機(jī)械通氣

1、機(jī)械通氣 2013.5.15,You can live without food for a week, without water for a day, but you cannot live without air for more than a few minutes. 你可以一周不吃飯，一天不喝水，但幾分鐘不喘氣就可能活不了。Most people tak

2、e breathing for granted. For thousands of people who suffer from breathing problems, each breath is an accomplishment. 絕大多數(shù)人沒把呼吸當(dāng)回事，但對于成千上萬患有肺部疾病的人們來說，每喘一口氣就是在完成一項(xiàng)任務(wù)。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,呼吸系統(tǒng)的解剖與生理,1,機(jī)械通氣的基本概念,2,機(jī)械通氣的模式,3,4,常見

3、報(bào)警及處理,機(jī)械通氣,呼吸系統(tǒng)的解剖與生理,1,呼吸系統(tǒng)的解剖,,上呼吸道：鼻、咽、喉,下呼吸道：氣管、支氣管、支氣管樹、肺泡,什么是呼吸？,呼吸機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程由3部分組成：外呼吸、氣體的運(yùn)輸、內(nèi)呼吸,,,,,,,,,,,,,,,肺,組織細(xì)胞,血液循環(huán),O2,O2,CO2,CO2,,,,,,肺通氣 肺換氣,組織換氣,細(xì)胞內(nèi)氧化代謝,,,外呼吸,內(nèi)呼吸,,氣體在血液中的運(yùn)輸,肺通氣生

4、理,肺通氣的動(dòng)力吸氣為負(fù)壓吸氣肌收縮產(chǎn)生呼氣為正壓平靜呼吸時(shí)靠呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力產(chǎn)生,肺通氣的阻力彈性阻力平靜呼吸時(shí)占總阻力的70%非彈性阻力主要是氣道阻力（呼吸道內(nèi)徑）,,,肺內(nèi)壓,正 0 負(fù),吸氣 吸氣 吸氣,呼氣 呼氣 呼氣,肺通氣可以看作是動(dòng)力克服阻力的過程結(jié)果是產(chǎn)生氣體的

5、運(yùn)動(dòng)呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞（橋腦） 呼吸的反射性調(diào)節(jié)呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)動(dòng)力不足 和/或 阻力增大 均可導(dǎo)致通氣功能衰竭,肺通氣生理,肺換氣生理,肺換氣肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換過程肺換氣的形式為彌散影響彌散的因素：氣體分壓差氧療的基礎(chǔ)氣體的分子量和溶解度彌散面積和距離,通氣（V）/ 血流（Q）,肺的通氣量與血流量之間必須保持協(xié)調(diào)！,,,,,,,,,血流量（Q）通氣量（V）,V/Q,3

6、 2 1,肺尖V/Q大，肺底V/Q小總體上V/Q約等于0.8死腔樣通氣,,,,,,什么是呼吸衰竭？,廣義的呼吸衰竭組織水平的氣體交換障礙呼吸、循環(huán)、血液、組織代謝異常均可造成呼吸衰竭狹義的呼吸衰竭肺通氣和/或肺換氣衰竭,換氣功能障礙為主的呼吸衰竭？,代表性病變急性肺損傷（ALI） 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低,通氣功能

7、障礙為主的呼吸衰竭？,代表性病變慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的基本概念,2,上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥的患者由于各種疾病導(dǎo)致呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾患所致的急性呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭預(yù)防性機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,機(jī)械通氣的相對禁忌癥,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭

8、張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭,機(jī)械通氣分類,隨著新型呼吸機(jī)和新的機(jī)械通氣模式的不斷出現(xiàn)，機(jī)械通氣的分類很難統(tǒng)一。一般存在兩種分類體系，即：1.對呼吸機(jī)進(jìn)行分類：如正壓和負(fù)壓呼吸機(jī)、氣動(dòng)和電動(dòng)呼吸機(jī)等。2.對通氣模式進(jìn)行的分類：如定壓和定容模式，但某些新的通氣模式整合了定壓和定容兩種通氣方式。如容量保證壓力支持（VAPS),壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC）。,臨床上根據(jù)患者和呼吸機(jī)承擔(dān)呼吸作功的不同，將機(jī)械通氣分為三類(或稱為級別，

