酒依賴及酒相關(guān)肝損害

1、酒依賴及酒相關(guān)肝損害的治療,程瑞年承德市中心醫(yī)院急救中心,內(nèi)容,酒依賴流行病學(xué)酒依賴表現(xiàn)軀體依賴心理依賴戒斷綜合征治療震顫譫妄治療與酒相關(guān)的肝損害（酒精性肝炎）,流行病學(xué),Lancet公布2010年全球疾病總負(fù)擔(dān)排行：從1990年至2010年，在所有疾病風(fēng)險(xiǎn)因素中，飲酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，僅次于高血壓和吸煙1993年我國7個(gè)地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：酒精使用障礙患病率為0.068%Phillips等在一項(xiàng)包括

2、4個(gè)省區(qū)研究中發(fā)現(xiàn)：酒精使用障礙的終生患病率為9.0%美國統(tǒng)計(jì)男性慢性酒精中毒終生患病率甚至高達(dá)16%，發(fā)病年輕化趨勢顯著,酒依賴表現(xiàn),精神依賴：失控和渴求（不分場合、地點(diǎn)）軀體依賴：停酒或減量出現(xiàn)戒斷癥狀；心理負(fù)性情緒，以酒解愁耐受性：飲酒量逐漸增加復(fù)發(fā)：多次戒斷，多次復(fù)發(fā)復(fù)飲率我國60-80%，美國更高,酒依賴治療策略,治療目標(biāo)：滴酒不沾治療程序醫(yī)學(xué)處理：戒斷的處理、軀體及精神合并的處理行為矯正：行為的管理和監(jiān)督心

3、理干預(yù)：動(dòng)機(jī)治療、認(rèn)知行為治療、小組治療、個(gè)別治療、家庭治療、支持治療康復(fù)：持續(xù)性的參與、持續(xù)門診咨詢、家庭的監(jiān)督治療涉及的人員：本人及家屬,,戒斷綜合征的治療,戒斷綜合征發(fā)生機(jī)制,中樞獎(jiǎng)賞機(jī)制：DA能介導(dǎo)，起源于中腦復(fù)測被蓋區(qū)，經(jīng)由伏隔核投射到額葉皮質(zhì)主要參與的其他神經(jīng)遞質(zhì)，如GABA系統(tǒng)、谷氨酸系統(tǒng)以及鈣離子通道等,,臨床表現(xiàn),戒斷綜合征臨床表現(xiàn),戒斷狀態(tài)由于酒精的半衰期較短，急性戒斷癥狀大約發(fā)生在斷酒或酒減量后6-12小時(shí)

4、，戒斷高峰在48-72小時(shí)，通常持續(xù)4-5天。戒斷的嚴(yán)重程度與代謝紊亂、飲酒量和軀體狀況有關(guān)。,戒斷綜合征臨床表現(xiàn),癥狀和體征焦慮震顫心動(dòng)過速高血壓激越厭食和惡心腱反射亢進(jìn)失眠、噩夢出汗譫妄癲癇發(fā)作定向障礙體溫升高幻覺（幻視、幻觸，偶有幻聽）,戒斷綜合征臨床表現(xiàn),時(shí)相變化6-12小時(shí) 雙上肢震顫、反射亢進(jìn)、煩躁 不安、失眠、厭食24-72小時(shí)

5、 心率升高、血壓升高、發(fā)熱、 出汗、肌束抽動(dòng)、惡心嘔吐48-96小時(shí) 意識(shí)不清、生動(dòng)的幻覺、植物 神經(jīng)亢進(jìn)3-6天 恢復(fù),戒斷綜合征,表現(xiàn)：植物神經(jīng)功能亢進(jìn)意識(shí)障礙精神病癥狀癲癇發(fā)作,戒斷綜合征,植物神經(jīng)功能亢進(jìn)震顫、出汗、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐、激越和焦慮這時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)酒的渴求增加,戒斷綜

6、合征,癲癇發(fā)作：通常是大發(fā)作多發(fā)生在斷酒后12-48小時(shí)第一次發(fā)作后4-6小時(shí)可能再次發(fā)作合并腦部外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腦血管疾病者，容易發(fā)生、,戒斷綜合征,意識(shí)障礙：可以出現(xiàn)幻視或幻聽、定向障礙、注意力障礙和植物神經(jīng)功能明顯亢進(jìn)以生動(dòng)的幻視多見病人可以自傷或傷人不及時(shí)治療可出現(xiàn)震顫譫妄,急性戒斷狀態(tài)的治療,目前多為一次性戒斷苯二氮卓類藥物的替代軀體合并癥的處理B族維生素的使用（B1早用）維持

