鄭州cms陳教授

1、內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙 （診治商榷）,陳玉龍,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,,醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是什麼？,醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展，不斷更新的學(xué)科，以前被認(rèn)為正確的觀點(diǎn)，以后就可能成了錯(cuò)誤。以前被認(rèn)為有效的防治方法，以后就可能被新的技術(shù)所淘汰。因此醫(yī)學(xué)又是一門內(nèi)容不斷更新的學(xué)科。不斷探求新的觀念，以不斷的變化作為他永恒不變的規(guī)律，正是醫(yī)學(xué)活力的所在。要在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)矛盾，挑戰(zhàn)自我，敢于挑戰(zhàn)權(quán)威的錯(cuò)誤理論，跟在別人屁

2、股后面跑，永遠(yuǎn)不會(huì)超越和創(chuàng)新。,醫(yī)學(xué)當(dāng)前的新任務(wù),醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求他探索的范圍也不斷擴(kuò)展，當(dāng)前首當(dāng)其沖的應(yīng)該是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變（從生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變）因?yàn)樗婕芭R床各科，涉及大多數(shù)疾病的診治，不突破這一瓶頸，醫(yī)學(xué)的發(fā)展就會(huì)滯后，尤其是一個(gè)學(xué)科帶頭人。有什麼樣的帶頭人就有什麼樣的學(xué)科。“雖然你還在為生物醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)展津津樂道，其實(shí)你只不過是半個(gè)醫(yī)生。”,播放錄像,病例：你認(rèn)為他們正常嗎？你能注意到患者哪些問題？,一.人類

3、疾病譜的變化與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,（一）20世紀(jì)中葉以前：各類傳染病、地方病、營(yíng)養(yǎng)不良等。（二）當(dāng)今：心腦血管疾病、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類疾病的發(fā)病率已上升到首位。（三）醫(yī)學(xué)模式（medical model）的轉(zhuǎn)變 臨床醫(yī)師應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)模式（biomedical model）向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocial medical model)過渡。

4、 中華消化雜志: 姚宏昌,二、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的意義,臨床醫(yī)學(xué)的一次革命： 1、偶然性中的必然性：用舊的醫(yī)學(xué)模式無法解釋和 處理的疾病，用新模式迎刃而解,富有挑戰(zhàn)性。 2、學(xué)科交叉： 3 阻力： a 舊的教育模式：造就單純生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)務(wù)工作者 b醫(yī)生方面：對(duì)心身疾病理

5、論充當(dāng)了基督教徒的角色。 c患者方面：不愿意接受“心理障礙”的診斷。 d先行者的困惑 ：“醫(yī)學(xué)會(huì)”還缺乏“畢福劍老爺” 先行者像是僧人“出家無家，專心修佛，修成正果”卻被斥為鬧事者，實(shí)在不可思議！醫(yī)學(xué)和生活一樣有太多的無奈，我們無法改變，更糟糕的是我們失去了改變的想法。,對(duì)心身疾病診治現(xiàn)狀,1.能夠積極自主地投身于心身領(lǐng)域的人是一個(gè)特殊個(gè)性的群體。雖然阻力重重，但真理總是能經(jīng)得起實(shí)踐

6、驗(yàn)證的。2.墨守成規(guī)，不可能有超越，性格決定他一生永遠(yuǎn)跟在別人屁股后面跑，跑的越靠前，越接近別人的屁股。3.心身疾病目前全國(guó)都在逐步認(rèn)識(shí)，但仍認(rèn)識(shí)還很不足。一般來說醫(yī)院越大，知名度越高的專家越顯得落后，不愿拋棄單純生物醫(yī)學(xué)的思維模式，不自覺地成了醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的阻力。4.精神科與非精神科尚缺乏正確的互動(dòng)模式，雙方的認(rèn)識(shí)還存在差異，也包括醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。,內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙,一、慢性胃炎的診療沿革、困惑與商榷。 二、難治性功能性胃