9、見圖-1)：1.控制通氣 ： 呼吸機(jī)承擔(dān)100%呼吸作功，稱為控制通氣。2.輔助通氣 ： 由患者負(fù)責(zé)吸氣的啟動(dòng)，呼吸機(jī)負(fù)責(zé)吸氣相的維持和吸氣向呼氣的切換，呼吸機(jī)承擔(dān)的呼吸作功大于患者，稱為輔助通氣。3.呼吸機(jī)輔助的自主呼吸 當(dāng)吸氣向呼氣的切換也由患者控制，患者承擔(dān)的呼吸作功多于呼吸機(jī)時(shí)，成為呼吸機(jī)輔助的自主呼吸。,,圖1 按呼吸做功對機(jī)械通氣的分類,,,指令通氣,同步指令通氣,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,

10、呼吸機(jī)的呼吸功,機(jī)械通氣的時(shí)相,一、吸氣觸發(fā)階段（trigger）,吸氣的啟動(dòng)稱為觸發(fā)，方式有三類： 1.呼吸機(jī)觸發(fā) 時(shí)間觸發(fā)（time triggering）：呼吸機(jī)根據(jù)設(shè)定的頻率，按一定時(shí)間間隔送氣。 2.患者觸發(fā)（patient triggering）呼吸機(jī)檢測到患者的吸氣動(dòng)作而開始送氣，稱為患者觸發(fā)。 包括壓力、流量和容量觸發(fā)。 呼吸機(jī)對病人吸氣動(dòng)作的感知常是可以調(diào)節(jié)的，調(diào)節(jié)的數(shù)值稱為觸發(fā)靈敏度（trigge

11、r sensitivity）。 3.操作者觸發(fā) 手動(dòng)通氣，由操作者按壓呼吸機(jī)面板上的手動(dòng)通氣鍵，給予一次手動(dòng)通氣。,壓力觸發(fā)（ pressure triggering ）：當(dāng)患者作出吸氣動(dòng)作時(shí)，呼吸機(jī)管路內(nèi)壓力降低。呼吸機(jī)感知到管路內(nèi)的壓力變化并啟動(dòng)送氣，為壓力觸發(fā)（圖2）。壓力觸發(fā)通常需要呼吸機(jī)配備壓力傳感器，通常在以下三個(gè)位置感知壓力： （1）呼吸機(jī)內(nèi)部管路靠近送氣口的位置； （2）呼出氣進(jìn)入呼吸機(jī)的位置；

12、 （3）近端氣道（Y形連接處）。,圖2 壓力觸發(fā)時(shí)的壓力-時(shí)間曲線壓力觸發(fā)靈敏度通常設(shè)定為-0.5至-2.0cmH20之間。,流量觸發(fā)（ flow triggering ）：患者的吸氣動(dòng)作也能影響到呼吸機(jī)管路內(nèi)的氣流。當(dāng)呼吸機(jī)感知到管路內(nèi)氣體流速變化并啟動(dòng)送氣時(shí)， 稱為流量觸發(fā)。 目前通常采用背景氣流（base flow或bias flow）的方法實(shí)施流量觸發(fā)。呼吸機(jī)在上一次呼氣末以一個(gè)恒定的背景流量由吸氣閥提

