章流產概述

1、產,流 產,了解流產不同類型的概念。熟悉流產的不同發(fā)展階段。掌握各類型流產的臨床表現及不同的處理原則。,目的與要求,定 義,妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產。早期流產：流產發(fā)生于妊娠12周前者。晚期流產：發(fā)生在妊娠12周至不足28周者。,分 類,按時間分,早期流產：流產發(fā)生于妊娠12周前晚期流產：發(fā)生在妊娠12周至不足28周,,按方式分,,自然流產：因某種病因致胚胎或胎兒自動脫

2、 離母體人工流產：采取藥物或手術方法使妊娠終止,按臨床類型分,,先兆流產難免流產不全和完全流產稽留流產復發(fā)性流產流產合并感染,,特殊類型流產,胚胎因素,母體因素,,全身性疾病生殖器官疾病內分泌失調創(chuàng)傷、刺激、免疫,父親因素環(huán)境因素,病因和發(fā)病機理,一、病因,二、病理,8周前胚胎死亡 底蛻膜出血 胚胎絨毛與蛻膜層分離 宮縮 排出（出血少）。8～12周者妊娠物 部分組織殘留宮腔

3、影響宮縮－－出血較多。12周后先腹痛 排出胎兒、胎盤。胎兒死亡過久 血樣胎塊 出血不止。血紅蛋白被吸收 肉樣胎塊，或纖維化與子宮壁粘連。胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，或鈣化后形成石胎。,,,,,,,,,,,中醫(yī)病因病機,主要病機是沖任損傷，胎元不固。,停經史；陰道流血和腹痛。,臨床表現,１．早期流產,表現：其全過程均伴有陰道流血。開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血。當胚胎完全分離排出后，由于子宮收縮，出

4、血停止。特點：往往先出現陰道流血后出現腹痛。,２．晚期流產,表現：胎盤已形成，其過程與早產相似；胎盤繼胎兒娩出后排出，一般出血不多。特點：往往先有腹痛，然后出現陰道流血。,臨床類型,流產的臨床類型，實際上是流產發(fā)展的不同階段。,1、先兆流產,定義：妊娠28周前，先出現少量陰道流血，繼之出現陣發(fā)性下腹痛或腰背痛,婦檢,,宮口未開胎膜未破妊娠產物未排出子宮大小與停經周數相符,轉歸,治療后,,流血停止及下腹痛消失,妊娠繼續(xù),流血增多

5、或腹痛加劇,,難免流產,,,2．難免流產,定義：指流產巳不可避免,陰道流血量增多 陣發(fā)性下腹痛加重或出現陰道流液,表現,,婦檢,,宮頸口已擴張胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內子宮大小與停經周數相符或略小,,3．不全流產,定義：妊娠物部分排出體外，尚有部分殘于宮腔內,表現：為難免流產發(fā)展 ＋出血持續(xù)不止,婦檢,,宮口擴張有血液自宮頸口內流出胎盤組織堵塞于宮頸口或部分組織仍留在官腔內子宮小于停經周數,4．完全流產,指妊

6、娠產物已全部排出陰道流血逐漸停止腹痛逐漸消失婦檢宮口已關閉，子宮接近正常大小,各種流產的轉歸,正常妊娠,先兆流產,難免流產,稽留流產,完全流產不全流產,連續(xù)3次以上,復發(fā)性流產,,,,,,,,,,,,,,,流產有三種特殊情況：,稽留流產復發(fā)性流產流產合并感染,1．稽留流產,定義：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者,表現,,早孕反應消失腹部不見增大胎動消失,婦檢,宮口未開 子宮較停經周數小

7、質地不軟 未聞及胎心,,,2、復發(fā)性流產,定義：自然流產連續(xù)發(fā)生3次或以上者,原因,,早期,,黃體功能不足 甲狀腺功能低下 染色體異常 免疫因素異常,晚期,,宮頸內口松弛 子宮畸形、發(fā)育異常 子宮肌瘤,特點：每次流產多發(fā)生于同一妊娠月份,臨床經過：與一般流產相同,3．流產感染,流產過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等，有可能引起宮腔內感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，

8、并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。,診斷,診斷,,確診流產后，還應確定流產的臨床類型，決定處理方法。,病史 查體 輔助檢查,,HCG,P的定量測定 B超：胚胎是否存活,1．病史,停經史 反復流產史 早孕反應 陰道流血：流血量及其持續(xù)時間 腹痛：部位、性質及程度 陰道排液：色、量及有無臭味 有無妊娠產物排出,2．查體,全身情況,婦科檢查,,宮頸口,,是否擴張羊膜囊是否膨出妊