7、腸疾病的本質(zhì)到底是什么？ （一）胃食管反流?。℅ERD） （二）功能性消化不良（FD） （三）腸易激綜合征（IBS） （四）功能性腹痛 三、器質(zhì)性消化疾病伴心理障礙 （一）消化性潰瘍 （二）炎癥性腸病 1、潰瘍性結(jié)腸炎 2、克羅恩氏病四、慢性膽道疾病五、慢性肝病伴心理障礙六、其他慢性應(yīng)激相關(guān)疾?。嘿S門失弛緩癥，腸系膜上動(dòng)脈綜合征，慢性膽道疾病，某些HP，HBV，HIV感染后

8、慢性應(yīng)激，先天性體質(zhì)性黃疸等，皮膚瘙癢癥，慢性前列腺炎，乳腺小葉增生，慢性盆腔炎，更年期綜合癥，慢性咽炎，頸椎病，SLE，功能性發(fā)熱，慢性疼痛，腦梗塞后抑郁，冠心?。ㄐ募∪毖诿}架橋及支架前后胸痛）等。七、臨床醫(yī)師應(yīng)該是一專多能的“全科醫(yī)師”，要懂得醫(yī)學(xué)心理學(xué)。,（一）慢性胃炎的分類,1728年Stahl首先提出慢性胃炎的概念，無病理學(xué)資料1932年Schindler發(fā)明可曲式胃鏡1947年，提出原發(fā)性胃炎淺表、萎縮、肥厚三型分

9、類法1958年Hirschowtz發(fā)明纖維胃鏡1973年Strickland分類1982年重慶分類1988年Correa分類1990年首次悉尼分類1996年第二次悉尼分類（修訂）2000年井岡山中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)分類日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2002年分類2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)，大連分類： 300人參加投票，結(jié)果為完全同意和基本同意者占94.6%, 有很好的代表性。2006年中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（有劃時(shí)代的意義）,真理總是

10、掌握在少數(shù)人手里,Even when the experts all agree, they may well be mistaken.即使所有的專家都一致贊同，他們可能也錯(cuò)了?！狟ertrand Russell 但現(xiàn)實(shí)是：“能當(dāng)上領(lǐng)導(dǎo)的都是有本事的，沒本事的不一定不能當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)，但真正有本事的人大多數(shù)肯定當(dāng)不上重要領(lǐng)導(dǎo)” ----某哲學(xué)家,慢性胃炎的治療（生物醫(yī)學(xué)模式）,治療方法：根除發(fā)病原因抗幽門螺旋桿菌（HP）抑制胃

11、酸制劑：如PPI等 胃粘膜保護(hù)劑如果膠鉍劑的應(yīng)用等 促進(jìn)胃腸動(dòng)力制劑如莫沙比利等。。。。。。。。。。？,病例：慢性胃炎,65歲,男,獸醫(yī)。以間斷性上腹不適、腹脹、腹痛、燒心、乏力十五年為主訴就診。 15年前一次健康體檢時(shí)胃鏡報(bào)告“慢性淺表胃炎”后開始上腹脹痛，納差，體重減輕。服雷尼替丁、嗎丁啉及胃粘膜保護(hù)劑,病情時(shí)好時(shí)壞。 6年前鄰居死于胃癌,遂懷疑

12、患了胃癌,失眠,乏力,情緒低落。因擔(dān)心癌變先后共做32次胃鏡檢查：均為慢性胃炎,HP陽(yáng)性,碳14C試驗(yàn)：1100,用克拉霉素,滅滴靈,耐信抗HP治療,復(fù)查碳14C：1300,擔(dān)心胃癌，出現(xiàn)腰背、頸肩下腹隱痛,有糊狀或水樣便，每日3-6次,伴下墜感,便后緩解,無膿血便。 患者為預(yù)防癌變，做了胃竇切除,腹痛暫好轉(zhuǎn),仍腹瀉,消瘦,多處隱痛,曾在省城及全國(guó)多家醫(yī)院檢查,按頸椎病、腰椎間盤突出、慢性膽囊炎,神經(jīng)衰弱,前列腺

