心衰的中醫(yī)藥治療陳良金

1、心衰的臨床辨證思路、方法與治療 三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳良金,,充血性心力衰竭（CHF）是指心排出量絕對或相對不足，不能滿足機(jī)體組織一般代謝需要的病理狀態(tài)，是各種病因?qū)е滦呐K病的嚴(yán)重階段。在過去的10年中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心功能不全的發(fā)病機(jī)理和臨床治療有了新的進(jìn)展，但仍未能從根本上扭轉(zhuǎn)其病情發(fā)展與演變。如何治療心力衰竭，已成為中西醫(yī)共同注意研究的問題。中醫(yī)治療心衰，包括對頑固性心衰已取得了很好的療效。我們根據(jù)近期中醫(yī)藥治療心力衰竭的研究概況，

2、歸納總結(jié)出治療心力衰竭的臨床思路、方法及辨病治療。,,一、辨證思路與方法 1 治病求本，謹(jǐn)審病機(jī) 中醫(yī)古代文獻(xiàn)中雖然沒有器質(zhì)性心臟病、心力衰竭的病名，但類似心力衰竭的一些征候、治療早已有詳細(xì)記載，如“胸痹斷氣”，“喘逆倚息不得臥，其形如腫”，“喘息胸痛”，“心動悸”，“脈結(jié)代”等，這些記載至少包括了心臟病、心力衰竭的多種癥狀在內(nèi)。心臟的生理功能，最主要的有3個(gè)方面，即主陽氣、主血脈、主神志?！端貑?#18

3、3;六節(jié)臟象論》說：“心為陽中之太陽，通于夏氣”?！端貑?#183;金匱真言論》亦說：“陽中之陽，心也”。所謂“夏氣”“太陽”“陽中之陽”，都是指心臟中存在著具有火熱性質(zhì)的陽氣。“心為火臟”，血液的循環(huán)，脾胃的運(yùn)化，腎氣的溫煦等，都不能缺少這種陽氣。血液之所以能循環(huán)，則有賴于心臟的推動，故《素問》說：“心主身之血脈”，心臟之所以能主持血脈，全有賴于所儲備的陽氣，因而有“氣為血帥”，氣行血行，氣止血止之說。,,心力衰竭的主要病理變化在心，

4、與肺、脾、腎的關(guān)系也很密切，心主血脈，是全身氣血運(yùn)行的中心，心氣虛弱，心陽不足則鼓動血脈運(yùn)行無力，每易形成氣滯血瘀，又可累及肺、脾、腎，使水液運(yùn)化排泄障礙，腎臟虛衰不能納氣，則氣逆于上，如本病發(fā)展到嚴(yán)重階段，心陽虛極就會出現(xiàn)心陽氣脫的危險(xiǎn)重癥。本病虛證為本，以心腎陽虛為主，實(shí)證為標(biāo)，病理因素為水濕、血瘀、痰濁。外邪反復(fù)感染、勞倦、思慮、飲食所傷為誘發(fā)及加重病情，促進(jìn)病變發(fā)展的重要原因。,,2 五臟兼顧，病證結(jié)合 心衰與心、

5、肺、脾、腎等臟器有關(guān)。其本虛邪實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，可因先天不足，或他病及心，或因君主自病，心體受損而發(fā)病。《丹溪心法》記載：“心虛而停水，則心中漉漉，虛氣流動水即上乘，心不自安?！睆埵B說：“水停心下侮其所勝，心主畏水，不能自安，故為悸也?！边@指出了心悸的發(fā)病原因多由氣血虛弱而引起，同時(shí)指出心悸與停水有聯(lián)帶關(guān)系，這與心力衰竭時(shí)。心悸與水腫癥狀并存的觀點(diǎn)是一致的?！督饏T要略·水氣病篇》亦指出：“心水者，其身重而少氣、不得臥、煩而燥、其

