征、上腹部癥狀（食管、胃癥狀），需與心絞痛鑒別2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)性檢查有

3、心肌缺血征象者3不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者4原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者5心電圖示束枝傳導(dǎo)阻滯、T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者6冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛7無(wú)癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者,冠脈造影適應(yīng)癥,治療目的1臨床上已明確冠心病，欲行冠脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者2急性心肌梗

4、死出現(xiàn)下列情況是，應(yīng)考慮急診冠脈造影 a發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者 b急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性 泵衰竭，經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療病情仍無(wú)法控制者，需行急診手術(shù)治療。 c梗死后心絞痛3年輕患者無(wú)創(chuàng)性檢查（包括Holter監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者4陳舊性心肌梗死 a新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳 b并發(fā)室壁瘤

5、,冠脈造影適應(yīng)癥,5冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制6瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠造，以除外合并存在的冠狀動(dòng)脈狹窄病變7先天性心臟病，有臨床心肌缺血表現(xiàn)者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾病（如胸腔鏡大手術(shù)前需排除冠心病者等）,冠脈造影禁忌癥,1不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭2嚴(yán)重肝、腎功能障礙3發(fā)熱及感染性疾病4碘制劑過(guò)敏者5急性心肌炎6凝血功能障礙者7低鉀血

6、癥8預(yù)后不好的心理或軀體疾病 （嚴(yán)重的癡呆或病情呈進(jìn)行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫）,冠狀動(dòng)脈解剖學(xué),常用縮寫(xiě),左冠狀動(dòng)脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對(duì)角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumfl

7、ex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending Artery, PDA） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PLA ）,冠狀動(dòng)脈解剖和分段,冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖,冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖

8、,冠脈優(yōu)勢(shì)分型,主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側(cè)壁支者為右冠優(yōu)勢(shì)型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢(shì)型；回旋支與右冠均發(fā)出者為均衡型。國(guó)人右冠優(yōu)勢(shì)型占絕大多數(shù)，86%左右，左冠優(yōu)勢(shì)型4%左右，均衡型10%左右；,左主干(LM),起源于升主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4cm，多在0.6-1.0cm。行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。,左前降支（LAD）,左主干的直接延續(xù)，

9、沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過(guò)心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3、二尖瓣前乳頭肌的血液。,左回旋支(LCX),幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。供應(yīng)左心室高側(cè)壁、膈面、左心房、房室結(jié)的血液。,右冠狀動(dòng)脈(RCA),起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁、左室膈面、室間膈后1/3的血液、竇房結(jié)、房室結(jié)的血液。,冠狀動(dòng)脈造影常用投照體位,,冠脈造影常用術(shù)語(yǔ),RAO (右前斜位):

10、影像增強(qiáng)器在患者的右前位LAO (左前斜位): 影像增強(qiáng)器在患者的左前位CRA(頭位): 影像增強(qiáng)器鄰近患者的頭部CAU(足位):影像增強(qiáng)器鄰近患者的足部 L.L(側(cè)位): 影像增強(qiáng)器在患者的側(cè)面,冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位,頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；左前斜+足位（

11、脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟；,LCA LAO60°,LCA RAO30°,左前斜（LAO） 45º+ 足位（CAU） 20º（脾位、蜘蛛位）,左前斜（LAO） 45º+ 頭位（CRA） 20º,RCA LAO45°,左前斜（LAO） 45º,后前位（AP）+ 頭位（CRA） 20º,冠脈造影結(jié)果分析,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析,血管及

12、病變部位的確定； 狹窄程度的測(cè)定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類(lèi)； 冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；,狹窄程度的測(cè)定,計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用5F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過(guò)電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測(cè)法： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用5F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；,計(jì)算

13、機(jī)輔助的定量分析法（QCA）——電視密度法,冠脈病變形態(tài)學(xué)分類(lèi),冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法,TIMI 0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；TIMI 1級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能 使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI 2級(jí)：經(jīng)過(guò)3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使 冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI 3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi) 使冠狀動(dòng)脈完全顯影；,特殊

14、類(lèi)型病變,心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；,心肌橋 (Myocardial bridging),僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。,心肌橋,收縮期,舒張期,,,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,指冠脈直徑≥7mm或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。 發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,,,,冠狀動(dòng)脈瘤,冠脈痙攣 (Coronary s

15、pasm),通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無(wú)病變。,冠脈痙攣,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,,,冠狀動(dòng)脈瘺,冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。 絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無(wú)臨床癥狀，聽(tīng)診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。,冠狀動(dòng)脈瘺左前降支→肺動(dòng)脈,,冠脈內(nèi)血栓,表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或

16、數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。,冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓,,側(cè)枝循環(huán),當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。,側(cè)枝:右冠脈→左前降支,側(cè)枝:回旋支→右冠狀動(dòng)脈,與其他檢測(cè)手段的比較,核素心肌顯象 血管內(nèi)窺鏡 血管內(nèi)超聲 IVUS光學(xué)相干斷層掃描顯像 OCT 多層螺旋CT冠脈造影（MSCT）,造影劑,第一代 高滲 離子型單體 碘酞酸鹽第二代 低滲 非離子型單體