13、炎治療,曾做過膽囊,前列腺手術(shù)，療效欠佳?；颊咔榫w低落,失眠、心煩、疲乏、度日如年,服農(nóng)藥自殺被救。 檢查:表情遲滯;體重49公斤;心肺正常,腹軟,無壓痛,肝脾未及,,血尿糞常規(guī)、肝功、B超正常,大便培養(yǎng):菌群失調(diào)。胃鏡:殘胃炎,HP(-)。結(jié)腸鏡:大致正常。 診斷:殘胃炎伴抑郁狀態(tài); 腸道菌群失調(diào) 治療經(jīng)過: 金雙歧3粒tid 黛力新1粒 bid;阿普唑侖0

14、.4毫克QN15日后情緒好轉(zhuǎn),煩躁減輕,睡眠改善,2個(gè)月后全身疼痛消失,腹瀉停止,半年后體重增至65公斤,已上班工作。目前繼續(xù)維持治療。 問題討論:本病例的教訓(xùn)是什麼？,“慢性胃炎”的診治尷尬,不做胃鏡沒胃炎，一做胃鏡都有胃炎，不管你用促動(dòng)力藥，粘膜保護(hù)劑，PPI，抗HP等治療手段，一直到死都改變不了慢性胃炎這一結(jié)局，治與不治一個(gè)樣，即便是“慢性萎縮性胃炎”也不要大

15、驚小怪，隨著年齡的增長(zhǎng)，胃粘膜的萎縮不過是全身老化的一部分，很難設(shè)想全身都在老化只有胃還是年輕的嗎？那麼“慢性胃炎”還是個(gè)病嗎？不是個(gè)病為什麼還四處求醫(yī)？是誰制造了這一疾?。?？我們是否愧對(duì)患者？目前，“慢性胃炎”的診斷是一大“社會(huì)公害”，而“難治性胃炎”實(shí)際上是一個(gè)人為的醫(yī)源性心理疾病。,,幽門螺桿菌感染慢性胃炎患者情緒障礙及其治療,論 文 分 享,,目的 探討幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori, Hp）感染所致

16、的慢性應(yīng)激對(duì)慢性胃炎患者的情緒影響，并觀察不同治療模式的療效。方法 對(duì)560例Hp感染的慢性胃炎患者進(jìn)行情緒狀態(tài)評(píng)分（漢密爾頓抑郁/焦慮量表HAMD/HAMA），對(duì)其中186例伴抑郁和（或）焦慮情緒的患者隨機(jī)分為三組，A 組：給予抗抑郁及常規(guī)治療（抗HP制酸）B組：給予抗抑郁治療C組：給予常規(guī)治療 療程均為8周，抗Hp治療（1-2周），治療前后進(jìn)行消化道癥狀及抑郁狀態(tài)評(píng)分，并檢查胃鏡、快速尿素酶或14C-尿素呼氣試驗(yàn),A組

17、抗抑郁＋常規(guī)治療前后消化道癥狀評(píng)分比較 * p<0.001,B組抗抑郁治療前后消化道癥狀評(píng)分比較 * p<0.005,C組常規(guī)治療前后消化道癥狀評(píng)分比較 p>0.05,結(jié)果與結(jié)論,結(jié)果：Hp感染的慢性胃炎患者抑郁焦慮情緒發(fā)生率為33.2%（186/560），治療后A組患者Hp感染陽(yáng)性率12％，B組陽(yáng)性率89％，C組陽(yáng)性率23％，Hp感染與消化道癥狀無明顯相關(guān)性。A組患者治療后的消化道癥狀、情緒障礙（HAMD