6、人陰腫”、因本病多反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，故致心肺氣陰兩虛，肺失宣降，脾失運(yùn)化，肝失疏泄，腎失溫煦，終至痰凝、瘀血、水濕相互為患，虛實(shí)錯(cuò)雜。血瘀以程度輕重的不同存在于疾病發(fā)展的全過程。在治療上古人有“氣喘尿少，通身腫脹者，暖下泄瀉”的治療方法。,,我們體會到，充血性心力衰竭的主要病位在心，但不局限于心，常常是心、肺、脾、腎等臟同病，尤以心腎陽虛占主要地位。心病日久，可累及肺、脾、腎、肝等臟。反之，他臟病變亦可影響及心而演變?yōu)樾臍?，心陽虛衰?/p>

7、心陽不足，心血瘀阻等病證。如冠心病合并充血性心力衰竭，早期為左心衰竭，主要表現(xiàn)為胸悶，呼吸困難，動則氣短加重，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)不能平臥，臥則喘息氣短咳嗽，甚則咳咯大量白色或粉紅色泡沫狀痰，其病變機(jī)理為心脈與肺相通，心脈起于心，其直者卻上肺，心氣虛衰則血瘀，血瘀則水液也隨之滯留，而滲溢于脈絡(luò)之外。當(dāng)血瘀于肺，水液滯留而滲溢于肺臟時(shí)，即謂之水飲客肺。致肺竅壅塞，肺失清濁之運(yùn)化，產(chǎn)生呼吸困難，氣短不能平臥，水性下沉，平臥則水漬于肺更甚，故臥

8、則氣短加重。心氣虛血瘀于肺，肺失肅降而氣逆，則產(chǎn)生咳嗽，水瘀互結(jié)，飲邪犯肺則咳出大量白色或粉紅色泡沫狀痰。故治療時(shí)應(yīng)心肺同治，病證結(jié)合。,,從臨床實(shí)踐觀察來看，心衰的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：（1）心腎俱虛：心主一身血液運(yùn)行，腎為五臟之本，命門所在。心衰初期多為心氣虛，日久心病及腎，心腎俱虛。命門火衰心陽失于命門之火的溫煦激發(fā)而愈虛。（2）心脾兩虛：心衰患者心氣心陽虛虧，心血耗傷，心失濡養(yǎng)。心氣虛，火不生土，脾必受損，運(yùn)化失職。脾

9、虛日久，又可致水濕，痰瘀互結(jié)。,,（3）瘀血內(nèi)停：血行依賴心氣推動。心氣陽虛，無力帥血，血行滯緩，易致血瘀。命門火衰，心陽失于激發(fā)，行血更遲，瘀血更甚。（4）水濕泛濫：水的運(yùn)化，也靠氣的推動，陽的溫化。心陽虧虛，腎失蒸騰，氣化不利，水濕停聚，不能運(yùn)化排泄，浸漬臟腑經(jīng)脈，泛濫為腫。血瘀日久，瘀阻血絡(luò)，更加劇水邪為害。這4型之間，常常是兩型合并出現(xiàn)，如心腎陽虛合并瘀血內(nèi)停；心脾兩虛合并水濕泛濫；甚則3型互見。如心腎陽虛合并水瘀互結(jié)。,,3

10、 靈活用藥，掌握時(shí)機(jī) 心力衰竭的治療，關(guān)鍵要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“急”字。不僅要治標(biāo)，還要治本，必要時(shí)要標(biāo)本同治，充血性動力衰竭，除急性心衰外，大多為慢性、漸進(jìn)性發(fā)展過程。一旦出現(xiàn)Ⅱ度、Ⅲ度心衰，往往比較棘手，大多合并有多臟器病變。故積極治療尋找病因與誘因。及時(shí)處理合并癥，采取及時(shí)有效的措施治療原發(fā)病，非常重要。根據(jù)我們觀察，按心力衰竭的臨床表現(xiàn)，心脾兩虛型或心肺氣虛型，心腎陽虛型，多見于早期心力衰竭；心腎陽虛型，多見于慢性充血性心力

