護理目標管理

1、,當小圖,Medical Care,護理,,,目標管理,彈力襪使用技術操作,ADL評估規(guī)范,口服給藥護理操作健康教育,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,,,,,,運用保護性約束護理操作健康教育流程,協(xié)助患者翻身及有效咳痰,靜脈血標本(血培養(yǎng))技術規(guī)范,深靜脈血栓的預防與護理規(guī)范,,,,,深靜脈血栓,Medical Care,第一節(jié),的預防與護理規(guī)范,,4,,,深靜脈血栓定義,一，深靜脈血栓形成（Deep venous Thrombosis,

2、DVT））指血液在深靜脈內異常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢深靜脈。血管內膜損傷，血流速度緩慢，血液高凝狀態(tài)是引起DVT的三大主要病因。,,5,,,深靜脈血栓管理,二，加強對深靜脈血栓的預防管理，執(zhí)行住院患者深靜脈血栓評估的要求。（一）用《Autar深靜脈血栓評分表》對所有住院病人進行靜脈血栓風險平庫。分值范圍 危險等級7-10分為低風險，11－14分為中風險，≥15分為高風險。評估時機：高風險人群入院24h內、手術后

3、患者即時完成；≥15者至少每三天評估一次；﹤14分者每周評估一次；≤6分者無需再評。,,6,,,深靜脈血栓管理,（二）評估對象：具有合并癥中任一項（DVT病史、高血壓、肥胖及糖尿?。?，年齡＞40歲，臥床大于三天，惡性腫瘤，輸注刺激性藥物，偏癱，下肢骨折，妊娠晚期的孕婦和產婦，制動，手術時間≥30分鐘患者，以上情況符合4項及以上者，需用《Autar深靜脈血栓形成風險評估表》進行評估。,,7,,,深靜脈血栓管理,（三）評估時間1、入院2

4、4小時內，手術后及病情變化時。2、評分≥15分的病人須三天評估一次，每周至少兩次，≤14分者每周評估一次，≤6分者無需再評。（四）判斷標準：評分≤10分為最低風險，評分11-14分為中風險、評分≥15分為高風險。,,8,,,深靜脈血栓定義,三、加強高危病人管理，落實預防護理措施，降低深靜脈血栓發(fā)生率。四、落實深靜脈血栓護理規(guī)范，減輕病人痛苦，降低傷害程度。,,,,,彈力襪使用技術操作,Medical Care,第二節(jié),彈力襪使用技

5、術操作,,,（一）操作目的促進下肢靜脈回流減輕下肢腫脹預防大手術以及長期臥床患者的下肢靜脈血栓形成。（二）評估要點1、評估患者病情年齡臥床時間手術情況。2、評估患者腿部及足部是否存在感染、感覺遲鈍、動脈缺血性疾病、皮炎、潰瘍、出血、壞疽等。3、評估患者是否有使用彈力襪的指征和適應癥。4、評估患者是否有使用彈力襪的禁忌癥。5、評估患者彈力襪是否完好。6、測量患者小腿肚周長選擇型號合適的彈力襪。,,彈力襪使用技術操作,,,（

6、三）物品準備快速手消毒液，型號合適的彈力襪。（四）操作步驟l、患者平臥或坐于床上暴露下肢。2、再次檢查腿部及足部情況。3、一手伸進彈力襪筒內捏住彈力襪頭內6-7cm處另一手把彈力襪筒翻至彈力襪足跟部。4、把彈力襪筒翻過來展順以便腳能輕松的伸進彈力襪頭內。,,彈力襪使用技術操作,,,5、兩手拇指撐在彈力襪內側其余四指抓緊彈力襪把腳伸進彈力襪內兩手拇指撐緊彈力襪，四指與拇指協(xié)調把彈力襪拉向踝部并把彈力襪根部置于足跟處。6、把彈