18、/HAMA減分率）明顯改善至消失，與治療前比較具有顯著性差異（p0.05)，A B兩組與C組比較有顯著性差異(p<0.05)結(jié)論： Hp感染的慢性胃炎患者抑郁焦慮情緒發(fā)生率較高，常規(guī)抗Hp不能改變與情緒障礙相關(guān)的癥狀，總體療效差，抗抑郁治療有效，而抗抑郁加常規(guī)治療能顯著改善患者的胃腸道癥狀和抑郁焦慮狀態(tài)。,抑郁障礙的病因和病理機(jī)制,易感性 (+++),遺傳因素,去甲腎上腺素，5羥色胺，多巴胺缺乏免疫功能異常激活：IL－1

19、，IL－6HPA軸功能亢進(jìn)：DST(+) CRH含量增高, ACTH應(yīng)答遲鈍 皮質(zhì)醇水平升高海馬神經(jīng)元受損認(rèn)知功能下降,神經(jīng)生物學(xué)因素:,生活應(yīng)激事件作用 (+++),應(yīng)激模型:,臨床常見的應(yīng)激因素,1、恐嚇：醫(yī)源性(如各種癌癥和癌前病變

20、的威脅)、自我暗示性、2、氣憤：晉升、提干、分房、升學(xué)就業(yè)、 乙肝歧視、角色轉(zhuǎn)換等、干群關(guān)系差、官場(chǎng)斗爭(zhēng)（高度純潔化的人性與爭(zhēng)權(quán)奪利、爾虞我詐、利益排擠之爭(zhēng)等）。3、勞累：任務(wù)繁重（升官后多見）、超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、家有重病人。4、其他：社會(huì)矛盾、親友亡故、天災(zāi)、 婚姻破裂。,婚姻破裂是常見的應(yīng)激,法國(guó)思想家泰恩曾經(jīng)對(duì)婚姻實(shí)質(zhì)做了一番注釋：“互相研究了3周，相愛了3個(gè)月，吵架吵了3年，彼此忍耐了30年”（聽起來有點(diǎn)偏激，想一想也有幾分

21、道理）。 錢鐘書先生在“圍城”小說中也說了：“婚姻就像城堡，城外的人想進(jìn)去，城里的人想出來，可實(shí)際上城外人想進(jìn)去容易，城里人要出來就有點(diǎn)難了”。沒辦法，一邊是一顆急于掙脫束縛飛出牢籠的心，另一邊婚姻的現(xiàn)狀還得用理性去面對(duì)。于是無奈過后，城里的人依舊在城里徘徊，偶爾幻想一下城外自由的天空，大部分時(shí)間還必須以行動(dòng)恪守。,應(yīng)激,比地震可怕的是余震，比余震可怕的是預(yù)報(bào)余震，比預(yù)報(bào)余震更可怕的是預(yù)報(bào)了余震卻一直不震。對(duì)聯(lián)：災(zāi)區(qū)人

22、民無房可住在余震中等待吃喝，成都人民有房不住在吃喝中等待余震。都很惱火。計(jì)劃生育不和諧口號(hào)：一人超生，全村結(jié)扎，寧添十座墳，不填一個(gè)人。,心理社會(huì)應(yīng)激反應(yīng)原理圖示,A、B型人格的特點(diǎn),A型人格1959年Friedman與Rosenman首先提出A型人格易患冠心病，1977年被國(guó)際心肺及血液病學(xué)會(huì)公認(rèn)。其特點(diǎn)是：1.過高的抱負(fù)和雄心壯志；2.過重的工作要求；3.情緒易波動(dòng)；4.有闖勁（aggressiveness）,表現(xiàn)

