巨大兒及胎兒宮內(nèi)

1、1,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,巨大兒的提綱：1.定義2.常見(jiàn)病因3.臨床表現(xiàn)及診斷4.處理,2,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,巨大兒是指出生體重大于4000g的胎兒隨著我國(guó)人民生活水平的提高，孕期營(yíng)養(yǎng)的加強(qiáng)，巨大兒發(fā)生率逐年上升，即使胎位、產(chǎn)道和產(chǎn)力正常，巨大兒也可引起頭盆不稱而致難產(chǎn)，如處理不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，給母兒帶來(lái)較大危害。常見(jiàn)病因如下：,3,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,1糖尿病：巨大兒是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。2孕婦高危

2、因素：孕前肥胖及孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩使體重增加過(guò)快，巨大兒發(fā)生率明顯增加。3遺傳因素:是決定胎兒生長(zhǎng)的前提條件，它控制了細(xì)胞的生長(zhǎng)和組織分化，決定胎兒大小。4胎兒內(nèi)分泌失調(diào),4,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,臨床表現(xiàn)及診斷：孕婦體重增加迅速，腹部明顯膨隆，妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難、腹部及肋兩側(cè)脹痛等壓迫癥狀。子宮大于孕月，胎體大，先露高浮，胎頭跨恥征陽(yáng)性，胎心音清晰，但聽(tīng)診位置較高。B超檢測(cè)胎兒各徑線，最常用的參數(shù)有：雙頂徑、頭圍、胸圍、腹圍、股骨

3、長(zhǎng)。如果宮高≥35cm，腹圍≥110cm，或?qū)m高+腹圍＞140cm，B超雙頂徑≥9.7cm，高度提示巨大兒。,5,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,處理：⑴加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，估計(jì)巨大兒、可能存在頭盆不稱者提前入院待產(chǎn)；產(chǎn)前應(yīng)評(píng)估頭盆不稱情況，無(wú)論是臨產(chǎn)前后試產(chǎn)過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，立即剖宮產(chǎn)。⑵在試產(chǎn)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察，慎用縮宮素，不宜試產(chǎn)過(guò)久。必要時(shí)應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指證，盡量避免陰道手術(shù)產(chǎn)。⑶巨大兒和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是肩難產(chǎn)的預(yù)警信號(hào)，應(yīng)熟悉肩難

4、產(chǎn)的處理方法；巨大兒分娩后，應(yīng)注意是否有新生兒呼吸窘迫綜合征和低血糖的發(fā)生。,6,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,提綱：1.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的定義2.病因3.分類及臨床表現(xiàn)4.診斷5.處理,7,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）是胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率。表現(xiàn)為足月胎兒出生體重＜2500g：或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。曾稱為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲

5、緩，因遲緩有描述智力功能落后之嫌，故棄用。其發(fā)病率3%～10%，我國(guó)發(fā)病率6.39%。胎兒生長(zhǎng)受限患病率和死亡率均高于正常體重兒，對(duì)遠(yuǎn)期體格與智能發(fā)育也有一定影響。,8,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,病因：影響胎兒生長(zhǎng)的因素，包括母親營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)和胎兒遺傳潛能。其病因復(fù)雜，約40%患者病因尚不明確。主要危險(xiǎn)因素有：孕婦因素 最常見(jiàn)，占50～60%。⑴營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足，胎兒出生體重與母

6、體血糖水平呈正相關(guān)。⑵妊娠期并發(fā)癥與合并癥：如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、過(guò)期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤(pán)血流量減少，灌注下降。⑶其他：孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。,9,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,胎兒因素：研究證實(shí)，生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、廋素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的

7、物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時(shí)，也常伴有胎兒生長(zhǎng)受限。胎盤(pán)因素：胎盤(pán)各種病變導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流量減少，胎兒血供不足。,10,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,臍帶因素：臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)（尤其近臍帶根部過(guò)細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。,11,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,分類及臨床表現(xiàn)胎兒發(fā)育分三階段。第一階段（妊娠17周之前）：主要是細(xì)胞增殖，所有的器官的細(xì)胞數(shù)目均增加。第二階段（妊娠17-32

8、周）：細(xì)胞繼續(xù)增殖并增大。第三階段（妊娠32周之后）：細(xì)胞增生肥大為其主要特征，胎兒突出表現(xiàn)為糖原和脂肪沉積。,12,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,胎兒生長(zhǎng)受限根據(jù)其發(fā)生時(shí)間、胎兒體重以及病因分為3類。內(nèi)因性勻稱型FGR ：屬于原發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限。在胎兒發(fā)育的第一階段，抑制生長(zhǎng)因素即發(fā)生作用。因胎兒體重、頭圍和身長(zhǎng)三方面均受限，頭圍與腹圍均小，故稱勻稱型。其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其他有毒物質(zhì)。,13,巨大兒及

9、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,外因性不勻稱型FGR ：屬于繼發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限。胚胎早期發(fā)育正常，至孕晚期才受到有害因素影響，如合并妊娠期高血壓疾病等所致的慢性胎盤(pán)功能不全。,14,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,外因性勻稱型FGR ：為上述兩型的混合型。其病因有母兒雙方因素，多系缺乏重要生長(zhǎng)因素，如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物影響所致。在整個(gè)妊娠期間均產(chǎn)生影響。,15,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,診斷：孕期準(zhǔn)確診斷FGR并不容易，往往需要在分娩后才能確