7、電解質(zhì)平衡葉酸的補(bǔ)充環(huán)境的安排,急性戒斷的治療,苯二氮卓類藥物作為酒依賴戒斷綜合征的常用替代藥物。優(yōu)點(diǎn)：與酒精有交叉耐受（中樞作用位點(diǎn)相同）應(yīng)用安全有抗癲癇作用作用于引起戒斷癥狀的多個(gè)受體。,苯二氮卓類藥物的應(yīng)用原則,長半衰期的藥物：作用時(shí)間較長，不必每日多次給藥出現(xiàn)癲癇發(fā)作的可能性小但容易產(chǎn)生藥物的蓄積、肝臟損害和無力、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。短半衰期的藥物：主要用于肝損害較嚴(yán)重的病人，需每4小時(shí)給藥一次。,苯二氮卓類

8、藥物的應(yīng)用方法,苯二氮卓類藥物替代：盡早、足量、短期方法：500ml 50-60%的白酒=地西泮40-60mg/d，或奧沙西泮90-135mg/d，分3-4次使用,精神病癥狀的治療,抗精神病藥對(duì)癥治療。酒精戒斷時(shí)或停酒后幾周出現(xiàn)幻覺、妄想，一般持續(xù)幾天或幾周，若不再飲酒，會(huì)自動(dòng)消失。藥物不必長期維持。,,震顫譫妄,定義,震顫譫妄又稱撤酒性譫妄或戒酒性譫妄，為一種急性腦綜合征常見于臨床戒酒過程中及精神科急診,危險(xiǎn)因素,飲酒量大

9、依賴時(shí)間長肝損害嚴(yán)重既往有震顫譫妄史或癲癇病史合并急性軀體疾患，如感染、低鉀血癥老年人同時(shí)使用其他成癮藥物戒斷癥狀重,發(fā)病率,我國七省市的調(diào)查結(jié)果顯示：DT的發(fā)生率為8.3%Ferguson報(bào)道A 不伴危險(xiǎn)因素B伴有一種危險(xiǎn)因素C伴有兩種危險(xiǎn)因素,發(fā)生時(shí)間及自然病程,發(fā)生時(shí)間：一般情況下在斷酒或減量后24至72小時(shí)時(shí)發(fā)生少數(shù)病人發(fā)生在大量飲酒后特點(diǎn)：多數(shù)病人震顫在先，隨后出現(xiàn)譫妄，少數(shù)病人同時(shí)發(fā)生自然病程：

10、一般持續(xù)3-6天,前驅(qū)癥狀,轉(zhuǎn)歸,若治療及時(shí)沒有并發(fā)癥，可以完全恢復(fù)若病人機(jī)體狀況較差或合并嚴(yán)重并發(fā)癥則病死率會(huì)明顯增加：可達(dá)10-15%死于肺炎、肝功能不全、腎功能不全或心力衰竭等,臨床特征,意識(shí)障礙（意識(shí)清晰，水平降低）特點(diǎn)：晝輕夜重四肢粗大震顫植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀：發(fā)熱多汗瞳孔散大心動(dòng)過速等,臨床特征,認(rèn)知障礙幻覺可見大量生動(dòng)逼真的幻覺，多為幻視或幻聽；行為紊亂受幻覺的影響，有的鉆到床底下捉“看到”

11、的小動(dòng)物，有的把衣服脫掉使勁抖動(dòng)以祛除“粘在衣服上的小蟲子”，若看到恐怖的東西，常東躲西藏，甚至跳墻、跳樓梯造成骨折或死亡，或突然沖動(dòng)傷人、毀物；被害妄想、關(guān)系妄想：但發(fā)生率相對(duì)較較低。,震顫譫妄的治療,詳細(xì)的軀體檢查至關(guān)重要。大量的苯二氮卓類藥物，以控制病人的興奮和可能發(fā)生的癲癇?？咕癫∷幦绶哙ご伎刂婆d奮，但抗精神病藥物降低驚厥閾。電解質(zhì)的平衡。,震顫譫妄的治療,苯二氮卓類藥物目前治療急性酒戒斷綜合征最常用的一類藥，該類