9、娠物是否有堵塞,子宮,,大小與停經周數是否相符有無壓痛,附件,,有無壓痛有無腫塊、增厚,注意：操作應輕柔，尤其對疑為先兆流產者,3．輔助檢查,輔助檢查,,B型超聲顯像妊娠試驗其他激素測定,,,,,★首先，應鑒別流產的類型，鑒別診斷要點見表,鑒別診斷,★異位妊娠及葡萄胎鑒別★功能失調性子宮出血及子宮肌瘤鑒別,早期流產應與,流產為婦產科常見病，一旦發(fā)生流產癥狀，應根據流產的不同類型，及時進行恰當的處理。,處理,,1、先兆流產,一

10、般治療：臥床休息，忌性生活，操作輕柔，必要時給鎮(zhèn)靜劑。藥物治療,黃體酮對黃體功能不足的患者維生素E小劑量甲狀腺粉,,,用于甲狀腺功能低下者,,心理治療：使其情緒安定，增強信心。注意：治療兩周，癥狀不緩解或加重者，提示可能胚胎發(fā)育異常，進一步檢查，決定胚胎狀況，以相應處理。,2、難免流產,原則：一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出,早期流產：應及時行負壓吸宮術晚期流產:縮宮素靜脈滴注+吸宮或刮宮,對排出物進行檢查，并送

11、病檢,,,3．不全流產,原則：一經確診，應及時行吸宮術或鉗刮術，以 清除宮腔內殘留組織。注意：流血多有休克者，應同時輸血輸液。 出血時間較長者，應給予抗生素預防感染。,4、完全流產,如無感染征象，一般不需特殊處理。,5、稽留流產,處理前,,檢查血常規(guī)、凝血機制作好輸血準備口服雌激素提高子宮肌對縮宮素的敏感性,處理,,子宮〈12孕周者：行刮宮術子宮〉12孕周者：靜滴縮宮素等進行引產,注意,,,胎盤機化并

12、與宮壁粘連較緊，防止穿孔稽留時間過長可能發(fā)生凝血功能障礙，導致DIC若凝血功能障礙，應盡早治療，再行引產或刮宮,6．習慣性流產,孕前檢查,,夫婦雙方：染色體與血型鑒定丈夫：精液檢查女方,,卵巢功能檢查生殖道檢查,,孕前作宮頸內口修補術孕14-18周行宮頸內口環(huán)扎術,,子宮輸卵管造影子宮鏡檢查,,,治療,查出原因者：于懷孕前治療原因不明者：按黃體功能不足給以治療宮頸內口松弛者,補充維生素E及給予心理治療,7．流產感染

13、,治療原則：應積極控制感染,陰道流血不多：應用廣譜抗生素2～3日，待控制感染后 再行刮宮,陰道流血量多：靜滴廣譜抗生素、輸血，同時用卵圓 鉗將宮腔內殘留組織夾出， 術后繼續(xù)應用抗生素，待感染 控制后再行徹底刮宮,不能刮宮,,,中醫(yī)治療,先

14、兆流產 參見胎漏胎動不安 習慣性流產（滑胎）對于反復自然流產者，應避孕3～6個月，并在孕前進行調理。妊娠后及時進行安胎治療，至超過其以往流產的周數。,,（1）脾腎虛弱證主要證候：屢孕屢墮或如期而墮，精神萎靡，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿頻多，目眶暗黑，或面色晦暗，肢軟疲乏，納差，便溏。舌質淡或淡暗，苔薄白，脈沉細弱。治法：補腎健脾，益精養(yǎng)血。方藥：補腎固沖丸（《新編中醫(yī)治療學》）。菟絲子　川斷　巴戟天　杜仲　鹿角霜　當歸

15、　熟地黃　枸杞子　阿膠　黨參　白術　大棗 砂仁,,（2）氣血虛弱證主要證候：屢孕屢墮，面色?白或萎黃，身體疲乏，頭暈肢軟，心悸氣短，舌質淡，苔薄白。脈細弱。治法：益氣養(yǎng)血安胎。方藥：泰山磐石散（《景岳全書》）。人參　黃芪　白術　炙甘草　當歸　白芍　川芎　熟地黃　砂仁　糯米　川斷　黃芩,重點難點解析,1.主要病機是沖任損傷、胎元不固。包括母體與胎元兩方面的因素。胎元因素多因父母精氣薄弱、孕后邪毒傷胎、某些藥物傷胎而致胎元不固，大

16、多胎墮難保。母體因素多為腎虛、氣血虛弱、血熱、血瘀。2.先兆流產，胎元未殞，中西藥保胎治療效果較好。3.難免流產應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。不全流產應及時行刮宮術或鉗刮術，以清除宮腔內殘留組織。,重點難點解析,4.稽留流產因胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，可能發(fā)生凝血功能障礙，導致DIC，造成嚴重出血處理較困難。處理前，應檢查凝血功能，并作好輸血準備。提前5日給予雌激素以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。行刮宮術中肌注縮宮素以減少出血