10、診。密切關(guān)注胎兒發(fā)育情況是提高FGR確診率及準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。沒(méi)有高危因素的孕婦應(yīng)在孕早期明確孕周，并通過(guò)孕婦體重和子宮長(zhǎng)度的變化，初步篩查出FGR，進(jìn)一步經(jīng)超聲檢查確診。有高危因素的孕婦還需從孕早期開(kāi)始定期行超聲檢查，根據(jù)各項(xiàng)衡量胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及其動(dòng)態(tài)情況，及早診斷FGR。,16,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,診斷：1.臨床指標(biāo)：測(cè)量子宮長(zhǎng)度、腹圍、體重、推測(cè)胎兒大小。 子宮長(zhǎng)度、腹圍值連續(xù)3周測(cè)量均在第10百分位數(shù)以下者，為篩選FGR

11、指標(biāo)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)85%以上。于孕晚期，孕婦每周增加體重0.5kg。若體重增長(zhǎng)停滯或增長(zhǎng)緩慢時(shí)，可能為FGR。,17,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,2.輔助檢查：⑴ B型超聲測(cè)量：測(cè)量胎兒雙頂徑（BPD）:正常孕婦孕早期每周平均增長(zhǎng)3.6～4.0mm，孕中期2.4 ～2.8mm，孕晚期2.0mm。若能每周連續(xù)測(cè)量胎兒雙頂徑，觀察期動(dòng)態(tài)變化。發(fā)現(xiàn)每周增長(zhǎng)＜2.0mm，或每3周增長(zhǎng)＜4.0mm，或每4周增長(zhǎng)＜6.0mm，于妊娠晚期雙頂徑每周

12、增長(zhǎng)＜1.7mm，均應(yīng)考慮有FGR的可能。羊水量與胎盤(pán)成熟度：多少FGR出現(xiàn)羊水過(guò)少、胎盤(pán)老化的B型超聲圖像。,18,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,⑵彩色多普勒超聲檢查：臍動(dòng)脈舒張期末波缺失或倒置，對(duì)診斷FGR意義大。妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D比值≤3為正常值，臍血S/D比值升高時(shí)，也應(yīng)考慮有FGR的可能。,19,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,處理：1.尋找病因：對(duì)臨床懷疑FGR的孕婦，應(yīng)盡可能找出可能的致病原因，如及早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，行T

13、ORCH感染檢查、抗磷脂抗體測(cè)定，超聲檢查排除胎兒先天畸形，必要時(shí)臍血穿刺行染色體核型分析。,20,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,2孕期治療：治療越早，效果越好，孕32周前開(kāi)始療效佳，孕36周后療效差。⑴一般治療：臥床休息，均衡膳食，吸氧，左側(cè)臥位改善子宮胎盤(pán)血液循環(huán)。⑵補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：口服復(fù)合氨基酸片1片，每日1～2次；脂肪乳注射劑250 ～ 500ml靜脈滴注，3日一次，連用1 ～ 2周；10%葡萄糖注射液500ml加維生素C或能量合

14、劑，每日一次，連用10日，葉酸5 ～ 10mg，每日3次，連用15 ～30日，適量補(bǔ)充維生素E、維生素B族、鈣劑、鐵劑、鋅劑等；,21,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,⑶藥物治療:β-腎上腺素激動(dòng)劑能舒張血管、松弛子宮，改善子宮胎盤(pán)血流，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，硫酸鎂能恢復(fù)胎盤(pán)正常的血流灌注。丹參能促進(jìn)細(xì)胞太小、改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，有利于維持胎盤(pán)功能，用法：右旋糖酐40 500ml加復(fù)方丹參注射液4ml靜脈滴注。低分子肝素、阿司匹林用于

15、抗磷脂抗體綜合征引起FGR者有效。,22,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,3胎兒安危狀況監(jiān)測(cè)：NST、胎兒生物物理評(píng)分、臍動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查以及測(cè)定某些胎盤(pán)激素和酶等。,23,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,4.產(chǎn)科處理：⑴繼續(xù)妊娠指征：胎兒狀況良好，胎盤(pán)功能正常，妊娠未足月、孕婦無(wú)合并癥及并發(fā)癥者，可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。,24,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,⑵終止妊娠指征：①治療后FGR無(wú)改善，胎兒停止生長(zhǎng)3周以上；

16、②胎盤(pán)提前老化，伴有羊水過(guò)少等胎盤(pán)功能低下表現(xiàn)；③NST、胎兒生物物理評(píng)分及臍動(dòng)脈S/D比值測(cè)定等，提示胎兒缺氧；④妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，均應(yīng)盡快終止妊娠。,25,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,一般在孕34周左右考慮終止妊娠，如孕周未達(dá)34周者應(yīng)促胎肺成熟后再終止妊娠。,26,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,⑶分娩方式選擇：FGR胎兒對(duì)缺氧耐受能力差，胎兒胎盤(pán)儲(chǔ)備不足，難以耐受分娩過(guò)程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