12、藥具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗靜坐不能或減輕震顫等作用，能有效的治療DT。地西泮為臨床治療DT的首選藥：主要為因?yàn)樵撍幇踩秶^大、吸收快、作用時(shí)間長，半衰期為17小時(shí)，代謝產(chǎn)物半衰期為23小時(shí)。用法：病人在中度戒斷癥狀減輕時(shí)可以每6小時(shí)口服給予地西泮10mg，直到癥狀緩解。,震顫譫妄的治療,一般換算公式為（以口服地西泮為例）：50-60%的白酒500mg/d=地西泮40-60mg/d對(duì)于重度的病人可給予“負(fù)荷劑量法”治療，具體實(shí)

13、施方法為：每1-2小時(shí)給予地西泮20mg直到病情改善或出現(xiàn)輕度的鎮(zhèn)靜。,震顫譫妄的治療,1.靜脈輸液補(bǔ)充水及電解質(zhì)，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。2.預(yù)防感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生。3.大量補(bǔ)充B族維生素，特別是維生素B1同時(shí)給予促大腦代謝治療，防止韋尼克氏腦病及科薩科夫綜合征、遺忘綜合征的發(fā)生。4.加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)可采取保護(hù)性措施，防止病人發(fā)生沖動(dòng)傷人或自傷行為。,震顫譫妄的治療,對(duì)于DT的治療應(yīng)盡早用藥，首選地西泮，劑量充分，如療效不佳可

14、選用非苯二氮卓類藥物及抗精神病藥物治療。但在抗DT藥物治療的同時(shí)不能忽略其他方面的治療及措施的應(yīng)用。只有治療及時(shí)、恰當(dāng)和良好的護(hù)理，才能提高療效，防止并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。,慢性戒斷,癥狀包括：焦慮、心煩、易激惹、不安和失眠。可持續(xù)3-12個(gè)月，稱為稽延性戒斷。這些癥狀隨時(shí)間推移（不喝酒情況下）可逐漸緩解。治療：西藥的治療：抗焦慮、抗抑郁中醫(yī)的機(jī)理：長期飲酒助濕生熱，損傷脾胃治療方法：健脾利濕、消解熱毒代表方劑：葛花

15、解醒湯加減心理治療和行為治療，如放松訓(xùn)練,酒精所致心境障礙,80%酒依賴者曾有強(qiáng)烈抑郁體驗(yàn)30-40%情緒低落達(dá)2周或更長時(shí)間一般有35%符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)酒精中毒所致自殺與抑郁癥相同，終生自殺率約15%,酒精所致心境障礙的處理,一般不需大量抗抑郁藥，只要停飲，2-3周可消失。嚴(yán)重抑郁，戒酒后癥狀不消失者，適當(dāng)予抗抑郁劑?？刂骑嬀颇芰Φ驼?，適當(dāng)予抗抑郁劑改善情緒，減少飲酒欲望。出現(xiàn)自殺自傷者，應(yīng)及時(shí)請精神?？茣?huì)診。,酒精

16、性肝病,輕癥酒精性肝病酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纖維化酒精性肝硬化,酒精性肝病,長期過度飲酒乙醇及其衍生物乙醛導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性、壞死和再生肝硬化患者中至少40%有明確的酗酒史酒精性肝硬化的發(fā)生率目前尚無精確統(tǒng)計(jì)正確認(rèn)識(shí)酒精引起肝損害具有重要意義,酒精性肝炎,符合下列診斷依據(jù)和附加項(xiàng)目中3項(xiàng)或以上：診斷依據(jù)：飲酒量增加可作為發(fā)病或惡化的誘因AST為主的血清轉(zhuǎn)氨酶升高血清膽紅素升高（>34.2umol/l

17、）附加項(xiàng)目：腹痛發(fā)熱外周血象白細(xì)胞ALT增高>2ULNGGT>2ULN,酒精性肝炎的病理,肝細(xì)胞呈氣球樣變和透明性變，細(xì)胞漿內(nèi)可見Mallory小體有時(shí)可見巨大線粒體、肝細(xì)胞內(nèi)於膽、小膽管增生及鐵顆粒沉積炎癥壞死灶內(nèi)有中性粒白細(xì)胞浸潤，易見凋亡小體，壞死可融合可伴不同程度的脂畸變性及纖維化據(jù)炎癥壞死灶范圍和分布，可分為輕、中和重度,酒精性肝病的治療原則,減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化改善已