11、衰竭；心腎兩虛氣血瘀阻型，多見于慢性心衰合并有心源性肝硬化；心氣不足或心氣陰兩虛型，多見于病毒性心肌炎，風(fēng)濕性心肌炎，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的心力衰竭；水瘀互結(jié)型多見于急性肺水腫；而心陽虛脫型，多見于心力衰竭晚期合并心原性休克。,,從發(fā)病病程來看：（1）心脾兩虛合并水濕泛濫證多為急性期，以苓桂術(shù)甘湯加黨參、黃芪、澤瀉、丹參、半夏等效果較好；（2）心腎兩虛證多為慢性期，以濟(jì)生腎氣九合真武湯加減效果較好。（3）陽虛血瘀型多見于病程反復(fù)，纏綿不

12、愈之發(fā)作期，可用真武湯合桃紅四物湯加減；（4）氣陰兩虛型多見于陽虛日久，耗及腎陰，用生脈散合桃紅四物湯加減；（5）痰瘀阻滯型用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減。,,心力衰竭乃危急重癥，故爭分奪秒，積極搶救，是提高患者生存質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)已開發(fā)出了多種中藥靜脈注射制劑，如參附注射液、生（參）脈注射液、參芪注射液、刺五加注射液等，由于本病所表現(xiàn)的病理特點(diǎn)是陽氣衰竭，故治療應(yīng)以補(bǔ)陽益氣為主，根據(jù)病證結(jié)合原則，適當(dāng)配合養(yǎng)陰寧心?；钛?/p>

13、瘀，溫陽利水，降逆平喘，固脫回陽等法。對中、重度心衰，吸氧為常規(guī)使用。在扶正益氣的同時(shí)，可配合活血化瘀的中藥制劑，如紅花注射液，復(fù)方丹參注射液等，有利于行氣活血，減輕心臟負(fù)荷，改善血液循環(huán)。,,4 中西結(jié)合，取長補(bǔ)短 中西醫(yī)結(jié)合是我國醫(yī)學(xué)的一大優(yōu)勢，醫(yī)學(xué)作為一門科學(xué)技術(shù)，本無國界之分，發(fā)揮中西醫(yī)各自長處，補(bǔ)其不足，形成客觀的結(jié)合，有利于提高療效，發(fā)揮相得益彰的效果。我們認(rèn)為，對輕度心衰，僅用中藥治療即能達(dá)到滿意的療效；對中

14、、重度心衰，病情嚴(yán)重，或有合并癥者，則當(dāng)中西藥并用，以免貽誤病情?？傮w說來，冠心病、高血壓心臟病、心肌炎引起的輕度心衰，只要治療正確，一般效果較好，但對于肺心病、風(fēng)心病、心肌病等引起的心衰，則在中藥治療的同時(shí)，要適當(dāng)結(jié)合西藥。配合西藥的目的，是為了能夠更好地發(fā)揮中藥的療效。臨床和實(shí)驗(yàn)研究資料顯示，不少中草藥具有強(qiáng)心作用或強(qiáng)心效應(yīng)，用于各種心臟病引起的心力衰竭，具有一定的開發(fā)前景。益氣溫陽，活血利水是本病治療的關(guān)鍵，在中醫(yī)辨證論治原則下，

15、要升降結(jié)合，溫通并舉，補(bǔ)清兼施，才能氣機(jī)協(xié)調(diào)，標(biāo)本同治。,,固定方藥是目前中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的常用方法，它能抓住心力衰竭的病機(jī)本質(zhì)。在臨床實(shí)踐中摸索總結(jié)具有顯著療效的中藥方劑，有利于臨床用藥、科研觀察及總結(jié)。,,二、辨病治療 近年來，對心衰的病因病機(jī)及論治大法的認(rèn)識已基本趨于一致，即本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛陽虛，標(biāo)實(shí)為痰濕瘀血，總治則為益氣溫陽，活血利水。但筆者體會，在臨床上治療慢性充血性心力衰竭時(shí)，除了