13、供氣體到呼吸機(jī)管路中，經(jīng)Y形接口從呼氣閥排出。通常將背景氣流的流速設(shè)定為5-10L/min，再設(shè)定流量觸發(fā)靈敏度，常為1-3L/min。當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測到背景氣流速度變化時(shí)，開始送氣。,,如上圖示，呼吸機(jī)實(shí)際上監(jiān)測的是吸氣支和呼氣支的流量改變情況。例如設(shè)定背景流量為7L/min，觸發(fā)靈敏度為2L/min，當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測到呼氣機(jī)氣體流量為5L/min時(shí)，觸發(fā)吸氣。,圖3 流量觸發(fā)示意圖,相對于壓力觸發(fā)方式，流量觸發(fā)的優(yōu)點(diǎn)在于,注 意！

14、！,無論是壓力還是流量觸發(fā)，觸發(fā)靈敏度設(shè)定的原則是: 1.觸發(fā)靈敏度不應(yīng)設(shè)置過高 過高增加患者的額外吸氣做功（臨床上有種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)是希望通過提高觸發(fā)靈敏度來抑制患者過度通氣。這種處理勢必導(dǎo)致呼吸肌疲勞，嚴(yán)重時(shí)還將導(dǎo)致呼吸肌衰竭）。 2.觸發(fā)靈敏度也不應(yīng)過低 過低將導(dǎo)致呼吸回路中微小的壓力或流量變化而致誤觸發(fā)。,二、吸 氣 相,呼吸機(jī)重要的功能之一就是為患者提供吸氣氣流?？刂莆鼩膺^程的參數(shù)包括

15、容量、壓力、流速和時(shí)間，其中最重要的是容量和壓力，設(shè)定其中一個(gè)參數(shù)，另一個(gè)參數(shù)隨患者氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。,,圖4 定容型通氣模式示的壓力-時(shí)間波形 定容型通氣模式的預(yù)設(shè)參數(shù)是潮氣量（VT），氣道壓力就成為變量，上圖示了定容型通氣模式的壓力-時(shí)間波形。,定壓模式下氣道壓力為預(yù)設(shè)參數(shù)，VT即為變量。這是最基本的變化規(guī)律。 流速和時(shí)間也會對容量和壓力產(chǎn)生影響。相同VT和呼吸頻率條件下，吸氣峰流速越大，吸氣時(shí)間越

16、短，氣道峰壓越高（圖5）。,圖5 不同吸氣流速下的氣道峰壓,呼吸頻率不變時(shí)，VT、流速和時(shí)間三者是耦連在一起的，設(shè)定了Vt和峰流速，吸氣時(shí)間（或吸呼比）也就被確定下來；反之亦然。但有一種例外，即吸氣暫停（inspiratory pause），也稱吸氣平臺（inspiratory plateau），當(dāng)以預(yù)設(shè)的流速輸送完預(yù)設(shè)的VT后，不立即打開呼氣閥，而是停頓短暫的一段時(shí)間（設(shè)定值一般為零點(diǎn)幾秒到2秒）。吸氣暫停延長吸氣時(shí)間，并使氣道壓力

17、波形出現(xiàn)平臺（圖4）。,吸氣平臺壓可視為肺泡壓的估計(jì)值，并用于計(jì)算靜態(tài)順應(yīng)性[Cs=VT/（平臺壓-PEEP）]。 但須注意：吸氣末停頓雖可改善肺內(nèi)氣體分布，但若明顯延長吸氣時(shí)間，則將對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響 （順應(yīng)性：單位壓力下的容量變化。）,氣道峰壓 是對抗氣道阻力和彈性阻力的綜合結(jié)果，決定氣道峰壓的因素包括：氣道阻力、順應(yīng)性、吸氣流速和潮氣量。當(dāng)應(yīng)用吸氣停頓時(shí)，將出現(xiàn)平臺壓，是對抗彈性阻力的結(jié)果。峰壓與平