23、好斗、敏捷、有進(jìn)取性；5.過分競(jìng)爭(zhēng)性與好勝性；6.常見時(shí)間緊迫感與匆忙感；7.變動(dòng)不定的敵意（free floting hostility）;8.習(xí)慣做艱苦緊張的工作，即便休息時(shí)也難以松下來；9.不耐煩；10.常同時(shí)進(jìn)行多種思維與動(dòng)作；11.語(yǔ)言與動(dòng)作的節(jié)奏快。B型人格以性情溫和，語(yǔ)言動(dòng)作節(jié)奏較慢，缺少競(jìng)爭(zhēng)性為特征。C型人格：介乎AB兩性之間。,消化科醫(yī)師問診容易忽略的問題,1、咽部異物感：常常先考慮有否胃食管返

24、流引起的咽炎，而忽略了精神科的轉(zhuǎn)換癥狀。2、HP陽(yáng)性時(shí)只注意毫無選擇地抗HP治療，而忽略了HP感染帶來的慢性應(yīng)激所致的心理疾病。3、有“腹脹”主訴時(shí)更多地先應(yīng)用促動(dòng)力藥卻忽略了是否有客觀檢查的“腹脹”，不去關(guān)注患者是否存在應(yīng)激因素導(dǎo)致的內(nèi)臟敏感度增高，更不知道去詢問情緒、睡眠、心理感受等。4、有疼痛時(shí)僅知道疼痛是重大疾病信號(hào)，該做的檢查一個(gè)不漏，查不清誓不罷休，卻很少想到詢問各種疼痛的發(fā)生在入睡或轉(zhuǎn)移注意力時(shí)是否消失。,理想的心身

25、疾病問診應(yīng)包括以下內(nèi)容：,1.患者主動(dòng)敘述：軀體某一部（或多個(gè)）位的不適。 這一部分，醫(yī)師病人都會(huì)主動(dòng)關(guān)注，但實(shí)際上卻不是導(dǎo)致現(xiàn)有癥狀的主要原因！2.情感心理障礙的相關(guān)表現(xiàn)（大部分醫(yī)師不去詢問）3.引起相關(guān)癥狀的應(yīng)激因素：常被忽略！ 第二條最重要，但患者往往不主動(dòng)敘述，醫(yī)生又不知道主動(dòng)問診，這正是非精神科導(dǎo)致90%的心理疾病漏診漏治使許多病人四處求醫(yī)遷延不愈，人財(cái)兩空，甚至自殺的主要原因！！而醫(yī)生還在單純的生物醫(yī)

26、學(xué)模式下津津樂道，自我陶醉于自己的高水平，大談醫(yī)院設(shè)備好，知名專家多，其實(shí)正是危害病人的主要原因之一??！,（二）應(yīng)激對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響與疾病的關(guān)系,HPA軸↑： 1.精神心理的影響:以焦慮為主 2.消化系統(tǒng)的影響:消化性潰瘍惡化，內(nèi)臟高敏（GERD、FD、IBS） 3.心血管的影響：BP、冠心病、心梗 4.內(nèi)分泌:糖尿病。 5.免疫系統(tǒng)：免疫力↓ HPT軸↓： 1.內(nèi)分

27、泌:甲低 2.精神:抑郁 HPG軸↓： 1.卵巢功能 2.性機(jī)能、更年期、不孕 腦腸軸互動(dòng)（見下圖）,抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD－3）,1 對(duì)日常生活興趣喪失，無愉快感2 精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感3 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越4 自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感5 聯(lián)想困難或自覺思考能力下降6 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺，自傷行為7 睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多8 食欲降低或體重明

28、顯減輕9 性欲減退,診斷線索（僅供參考）,①病史長(zhǎng),全身上下都是病（病史越長(zhǎng)重大器質(zhì)性病變可能越?。?② “過度”檢查及治療：大量檢查單據(jù)（檢查越多越?jīng)]意義，治療越多越不準(zhǔn)確） ③離奇的主訴：關(guān)注大便，排氣、“腹塊”、軀體不對(duì)稱，咽部不適，過度心細(xì)。 ④候診不耐煩，頻頻叩門,言行舉止讓人心煩時(shí)。 ⑤難以解釋的各處疼痛，鎮(zhèn)痛劑無效，多次手術(shù)。 ⑥胃腸鏡檢查高度敏感，進(jìn)鏡困難。 ⑦有些患者狀