7、力襪順腿部循序往回翻并向上拉穿好后將彈力襪貼身撫平。7、過膝長筒彈力襪最好配用吊襪帶防止彈力襪下滑。8、選擇彈力襪穿上后兩手心向內伸入臀腹部與壓力帶之間貼身撫平。9、脫彈力襪是手指協(xié)調抓緊彈力襪的內外側將彈力襪外翻順腿脫下。,,彈力襪使用技術操作,,,（五）指導要點1、患者能說出彈力襪的目的、方法、注意事項。2、彈力襪型號、壓力選擇合適，患者穿著舒服。3、動作輕柔，操作規(guī)范。4、下肢血循環(huán)良好，皮膚的溫度、顏色、足背動脈搏

8、動正常。,,彈力襪使用技術操作,,,（六）注意事項l、患者腿部及足部存在感染、感覺遲鈍、皮炎、潰瘍、出血、壞疽等暫不使用。2、型號、壓力選擇合適、彈力襪松緊適度。3、注意觀察下肢血運情況(皮膚的溫度、顏色、足背動脈的搏動等)。4、除長期臥床患者，穿彈力襪的時間最好選擇在每天早晨起床時，此時腿部腫脹程度較輕，如患者腿部腫脹程度重，可讓患者臥床10min后再穿，晚上睡覺時可脫掉彈力襪，特別注意在穿、脫彈力襪時不要讓首飾或指甲刮傷彈力

9、襪。,,,,,,運用保護性約束,Medical Care,第三節(jié),護理操作健康教育流程,運用保護性約束護理操作健康教育流程,,,（一）使用前1、解釋使用保護性約束帶的目的：保護躁動的患者，限制身體或約束肢體活動，防止發(fā)生自傷或墜床；防止患者發(fā)生意外，確保患者生命安全。2、根據部位的不同，我們會選擇合適的約束帶，約束帶要有襯墊，約束在功能位置(手腕、上臂、膝部、踝部)，打結不宜過松、過緊，能伸進二指為宜，臥位舒適，四肢舒展，約束帶的打

10、結處及約束帶的另一端患者不能觸及，也不能只約束單側上肢或者下肢，以免患者解開套結發(fā)生意外。3、約束帶一定在護士的監(jiān)視下使用。,,運用保護性約束護理操作健康教育流程,,,,（二）使用中1、告知約束帶應松緊適宜，定時松綁，每2小時放松約束帶一次，我們會將呼叫器放在合適的位置以確?；颊呒凹覍匐S時與醫(yī)務人員取得聯系，使用中需注意觀察受約束部位的末梢循環(huán)情況，如有不適也隨時告訴我們，我們會及時處理。2、我們會保持患者的肢體和各關節(jié)處于功能位

11、，也會協(xié)助患者經常更換體位，保證安全、舒適，冬天注意保暖，夏天注意防中暑。（三）使用后使用完畢后可局部按摩，觀察使用部位皮膚顏色，有無局部皮膚紅腫、破潰、起泡，如有不適及時告知醫(yī)務人員處理。,,,,,協(xié)助患者翻身,Medical Care,第四節(jié),及有效咳痰,協(xié)助患者翻身及有效咳痰,,,,一、工作目標。協(xié)助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預防并發(fā)癥。對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。二、

12、工作規(guī)范要點。1、遵循節(jié)力、安全的原則。2、告知患者，做好準備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術、引流管、骨折和牽引等。有活動性內出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。3、根據評估結果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。,協(xié)助患者翻身及有效咳痰,,,,4、固定床腳剎車，妥善處置各種管路。5、翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用

13、床檔。煩躁患者選用約束帶。6、翻身時，根據病情需要，給予患者拍背，促進排痰。叩背原則：從下至上、從外至內，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。7、護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。8、翻身后患者體位應符合病情需要。適當使用皮膚減壓用具。,協(xié)助患者翻身及有效咳痰,,,,三、結果標準。1、患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2、臥位正確，管道通暢；有