18、臺壓的差值是對抗氣道阻力的部分，計(jì)算公式為： 氣道阻力=(峰壓-平臺壓)/吸氣流速吸氣氣流 呼吸機(jī)也能提供不同形式的吸氣氣流，當(dāng)前常用的主要是持續(xù)流量、減速流量和正弦流量。不同的氣流形式也對氣道壓力的形態(tài)和特點(diǎn)造成影響。,如上圖發(fā)現(xiàn)，持續(xù)流量產(chǎn)生的氣道峰壓較減速流量為高，減速流量產(chǎn)生的氣道平均壓較持續(xù)流量為高?，F(xiàn)在一般認(rèn)為，與其他氣流形式相比，應(yīng)用減速流量時(shí)氣體在肺內(nèi)分布較好，導(dǎo)致肺泡過度膨脹的可能性較小。

19、 A.持續(xù)流量、定容模式B.減速流量壓控C.減速流量定容模式D.正弦流量定容模式,圖6 不同吸氣氣流形式下的流量-時(shí)間和壓力-時(shí)間波形,在以往的定壓模式下，呼吸機(jī)總是在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到設(shè)定的吸氣壓力。而當(dāng)今多數(shù)新型呼吸機(jī)都將壓力上升時(shí)間或稱為壓力上升斜率改進(jìn)為一種可調(diào)參數(shù)（圖7） 。 一般情況下，對于呼吸頻率快、吸氣動(dòng)作較強(qiáng)的患者，應(yīng)適當(dāng)加快壓力上升時(shí)間，以滿足患者對吸氣流速的要求。而對于呼吸平穩(wěn)，頻率較慢的

20、患者，可適當(dāng)降低壓力升高時(shí)間，減輕氣流對氣道的沖擊。,,A顯示相對較緩慢的壓力上升時(shí)間。B為快速壓力上升，由于流量的升高很快，高速氣流沖擊氣道，導(dǎo)致氣道壓力出現(xiàn)超射現(xiàn)象。,圖7 壓力上升時(shí)間對氣道壓力的影響,三、 吸氣向呼氣的切換,容量切換,壓力切換,時(shí)間切換,流量切換,4,1,2,3,左圖顯示了兩個(gè)切換設(shè)定值的PSV，A圖的呼吸切換設(shè)定為峰流速的15%，B圖為50%?？梢夾圖的吸氣時(shí)間較長，壓力波形具有明顯的平臺；B圖吸氣時(shí)間變

21、短，壓力平臺消失。,圖8 PSV在不同呼吸切換條件下時(shí)的流量-時(shí)間波形和壓力-時(shí)間波形,四、呼氣相,一般情況下，吸氣氣流停止時(shí)呼氣閥開放，與大氣相通，機(jī)械通氣時(shí)相進(jìn)入呼氣相。呼氣末維持氣道基線壓力在大氣壓以上，稱為呼氣末正壓，機(jī)械通氣時(shí)的呼氣末正壓為PEEP，而自主呼吸時(shí)應(yīng)用呼氣末正壓為CPAP。應(yīng)用PEEP或CPAP時(shí)，功能殘氣量增加，有利于肺泡復(fù)張。,PEEPi,(一）PEEPi的產(chǎn)生 1.慢性阻塞性肺病患者呼

22、氣時(shí)間延長，導(dǎo)致氣體陷閉，其結(jié)果是產(chǎn)生自身PEEP或稱內(nèi)源性PEEP（ PEEPi）。 2. 呼吸頻率過快，發(fā)生呼吸窘迫時(shí)也會產(chǎn)生PEEPi。 正常情況下，當(dāng)呼氣進(jìn)行到一半時(shí)，呼氣氣流就幾乎停止，流量-時(shí)間曲線顯示呼氣流速逐漸降至0（圖9A）。當(dāng)存在PEEP i時(shí)，呼氣末氣體流速則不能自然回復(fù)到0，而是出現(xiàn)陡峭的折角（圖9B）。在指令通氣時(shí)，壓力-時(shí)間波形并不能顯示出PEEPi。這是一種假相。實(shí)際情況