16、詳參病機(jī)、辨證施治外，亦應(yīng)注意根據(jù)西醫(yī)診斷類型、原發(fā)病等不同，在益氣溫陽、活血利水基礎(chǔ)上分別有針對性地辨病施治，做到辨證和辯病相結(jié)合，才能收到較好的治療效果，茲對各類型充血性心力衰竭的治療分述如下。,,1 左心衰竭 對于單純左心衰竭，病人往往表現(xiàn)為氣喘不能平臥、咳嗽、吐白色泡沫樣或粉紅色痰，聽診兩肺有濕性羅音，涉及臟腑主要為心肺兩臟。西醫(yī)認(rèn)為其病理改變?yōu)榉嗡[、肺淤血，根據(jù)其證候特點(diǎn)，應(yīng)屬于中醫(yī)“喘證”之范疇，因此在應(yīng)用

17、益氣活血治法的同時(shí)，應(yīng)注意應(yīng)用瀉肺利水之藥。臨床上最常用的藥物是葶藶子，一般用至30g，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。此藥主要作用為瀉肺利水，現(xiàn)代藥物研究證明其有強(qiáng)心甙樣作用，佐以降肺氣的蘇子、桑白皮等藥。左心衰伴見喀血或痰中帶血者，可加用花蕊石、側(cè)柏葉、三七粉（沖服）、藕節(jié)炭等。有時(shí)喘急息粗者可用瀉肺利水活血之劑以先治標(biāo)，且不能墨守益氣溫陽之成規(guī)。另外左心衰者有時(shí)表現(xiàn)為氣陰兩虛證，病人出現(xiàn)心悸而煩、口干、五心煩熱，舌質(zhì)紅少苦、脈細(xì)數(shù)，需用生脈散

18、加瀉肺利水活血之劑而圖之。,,2 右心衰竭 對于心衰以右心衰竭為主者，病人主要以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，臨床常見頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫、按之沒指等，涉及臟腑為心、肝、脾三臟。頸靜脈怒張、肝臟腫大屬于瘀血之征，而下肢水腫為水濕內(nèi)停之象，但究其血瘀、水濕的成因，主要由于氣虛運(yùn)血無力，陽虛不能化氣所致，因此對此證需在溫陽益氣的基礎(chǔ)上重用活血、利水之劑，尤其是利水藥，更需注意選用，常選用茯苓、澤瀉、豬苓、車前子等，對肝臟腫大

19、明顯者，可加用三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)削積之品。,,3 全心衰竭 全心衰竭為心衰病情危重階段，多發(fā)于已衰的終末期，其臨床既有左心衰竭表現(xiàn)，又有右心衰竭表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)除心悸、氣短、喘促不能平臥、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝臟腫大外，病人往往表現(xiàn)為手足不溫，甚至冷至肘膝，此為心脾陽虛日久，損及腎陽。心脾腎三臟陽氣大虧，氣失帥領(lǐng)之能，氣不行血?jiǎng)t血瘀，陽失溫煦氣化水停，故治療重在溫陽益氣，佐以活血、利水，溫陽非細(xì)辛、附子、肉桂辛熱之品佐以人參

20、益氣不能為功，常以參附湯、真武湯為主方加丹參、川芎、赤芍、豬苓、車前子等藥物。,,4 收縮功能不全為主的心衰 對于收縮功能不全為主的心衰，20世紀(jì) 80年代以來很多醫(yī)家進(jìn)行了中醫(yī)辨證客觀化研究，認(rèn)為心臟收縮功能與心氣虛證有良好的相關(guān)性。他們的研究表明，心功能低下的實(shí)質(zhì)是心氣虛，因此對于收縮功能低下的病人，補(bǔ)益心氣顯得尤為重要，又因?yàn)殛柼摓闅馓撝疂u，氣虛為陽虛之微，因此，氣虛日久可發(fā)展成為陽虛，因此益氣溫陽為主要治療大法，常

21、用藥物為人參、黨參、黃芪、附子等。,,現(xiàn)代藥理研究證明，這些藥物均有正性肌力的作用，但與洋地黃類強(qiáng)心甙的作用機(jī)理不同，主要是通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，或調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度，或共同通過以上兩種作用來增加收縮功能而發(fā)揮作用。如附子中的消旋去申烏頭堿（DMC）有較強(qiáng)的正性肌力作用，增加冠脈血流量，降低周圍血管阻力及心肌耗氧量，改善心肌能量代謝，促進(jìn)衰竭心肌DNA的合成，增加缺血心肌能源儲備，而且有清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化物

