優(yōu)化降壓治療策略關(guān)注靶器官損害

1、優(yōu)化降壓治療策略，關(guān)注靶器官損害,重慶中山醫(yī)院心內(nèi)科 鄭向清,2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議,2013年12月17日 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南,新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布,2013年12月18日 JNC8美國(guó)高血壓指南,2013年6月15日ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南,2014年1月加拿大高血壓教育計(jì)劃CHEP建議,不同指南對(duì)血壓目標(biāo)值的推薦并不一致,JAM

2、A.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,這是目前值得關(guān)注和深入研究的重要?jiǎng)酉?高血壓是多種心腦血管疾病重要病因，但人們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，正如看到海面中一座漂浮的冰山,高血壓,海明威在《午后之死》中說(shuō)：“冰山運(yùn)動(dòng)之雄偉壯觀，是因?yàn)樗挥邪朔种辉谒嫔??！?血壓目標(biāo)數(shù)值是指導(dǎo)高血壓治療的唯一指標(biāo)嗎？,,,深化達(dá)標(biāo)內(nèi)涵，關(guān)注二維血壓管理,,,新的

3、達(dá)標(biāo),既往的達(dá)標(biāo),Mancia G, et al. Hypertens 2007;50:299,IVEST：血壓長(zhǎng)期持續(xù)達(dá)標(biāo)更多獲益According to the percentage of visits with BP <140/90 mmHg,,心血管病發(fā)病率/死亡率,心梗(致死性+非致死性),卒中(致死性+非致死性),血壓控制達(dá)標(biāo)的比率(%),<25% ≥25% ≥50% ≥75%

4、 <50% <75%,2009ESH－薈萃分析顯示:人群達(dá)標(biāo)率>50%才能充分獲益,Mancia G. ESH 2009,達(dá)標(biāo)率在人群防治發(fā)揮重要作用,對(duì)于群體而言，高血壓的治療簡(jiǎn)單而明確！,<25% ≥25% ≥50% ≥75% <50% <75%,<25% ≥25% ≥5

5、0% ≥75% <50% <75%,我國(guó)高血壓患病率高、病人數(shù)增長(zhǎng)快、控制率低,患病率(%),按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn),所占比例(%),1.2005中國(guó)高血壓指南 2.中國(guó)高血壓防治指南(2009 年基層版) 3.2010中國(guó)高血壓指南,199

6、2年CMCS研究,2009年CONSIDER研究,危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng),中國(guó)心血管病報(bào)告; CONSIDER; CMCS門診高血壓患者合并臨床疾病及降壓藥物治療的現(xiàn)狀 王薇，趙冬，劉軍 中華高血壓雜志 2013;21(9),%,%,94.2%合并≥1個(gè)危險(xiǎn)因素,我國(guó)高血壓患者多伴有多重危險(xiǎn)因素,Kannel WB. AJH 2000;13:3S–10S,10年發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,6,12,18,24,30,36,42,早在Framingham研究就已發(fā)現(xiàn)：高血壓患者合并危險(xiǎn)因素越多，CV風(fēng)險(xiǎn)越高,4,6,10,14,21,40,有合并癥的患者達(dá)標(biāo)率更低,達(dá)標(biāo)率（%）,中國(guó)門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究 胡大一 等 中華心血管病雜志 2010,3:230-238,,對(duì)于合并臨床疾病或高危患者，其降壓的獲益有限,,2009 ESH,降壓治療更大程度獲益,應(yīng)該

8、關(guān)注或重視怎樣的干預(yù)策略？,變,高血壓是"心血管綜合征",高血壓是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征”。 心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前,2009年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓寫(xiě)作組(HWG),2010年中國(guó)高血壓防治指南,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合

9、干預(yù)。,Nilsson PM, et al. Hypertension 2009;54:3-10.,高血壓與心血管病變進(jìn)程,FEVER研究高危患者降壓治療獲益小于危險(xiǎn)程度低的患者,,,,,,,,,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,有利于積極治療,有利于消極治療,,,,,Eur Heart J 2011，2011-06;32(12):1500-8 .,BP ?,BP ?,BP ?,BP ?,代謝綜合征血脂異常高血壓