23、是，當(dāng)呼氣閥開放后與大氣相通，位于呼氣閥的壓力傳感器檢測到的是大氣壓，而非患者肺內(nèi)壓。,（二）PEEPi的測定 臨床中可應(yīng)用呼氣末停頓的方法測定PEEPi。當(dāng)實(shí)施該方法時(shí)，患者不能存在任何自主呼吸，否則無法讀取穩(wěn)定的呼氣末壓力。（按下呼氣末停頓鍵時(shí)，吸氣閥和呼氣閥在呼氣末同時(shí)關(guān)閉，強(qiáng)制暫停下一次通氣。這一停頓使呼氣回路內(nèi)的壓力達(dá)到平衡，所讀取的數(shù)據(jù)即為PEEPi）（圖9C），這時(shí)流量-時(shí)間波形顯示的流速為0。當(dāng)然，在進(jìn)行P

24、EEPi測定時(shí)，必須將外源性PEEP 設(shè)定為0。,圖9 氣體陷閉和PEEPi的測定,機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥,1.機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷 （1）肺泡過度膨脹和跨肺泡壓異常增高，造成炎癥和肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加。 （2）肺泡反復(fù)擴(kuò)張和萎縮所產(chǎn)生的剪切力，同樣造成炎癥和肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加。 （3）機(jī)械通氣也可導(dǎo)致肺臟炎癥反應(yīng)。2.氣壓傷：氣道峰壓＞40cmH2O時(shí)，易致氣壓傷。,3.對循環(huán)的影響 正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，使

25、靜脈回流減少，右心室前負(fù)荷降低。同時(shí)肺泡壓超過肺靜脈壓時(shí)，將造成肺循環(huán)阻力升高，右心室后負(fù)荷增加。這兩個(gè)因素導(dǎo)致右心輸出量降低。4.對腦血流的影響 ：a.PEEP使胸內(nèi)壓增高，頸內(nèi)靜脈回流受阻，顱內(nèi)壓（ICP）升高。b. PEEP使MAP降低，導(dǎo)致腦灌注壓（CPP)降低（CPP=MAP-ICP).可能造成腦繼發(fā)性缺血損害。5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,機(jī)械通氣,,機(jī)械通氣的模式,3,基本模式,輔助—控制通氣（Assist-control

26、 Ventilation,A-CV）,定義：結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實(shí)現(xiàn)A-CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。,,為什么稱為指令通氣？ 是因?yàn)槲鼩庀嗟?/p>

27、通氣參數(shù)均由呼吸機(jī)控制，包括： （1）潮氣量或氣道壓力：定容時(shí)，按預(yù)設(shè)的潮氣量和吸氣時(shí)間送氣，氣道壓力是變量。定壓時(shí)，按預(yù)設(shè)的氣道壓力和吸氣時(shí)間送氣潮氣量是變量。,輔助-控制通氣A-CV,（2）吸氣向呼氣的切換為時(shí)間切換：定壓時(shí)，直接設(shè)定吸氣時(shí)間（或吸呼比）；定容時(shí)，呼吸切換由容量和時(shí)間共同決定，這時(shí)呼吸頻率、潮氣量、吸氣流速和吸氣時(shí)間（或吸呼比）相互關(guān)聯(lián)，預(yù)設(shè)任何三個(gè)參數(shù)決定另一個(gè)參數(shù)的變化。無論如何設(shè)定，定容方式下實(shí)際決定

28、呼吸切換的參數(shù)仍為時(shí)間。,A/C模式下，控制和輔助之間的轉(zhuǎn)換取決于患者是否觸發(fā)呼吸機(jī)（圖1）。,圖1 A/C模式下的壓力-時(shí)間曲線Tb為設(shè)定的呼吸周期；Ti和Te分別為吸氣和呼氣時(shí)間。注意B圖中由于患者提前觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，使呼氣時(shí)間縮短。,2. A/C模式的參數(shù)設(shè)定定容時(shí)：觸發(fā)靈敏度、呼吸頻率、潮氣量、吸氣流速和吸氣流速形式定壓時(shí)：觸發(fā)靈敏度、呼吸頻率、吸氣時(shí)間和吸氣壓力,（1）觸發(fā)靈敏度： 壓力觸發(fā)多在-1