22、、保護(hù)心肌的作用等，因此針對收縮功能不全的心衰，抓住氣虛陽虛為本的病機(jī)特點(diǎn)，主要以益氣、溫陽藥物為主，佐以活血、利水之藥。,,5 舒張功能不全為主的心衰 西醫(yī)對于舒張功能不全為主心衰的治療與收縮功能不全心衰有很大的區(qū)別，用強(qiáng)心、擴(kuò)張血管的治療對舒張功能不全是無效的，特別是正性肌力藥物非但無功，反而有害。因此，在辨證治療心衰時(shí)，應(yīng)行超聲心動圖檢查，如為舒張功能不全，則不宜應(yīng)用益氣、溫陽藥物，如周慎認(rèn)為，本病病機(jī)以血瘀為主，

23、多實(shí)證而少虛證，治療分瘀血阻絡(luò)證，瘀血挾風(fēng)證，瘀血挾痰證、瘀血挾水證，療效滿意，在辨證用藥基礎(chǔ)上緩解肺淤血癥狀可選用澤瀉、豬苓、茯苓等；控制心室率，增加心室充盈的時(shí)間可選用有鈣離子拮抗作用的防已、川芎、葶藶子、丹參、赤芍、桃仁、紅花、桑白皮、薏苡仁等。,,另外，據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，中藥黃芪、何首烏、白芍、澤瀉、海金砂、膽南星、法半夏等具有抑制血管緊張素作用，淫羊藿有拮抗β一腎上腺能受體的作用，以上可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左心室的肥厚。改善左室舒張功

24、能的中藥有肉桂、丹參、當(dāng)歸、川芎等。但是對舒張性功能不全，仍應(yīng)遵循辨證施治的原則，這些藥物應(yīng)在辯證的基礎(chǔ)上根據(jù)其藥理作用選擇應(yīng)用，既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則，又能吸取現(xiàn)代藥理研究成果，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。,,6 原發(fā)病不同的心衰． 在治療心衰時(shí)，亦應(yīng)根據(jù)引起心衰的原發(fā)病的不同調(diào)整治療方案，這也體現(xiàn)了中醫(yī)審證求因、治病求本的原則。,,6.1 冠心病心衰：多見氣虛挾痰挾瘀，閉阻心脈，可用人參、白術(shù)、黃芪加冠心Ⅱ號方合溫膽湯

25、，益氣活血、祛痰通脈，若屬氣陰兩虛，則用生脈散加溫膽湯合用活血化瘀藥物。,,6.2 風(fēng)心病心衰：每兼有風(fēng)寒濕邪伏留，反復(fù)發(fā)作，治療在原用藥基礎(chǔ)上加用威靈仙、桑寄生、希薟草、防己、雞血藤以祛風(fēng)除濕，并囑患者注意防寒避濕，預(yù)防感冒，防止風(fēng)寒濕邪再次侵入為害。,,6.3 肺心病心衰：用三子養(yǎng)親湯或加用鵝管石、海浮石、蛤蚧等溫腎納氣，降逆平喘；但對于肺心病合并感染表現(xiàn)為喘促、咳嗽不能平臥者，又當(dāng)瀉肺利水，清熱化痰，常選用麻杏石甘湯、葶藶大棗

26、瀉肺湯以治其標(biāo)。,,6.4 高心病心衰：大多伴肝陽偏亢，需配合平肝熄風(fēng)法，常用藥物有決明子、石決明、赭石、龜甲、牡蠣、鉤藤等，若心衰尚不嚴(yán)重，可先按高血壓病辯證施治，常常也可收到改善心衰的效果。,,6.5 糖尿病或甲亢伴有心衰：證候多屬氣陰兩虛，治療一般以生脈散加味，糖尿病患者可加以山茱萸、桑螵蛸、玉米須、仙鶴草、懷山藥等，懷山藥一般從量宜大，一般用60～90 g；甲亢者則加用浙貝母、生牡蠣、山慈菇、玄參等，以化痰軟堅(jiān)、散結(jié)。,,總