14、效清除痰液。3、護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。,,,,,ADL評估規(guī)范,Medical Care,第五節(jié),,23,,,（ADL（Activities of Daily Living）:指一個人為了滿足日常生活的需要每天所進行的必要活用《Barthel指數評分量表》對所有住院病人進行評估。,ADL評估規(guī)范,,24,,,ADL評估規(guī)范,,25,,,一、護理分級的依據（一）符合以下情況之一，可確定為特級護理；1、維持生命，

15、實施搶救性治療的重癥監(jiān)護者；2、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化進行監(jiān)護，搶救的患者；3、各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。,ADL評估規(guī)范,,26,,,（二）符合下情況之一，可確定為一級護理；1、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；2、手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者；3、自理能力重度依賴的患者。,ADL評估規(guī)范,,27,,,（三）符合以下情況之一，可確定為二級護理；1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，

16、且自理能力輕度依賴的患者；2、病情穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；3、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力中度依賴或無需依賴的患者，可確定位三級護理。,ADL評估規(guī)范,,28,,,（四）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。,ADL評估規(guī)范,,29,,,二、住院病人的評估時機（一）初始評估：凡新入院病人，責任護士需根據《Barthel指數評定量表》進行評估，評估當班完成。（

17、二）再評估：住院患者每周評估一次，病人病情或自理能力發(fā)生變化時、手術患者回室后須再次評估。（三）護士長定期檢查護士對住病人Barthel指數評分的落實情況。,ADL評估規(guī)范,,,,,口服給藥護理操作健康教育,Medical Care,第六節(jié),口服給藥護理操作健康教育,,,,（一）發(fā)放前1、選擇口服給藥的原因：服用方便、簡單、痛苦較少。此外，有些藥物只有通過口服給藥的方式才能達到治療目的。,口服給藥護理操作健康教育,,,,2、用藥方

18、法指導：⑴一般藥物在飯后服，胃動力藥、易于被消化酶破壞的藥物及妨礙食物吸收的藥物，則在兩餐之間或餐前服。如：嗎丁啉、麥滋林；⑵膠囊及糖衣片應整片吞服，不能有任何破損，否則可剌激胃腸道或在不適當的酸堿度下被破壞、影響藥效，需要減少劑量的藥片可掰開，按量服用；,口服給藥護理操作健康教育,,,,⑶舌下含服藥物要放在舌下。不要吞咽或咬破、也不要飲水、以免影響藥效、如：硝酸甘油、丹參滴丸；⑷口含片放在頰部與牙齦之間讓其慢慢溶化，如：銀黃含片

19、；⑸乳劑可用水稀釋、混懸劑用藥前搖勻，如：安達；⑹有嘔吐時，暫停服藥，并報告醫(yī)務人員；,口服給藥護理操作健康教育,,,,⑺鐵劑不能接觸牙齒，水劑需要量杯核準劑量；⑻量小的油劑必須用滴管，可先在杯子內放少量的冷開水，以免藥液附在杯子上，影響劑量；⑼止咳糖漿對呼吸道起安撫作用，服后不宜飲水，以免降低療效。同時服用多種藥物時，應最后服用止咳糖漿。,口服給藥護理操作健康教育,,,,（二）發(fā)放中1、根據藥物性質選擇合適的送藥液體，調節(jié)好

20、液體溫度。2、及時將用藥后療效和不良反應反饋給醫(yī)護人員，以便調整劑量，達到最佳的藥物療效。3、掌握用藥劑量和服用時間，嚴格遵醫(yī)囑用藥，不要隨意調整服藥方案和服藥劑量。,口服給藥護理操作健康教育,,,,（三）發(fā)放后1、藥物保管：根據藥物不同性質，妥善保存。⑴容易氧化和變質的藥物應裝在有色瓶中，放陰涼外或黑色紙箱遮蓋，如維生素C、氨茶堿。⑵不同品種的藥物不能混放，內服藥與外服藥分開。⑶藥品應放在小孩不易拿到的地方。,口服給藥護理