29、至-2cmH2O之間 流量觸發(fā)1-3L/min之間。（2）潮氣量和吸氣壓力： 傳統(tǒng)10-15ml/kg 近年年6-8ml/kg 健康成年人自主呼吸的潮氣量范圍為200-550ml。（3）吸呼比 一般情況為1：1.5-1：2，對于慢阻肺適當(dāng)延長呼氣時(shí) 間可以控制肺動(dòng)態(tài)過度膨脹。而對于嚴(yán)重呼吸窘迫患者，當(dāng)常規(guī)方法不能改善氧合時(shí)，可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間，使吸呼比＞1：1（反比通氣）。,（

30、4）吸氣流速和流速形式： 定壓模式下的吸氣流速形式為減速波，不需要設(shè)定吸氣流速。 定容模式下，吸氣流速形式可分為恒定流速波、減速波、正弦波和加速波，多數(shù)呼吸機(jī)已取消后兩種流速形式。與方波相比，減速波可能具有一定優(yōu)點(diǎn)，氣道峰壓較低，有利于氣體交換和呼吸力學(xué)的改善,3.A/C模式的臨床應(yīng)用,是支持程度較高的通氣模式。 控制通氣時(shí)，患者的呼吸做功完全由呼吸機(jī)代替。 輔助模式下，患者的呼吸做功主要消耗在觸發(fā)呼吸

31、機(jī)上。 多數(shù)醫(yī)師愿意將此模式作為初始機(jī)械通氣支持的首選模式。同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持（PS）模式出現(xiàn)后，越來越多的醫(yī)師選擇中、高頻率的SIMV（15-20次/分）+ PS （15-20cmH20）來替代A/C模式。,二、 同步間歇指令通氣（SIMV）,（一）基本原理：有二大特點(diǎn)1、第一個(gè)特點(diǎn)：是一種混合通氣模式，分為指令通氣和自主呼吸兩個(gè)部分，在兩次指令通氣之間允許患者自主呼吸。 A、在每個(gè)SIM

32、V通氣周期中保證有一次指令通氣。它可以是患者觸發(fā)，也可以是呼吸機(jī)觸發(fā)。與A/C模式相同，指令通氣可以為定壓方式，也可以為定容方式，吸氣相通氣參數(shù)均由呼吸機(jī)控制。 B、自主呼吸可以是單純自主呼吸，也可以使持續(xù)氣道正壓（CPAP）。還可為自主呼吸提供PS。,2、第二個(gè)特點(diǎn)：觸發(fā)時(shí)間窗的設(shè)計(jì)，保證了指令通氣和自主呼吸間的同步性。 所謂觸發(fā)時(shí)間窗，就是把每個(gè)SIMV的通氣周期被分為了兩個(gè)部分： 第一部分為強(qiáng)制間期

33、（指令通氣的觸發(fā)時(shí)間窗），這是給指令通氣的時(shí)間； 第二部分為自主間期，是給自主呼吸的時(shí)間（圖2A）。,SIMV模式遵循的原則是：1.強(qiáng)制間期內(nèi)呼吸機(jī)檢測到患者的第一次吸氣動(dòng)作，給與指令通氣。這時(shí)的指令通氣為患者觸發(fā)。指令通氣后的呼吸周期變成自主間期，允許患者自主呼吸，并不再輸送指令通氣（圖2B）。,圖7-2 SIMV模式的工作原理,2.若呼吸機(jī)在整個(gè)強(qiáng)制間期內(nèi)未檢測到患者的吸氣動(dòng)作，則在強(qiáng)制間期結(jié)束時(shí)給予一次指令通氣，這時(shí)