10、,LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病,,,,,危險(xiǎn)因素,高血壓,靶器官損害,臨床疾病,心血管事件死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,在高血壓導(dǎo)致的疾病進(jìn)程中 越早干預(yù)，越多獲益,高血壓疾病進(jìn)程,高血壓治療重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移,依從性高,依從性低,依從性中,2005版指南,2010版指南

11、,,,1. 中國(guó)高血壓防治指南2005. 高血壓雜志. 2005, 134(增刊):2-412. 中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616,中國(guó)指南加強(qiáng)對(duì)靶器官損害的關(guān)注,2013 ESH/ESC 指南新增內(nèi)容更加關(guān)注靶器官損害指導(dǎo)的治療,2013 ESHESC 指南更新要點(diǎn),整合血壓、危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評(píng)估總體心血管風(fēng)危險(xiǎn)的意義,

12、Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,,指南強(qiáng)調(diào)進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)仍然需要盡可能篩查靶器官損害,靶器官損害指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值、可行性、可重復(fù)性和性價(jià)比,,指南同時(shí)建議持續(xù)尋找靶器官損害,對(duì)于無(wú)癥狀性靶器官損害標(biāo)志物，治療導(dǎo)致變化的靈敏度檢測(cè)，改變需要的時(shí)間以及改變的預(yù)后價(jià)值,LVH：合并左室肥厚的高血壓患者腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)高于普通高血壓患者,,Adapted from Verdecchia P

13、et al Circulation 2001;104:2039–2044.,,,,,,,,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,4,6,8,10,12,1,2,3,0,0,5,10,15,20,25,30,35,累積增加腦血管事件的發(fā)病率(%),心電圖檢測(cè),超聲心動(dòng)檢測(cè),隨訪時(shí)間(年),0,2,4,6,8,10,12,0,5,10,15,20,25,30,35,LVH+,LVH–,LVH+,LVH –,LVH–,LV

14、H+,LVH–,LVH+,0.73,2.04,0.57,1.50,腦血管事件發(fā)生率(每100例患者/年),隨訪時(shí)間(年),p=0.0001,p=0.0001,,,1,2,3,0,20.0%,7.0%,p<0.001,LIFE研究：LVH無(wú)顯著改善患者的心血管復(fù)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)＊顯著高于LVH改善的患者,心血管復(fù)合終點(diǎn) 4年發(fā)病率,*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化,微量白蛋白尿改變作為心血管和腎臟

15、事件預(yù)后的預(yù)測(cè)因子,0,,1,2,,從基線到2年后UACR風(fēng)險(xiǎn)比的改變,,,0.140,A) 心血管死亡,降低 >50% vs 最小改變,最小改變,增加 >100% vs 最小改變,B) 復(fù)合心血管終點(diǎn),C) 復(fù)合腎臟終點(diǎn),,,,,,,,,<0.0001,0.032,<0.0001,0.019,0.005,心血管和腎臟事件預(yù)后隨著MAU的增加而增加，隨著MAU的降低而減少,Schmieder et al. J A

16、m Soc Nephrol. 2011;22:1353-64.,ONTARGET/TRANSCEND研究,降低 >50% vs 最小改變,最小改變,增加 >100% vs 最小改變,降低 >50% vs 最小改變,最小改變,增加 >100% vs 最小改變,高血壓病人的尿微量白蛋白下降與心腦血管事件下降相關(guān),Ibsen et al. Hypertension. 2005;45:198-202,Kaplan–Mei

17、er plot for the composite end point by UACR categories (fractions of patients experiencing from an end point). Primary composite end points (CEP): the first occurrence of cardiovascular death, nonfatal stroke, and nonfa

18、tal MI.,Analysis from LIFE trial,基線和1年后的白蛋白肌酐比,Ibsen H et al. Hypertens 2005; 45:198-202,第一次事件的患者百分比 (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,<1,21 / <0,67,0,67,>1,21 / <0,67,>1,21 / >0,67