21、操作健康教育,,,,⑷如藥物有變色、混濁、發(fā)霉、潮濕分解及失效過期，均不可使用。2、根據藥物性質酌情休息、平臥或正?；顒印?、如出現嚴重的藥物不良反應和過敏，及時呼叫，護士也會定時巡視，采取相應的急救措施，不必緊張。4、在治療期間請積極配合，注意服藥禁忌，堅持治療。,,,,,動脈血標本采集,Medical Care,第七節(jié),護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（一）操作目的采集動脈血，進行血氣分析，判

22、斷患者氧含情況，為治療提供依據。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（二）評估要點1、詢問、了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或者呼吸機參數設置。2、向患者解釋動脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。3、評估患者穿剌部位皮膚及動脈搏動情況。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（（三）物品準備治療盤內：0.5%碘伏、75%醫(yī)用酒精、消毒棉簽、三

23、聯瓶架、彎盤、無菌紗布2塊、型號合適無菌手套l雙、無菌治療巾1塊、一次性5ml注射器l支、專用動脈采血注射器l支、快速手消毒劑、醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶、銳器盒。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（四）操作步驟1、雙人核對醫(yī)囑。2、核對床號、姓名、住院號(患者或家屬陳述姓名、核對床頭卡及腕帶)。3、了解患者身體狀況及需要，評估穿刺部位皮膚及動脈搏動狀況，解釋動脈采血的目的并取得配合。4、

24、洗手，戴口罩，備齊用物。5、攜用物至床旁，再次核對。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,6、經動脈直接穿刺采血法：(1)協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位，穿刺處肢體下鋪治療巾。(2)消毒穿刺部位，消毒直徑大于5cm，戴無菌手套，確定動脈位置及走向后，以左手食指、中指兩指固定動脈搏動最明顯處，持注射器在兩指間垂直或與動脈走向呈40°角刺入動脈。穿刺成功后動脈血自動流入血氣針內，采

25、血1ml左右。(3)拔針后一手垂直按壓穿刺部位5-10min內，另一手立即將針尖斜面刺入橡皮塞或專用凝膠針帽隔絕空氣。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,7、將血氣針輕輕轉動，使血液與抗凝劑充分混勻，立即送檢。8、處理用物，脫手套，洗手，取口罩，記錄。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（（五）指導要點1、指導患者抽取動脈血時盡量放松，平靜呼吸

26、，避免影響血氣分析結果。2、告知患者正確按壓部位及按壓時間。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（六、注意事項1、消毒面積應較靜脈穿刺大，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，預防感染。2、患者穿刺部位應當壓迫止血至不出血為止。3、若患者飲熱水、洗澡、運動，需休息30min后再取血，避免影響檢查結果。4、做血氣分析時注射器內勿有空氣。5、標本應當立即送檢，以免影響結果。6、有出血傾向的患者應延長

27、按壓時間。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,,,,,靜脈血標本,Medical Care,第八節(jié),(血培養(yǎng))技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（（一）操作目的協(xié)助臨床診斷，并為判斷病情和疾病治療進展提供依據。（二）評估要點1、評估患者體溫，了解抗生素使用情況。2、評估患者穿刺部位皮膚及靜脈彈性情況。3、評估血培養(yǎng)瓶的外觀：是否破損，是否過期，瓶底是否明顯變黃。4、環(huán)境評估：室內安靜、室溫適宜、光線充足。

28、,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（三）物品準備治療盤內：0.5%碘伏、75%醫(yī)用酒精、消毒棉簽、消毒瓶貼、三聯瓶架、彎盤、一次性采血針頭2個、血培養(yǎng)瓶4個(厭氧瓶、需氧瓶各2個)、試管貼標簽、無菌治療巾l塊、型號合適無菌手套l雙、小墊枕、快速手消毒劑、醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶、銳器盒。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（四）操作步驟l、兩人核

29、對醫(yī)囑，打印采血條碼，備齊用物，洗手，戴口罩。2、攜用物至患者床旁，核對床號、姓名、住院號(患者或家屬陳述姓名、核對床頭卡及腕帶)，核對試管貼標簽和標本容器有無破損，是否過期，瓶底是否明顯變黃，核對采血標簽備用。3、評估患者體溫及抗生素使用情況，解釋采血的目的并取得配合。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,4、評估穿刺部位皮膚及靜脈彈性，協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位，將小墊枕置于穿刺部