34、的指令通氣為呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)） （圖2C）。 注意圖2B和C中指令通氣的區(qū)別在于觸發(fā)方式。因此若患者不存在自主呼吸，SIMV模式實(shí)際上就變成了控制通氣。3.強(qiáng)制間期占SIMV同期周期的比例隨呼吸機(jī)不同而不同，一般為60%左右。,（二）SIMV的參數(shù)設(shè)定,SIMV中指令通氣的參數(shù)設(shè)定與A/C模式基本相同。但在降低SIMV頻率時(shí)應(yīng)對吸氣時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。 若維持SIMV設(shè)定的吸呼比1：2不變，SIMV頻率為20

35、次和10次的吸氣時(shí)間分別為1秒和2秒。若以患者的總呼吸頻率均為20次/min計(jì)算，并且每次呼吸都均勻分布，則后者指令通氣的實(shí)際吸呼比就變成了2：1。指令通氣的設(shè)定頻率越慢，這種現(xiàn)象就越突出。,有兩種解決辦法： 1、當(dāng)患者表現(xiàn)為自主呼吸頻率較快時(shí)，說明患者對通氣支持的需求沒有得到滿足，應(yīng)提高SIMV指令通氣的頻率，以適應(yīng)患者多通氣的要求。 2、當(dāng)患者表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、分鐘通氣量下降時(shí)，首先應(yīng)檢查患者呼吸中樞驅(qū)動(dòng)情況。

36、在排除了呼吸驅(qū)動(dòng)力問題后，說明患者的病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快過度到T管或單純PS試驗(yàn)性撤機(jī)。,（三）SIMV的臨床應(yīng)用,曾廣泛應(yīng)用于撤機(jī)。但2000年的橫斷面研究也對撤機(jī)方式進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用最多的撤機(jī)方法是間斷T管吸氧（34%），之后依次是SIMV+PS （29%），PS （22%）和單獨(dú)SIMV （7%）。,三、壓力支持通氣,（一）基本原理 PSV由患者觸發(fā)，呼吸機(jī)送氣為定壓方式，送氣流速采用減速波，呼吸切換為由患者控制的流量切換。

37、1.吸氣觸發(fā)時(shí)相：PSV的吸氣觸發(fā)全部為患者觸發(fā)，現(xiàn)代呼吸機(jī)均同時(shí)提供壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種方式。2.送氣時(shí)相：一旦患者成功觸發(fā)，呼吸機(jī)即以高流速送氣，使氣道壓力在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)設(shè)水平。隨著吸氣的繼續(xù)、肺泡逐漸被吸入氣充盈，吸氣流速逐漸下降，但氣道壓力基本維持在預(yù)設(shè)水平（圖3）。,3.吸呼切換 呼吸機(jī)檢測到吸氣流速下降至某一閾值時(shí)，吸氣切換到呼氣。以往呼吸機(jī)的流速切換閾值不可調(diào)整，一般設(shè)定為吸氣流速下降到峰流速的1

38、2.5%或25%。大部分新型呼吸機(jī)將該參數(shù)設(shè)置為可調(diào)參數(shù)。,PSV模式的特點(diǎn)：,1、每次通氣支持均由患者觸發(fā)，同步性好；2、吸氣初的伺服系統(tǒng)輸送的高流量氣體，符合患者對吸氣初流速的需求；3、呼吸機(jī)送氣采用減速波形，使氣道壓的維持時(shí)間延長，有利于氣體在肺內(nèi)分布；4、吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換為流量切換，配合患者吸氣中止和呼氣開始時(shí)的呼吸肌動(dòng)作，減少人機(jī)對抗。,PSV時(shí)，患者參與通氣控制的程度明顯增多，在通氣模式的內(nèi)部設(shè)計(jì)上也整合了兩種保護(hù)機(jī)制