19、,,,主要終點(diǎn),,腦卒中,,,心血管死亡,心梗,LIFE研究：白蛋白肌酐比與心血管風(fēng)險(xiǎn),,血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療：血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)應(yīng)使用ARB或ACEI治療血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)可使用ARB或ACEI治療降低白蛋白尿應(yīng)作為糖尿病腎病治療目標(biāo)之一,American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154,N

20、KF-KDOQI糖尿病腎病指南2007,2011年美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)糖尿病伴高血壓和腎病診治指南,對(duì)于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來(lái)篩查MAU24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒(méi)有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒(méi)有同時(shí)測(cè)量尿肌酐， 易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋

21、白尿,尿蛋白已成為糖尿病腎病的降壓治療中另一標(biāo)記,,,,,,,,,心血管死亡率與蛋白尿水平正相關(guān),<30mg/dl,30-299mg/dl,≥300mg/dl,蛋白尿水平,年齡 (歲),Muntner P et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:745-53,累積心血管死亡率,ADVANCE研究隨訪期間心血管事件風(fēng)險(xiǎn)與UAE或eGFR的關(guān)系,,,,,,,,,Ninomiya T, et al. ADVA

22、NCE Collaborative Group. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1813-21.,,,,,,,,,,,Follow-up UACR (mg/g),,全體人群,風(fēng)險(xiǎn)比(95% CI),4.0,0.7,,2.0,3.0,1.0,,3,30,300,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FU eGFR亞組,6.0,0.7,,3.0,5.0,

23、1.0,,3,30,300,FU SBP 亞組,6.0,0.7,,3.0,5.0,1.0,,3,30,300,風(fēng)險(xiǎn)比(95% CI),4.0,0.7,,2.0,3.0,1.0,,30,,,,,,,0.7,,,,0.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4.0,4.0,2.0,2.0,6.0,3.0,5.0,1.0,4.0,2.0,6.0,3.0,5.0,1.0,4.0,2.

24、0,Follow-up UACR (mg/g),Follow-up UACR (mg/g),Follow-up eGFR (ml/min/1.73 m2),Follow-up eGFR (ml/min/1.73 m2),Follow-up eGFR (ml/min/1.73 m2),45,60,75,90,120,Every 10-fold increment in follow-up UACRHR 2.12 (95% CI 1.53

25、-2.93),Every 10-fold increment in follow-up UACRHR 2.71 (95% CI 1.46-5.06) for eGFR <60HR 1.93 (95% CI 1.32-2.82) for eGFR ≥60p for heterogeneity of the slope =0.18,Every 10-fold increment in follow-up UACRHR 2.16

26、 (95% CI 0.97-4.85) for SBP ≥140HR 2.28 (95% CI 1.50-3.48) for SBP <140p for heterogeneity of the slope =0.86,Every halving of follow-up eGFRHR 2.72 (95% CI 1.60-4.61),Every halving of follow-up eGFRHR 2.84 (95% C

27、I 0.81-9.89) for UACR ≥30HR 2.97 (95% CI 1.78-4.94) for UACR <30p for heterogeneity of the slope =0.92,Every halving of follow-up eGFRHR 2.72 (95% CI 0.89-8.28) for SBP ≥140HR 2.65 (95% CI 1.13-6.22) for SBP <1

28、40p for heterogeneity of the slope =0.96,eGFR <60,SBP ≥140,SBP ≥140,UACR ≥30,UACR <30,SBP <140,SBP <140,eGFR ≥60,全體人群,FU UACR亞組,FU SBP 亞組,充血性心衰,Sutton-Tyrrell K et al. Circulation. 2005 Jun 28;111(25):3384-9

29、0,在2488例Health ABC研究的參與者，基線時(shí)測(cè)量他們的大動(dòng)脈PWV值，隨訪4.6年，結(jié)果顯示PWV升高增加老年人心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),冠心病,卒中,P=0.01,P=0.001,P=0.33,K-M估算值,第一四分位數(shù),第二四分位數(shù),第三四分位數(shù),第四四分位數(shù),隨訪時(shí)間(月),隨訪時(shí)間(月),隨訪時(shí)間(月),PWV升高增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),,高血壓優(yōu)化治療策略,以長(zhǎng)期高質(zhì)量血壓控制和預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官損害為目標(biāo)的優(yōu)化治療策略,