30、位下方，并鋪無菌治療巾于墊枕上。5、洗手，戴手套。6、選擇合適的靜脈扎止血帶(穿刺點上方5-8cm處)，先用0.5%碘伏以穿刺點為中心，由內向外緩慢旋轉涂擦30秒，再等待30秒待干，再用同法消毒一遍待干，消毒面積應大于5cm×5cm。最后用75%酒精消毒培養(yǎng)瓶橡皮塞待干。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,7、再次核對患者信息，確定血管及走向后囑患者握拳，迅速進針，見回血后再進針

31、少許，固定針柄，連接真空采血針(血培養(yǎng)瓶)，利用真空采血器的負壓抽血至所需要的量。8、松止血帶，囑患者松拳，拔出針頭。局部按壓止血。9、在對側肢體或中心靜脈導管再次進行上述步驟采血。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,10、再次核對，無誤后核對采血標簽后規(guī)范貼于血培養(yǎng)瓶上，按要求處理用物，洗手，取口罩，記錄。(將培養(yǎng)瓶外注明患者的體溫、采集的時間、部位)。11、標本常溫保存，及時送檢，以

32、免影響結果。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（五）指導要點l、向患者解釋靜脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。2、指導患者采血時盡量放松，平靜呼吸。3、告知患者正確按壓穿刺點，并保持穿刺點清潔、干燥。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,（六）注意事項l、抽血前應檢查：①請將條形碼貼在指定的位置，不要遮蓋瓶上原有的條碼。②查血培養(yǎng)瓶的

33、外觀是否破損，是否過期，瓶底是否明顯變黃。如有則不能使用；去掉瓶子的頂蓋，用75%的酒精或者1-2%碘酊消毒棉球將對內塞消毒，注血前風干一分鐘。③嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則，用75%的酒精或0.5%碘伏擦拭靜脈穿刺點至少30秒鐘，注意穿刺前讓采集部位風干；不能再觸摸穿刺處靜脈。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,2、抽血時應注意：血與瓶中培養(yǎng)液應在適當的比例，血量不宜少于或多于建議的量。

34、①用注射器采集時可通過注射器刻度控制采血量，使用真空采血針采血前應注意瓶內液面和刻度。②保證每瓶成人8-10ml、兒童1-4ml靜脈血。③注血順序：使用注射器采血時，先注入厭氧瓶，再注入需氧瓶；使用真空采血針采血時，先注入需氧瓶，再注入厭氧瓶；如果標本量不足，應首先滿足需氧瓶的采集量。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,3、抽血后應注意：抽好的血培養(yǎng)標本，請立即送到檢驗科微生物室：如因特

35、殊情況不能及時送檢，請將標本保存在常溫(不能放入冰箱和孵育箱中保存)。送到檢驗科時請注明是延遲瓶(離抽血時間已超過兩個小時)。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,4、采血時機、培養(yǎng)瓶套數：①在患者寒顫或高熱前一小時采集，如不好把握，亦可在發(fā)熱初起時采血。②用抗生素前。③提高陽性率，推薦雙側雙瓶采集(即每側采集一套：需氧+厭氧，兩個部位共兩套)。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此

36、處添加文字標題,,,,,,,延遲符,5、從檢驗科取來的血培養(yǎng)試劑瓶儲存在常溫，無需儲存在冰箱中，如儲存在冰箱中在抽血前，一定要將試劑瓶恢復到常溫方可使用。6、嚴禁在正在進行輸液或輸血治療的肢體采血。7、凝血功能障礙患者拔針后按壓時間延長至10min。,動脈血標本采集護理技術規(guī)范,第部分：單擊此處添加文字標題,,,,,,,延遲符,8、經外周穿刺的中心靜脈導管采取血培養(yǎng)標本時，每次至少采集2套血培養(yǎng)，其中一套從獨立外周靜脈采集，另外一套