39、：1.時(shí)間切換：若吸氣流速不能下降到呼吸機(jī)切換閾值，呼吸機(jī)將在一定時(shí)間內(nèi)中止吸氣，各種呼吸機(jī)的設(shè)置不同，一般為1-5秒。2.壓力切換：當(dāng)氣道壓力高于設(shè)定的支持壓力時(shí)（多為患者突然用力呼氣），呼吸機(jī)也將中止送氣。該保護(hù)壓力一般為PSV設(shè)定壓力+2-+3cmH20。,此外，由于PSV對每次自主呼吸給予支持，不需要預(yù)設(shè)呼吸頻率，當(dāng)患者自主呼吸停止時(shí)將出現(xiàn)窒息。現(xiàn)代呼吸機(jī)幾乎全部配備了窒息(后備)通氣功能，作為安全保障。,表1 部分呼吸機(jī)

40、PSV模式時(shí)的呼吸切換參數(shù),四、CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣）,指在病人有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)，均人為的施以一定程度的氣道內(nèi)正壓(高于大氣壓)。 主要用于有自主呼吸的病人，也可理解為是自主呼吸狀態(tài)下的呼氣末正壓。,CPAP與PEEP區(qū)別：,CPAP是一種獨(dú)立的通氣模式，可以單獨(dú)使用。 PEEP (Positive end-expiratory Pressure)呼氣末正壓通氣只是一種特殊

41、的通氣功能，必須與一定的通氣模式同時(shí)使用。,CPAP應(yīng)用指征：①肺不張 是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，常發(fā)生于上腹部和心胸外科手術(shù)后。原因包括全麻后氣管支氣管的粘液纖毛廓清，膈肌功能障礙，疼痛，咳嗽和嘆氣動(dòng)作受損，過多應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，活動(dòng)減少，術(shù)中肺挫傷或膈神經(jīng)損傷等。 經(jīng)面罩給予CPAP，壓力0.74—1.47kPa(7.5—15cmH2O),可有效預(yù)防和治療術(shù)后肺不張 。②作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用： 在機(jī)械通氣向自主呼吸過渡期間，

42、可交替使用CPAP和控制或輔助通氣模式，逐漸增加CPAP條件下自主呼吸時(shí)間，逐漸降低CPAP水平，最后過渡到完全自主呼吸。,選擇呼吸模式時(shí)應(yīng)考慮以下3個(gè)問題： ①為患者提供多大的呼吸功？ 完全通氣支持－容量控制通氣和壓力控制通氣 CV。 部分通氣支持－SIMV PSV。,如何選擇呼吸模式？,選擇完全或部分通氣支持的依據(jù)是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：a.如果患者的呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹

43、或嚴(yán)重疲勞和衰竭，那么給予控制通氣，提供全部呼吸功以代表替呼吸機(jī)的工作是必要的。b.但在患者呼吸肌疲勞有了恢復(fù)，已具備部分自主呼吸能力時(shí)，就應(yīng)及時(shí)改用部分通氣支持。,②需要多高的氣道正壓？ 呼氣末正壓(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并應(yīng)用于ARDS等，取得較好效果，此后迅速推廣，如今在臨床廣泛應(yīng)用。 PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的Ⅰ型呼吸衰竭。以高碳酸血癥為特征的Ⅱ 型呼吸衰竭一

44、般不用。當(dāng)常規(guī)通氣和低濃度給氧不能糾正嚴(yán)重低氧血癥，而增加給氧濃度又有氧中毒的危險(xiǎn)時(shí)，可應(yīng)用PEEP。先給0.5kPa,以后酌情每次增加0.3-0.5kPa。 當(dāng)PEEP增至2.5kPa尚不能糾正PaO2達(dá)安全水平時(shí)，可考慮選用CPAP.,③如何減少或避免氣壓傷等并發(fā)癥？ 氣壓傷是機(jī)械通氣最重要，可能致命的并發(fā)癥包括氣胸，縱隔氣腫，皮下氣腫和系統(tǒng)性氣體栓塞。 氣壓傷的發(fā)生 與