29、告醫(yī)護(hù)人員。取藥后要求退藥。 ⑧夫妻分居。 ⑨自病情介紹，唯恐掛一漏萬（符合率＞90％） ⑩口苦口干舌苔厚。（并不干并不苦）,口干的間接表現(xiàn),,“口苦口干舌苔厚”的背后,1.有過度心細(xì)、擔(dān)心、強(qiáng)迫、疑病、認(rèn)知障礙,問：我經(jīng)常放屁比較多，3秒鐘一個(gè)，有時(shí)想放放不完整，總是沒頭沒尾，這是怎麼回事？ 問:我大便總是開頭便秘，中間還好（成形）最后腹瀉（實(shí)際這是最正常不過的）這是怎麼回事？ 問：我大

30、便干，福松莫沙比利有效，能用點(diǎn)土單驗(yàn)方吧？ 問：我總是有口臭，可放屁卻沒有別人的臭，這時(shí)怎麼回事? 問：每天我總想排夠4次大便，而且最后一次要帶點(diǎn)白色粘液才放心外出。 問：每次洗了澡出來屁股都是一塊塊紅紅的,這是不是有病???,2.常吃保健品和過分美容減肥等,問： 聽說北京知蜂堂蜂膠可以治療乙肝，提高免疫力。您對(duì)這個(gè)產(chǎn)品評(píng)價(jià)如何？ 答：和西紅柿炒雞蛋差不多和炸醬面效果差不多問：吃了蜂蜜后頭疼？

31、答：大概采蜜的那些蜜蜂有腦炎吧？我沒說“那個(gè)蜜蜂有“腦瘤”就夠仁慈的了。,3.過度關(guān)注自身，主訴怪異,問：本人吐痰時(shí)覺得有腥味，口腔有臭味（不知道這么形容是否恰當(dāng)）跟HP感染有關(guān)嗎？謝謝。醫(yī)：難道還能有唐僧肉味兒？問：我經(jīng)歷的邪事比較多，癥狀復(fù)雜，先讓別人就診，我再等一會(huì)，因?yàn)槲疫€有“汽油吸收綜合癥...... ”醫(yī)師：哈哈！問：不，你別笑，真的！我原想喝DDV自殺的，喝錯(cuò)了，喝了一瓶汽油，折騰一天。,4.容易被暗示及認(rèn)知障礙

32、,問：我檢查出乙肝后總是左上腹痛。答：那不是肝是脾，說明你肝臟不疼。問：那肝臟在什么位置？答：相當(dāng)于中國(guó)地圖西北角。 在肚子里相當(dāng)于新疆的位置 方向于烏魯木齊認(rèn)知障礙：?jiǎn)?我大便總是開頭便秘，中間還好（成形）最后腹瀉（實(shí)際這是最正常不過的）這是怎麼回事？問：我怎麼總是有口臭，可放屁卻沒有別人的臭，這時(shí)怎麼回事？,軀體形式障礙（somatoform disorder) ICD-101軀體化2疑病3持續(xù)

33、性疼痛4自主神經(jīng)功能紊亂反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求檢查卻（—），醫(yī)師再三保證仍無法減輕其憂慮和軀體不適，但拒絕承認(rèn)心理問題。堅(jiān)信患有嚴(yán)重疾?。ㄏ日夹拍睿?伴有軀體形式障礙的IBS主訴特點(diǎn)08.7.mp3,藥物,1 單胺氧化酶抑制劑2.三四環(huán)類抗抑郁藥3.SSRI:氟西汀(百憂解).賽樂特. 舍曲林.氟伏沙明.西酞普蘭.4.苯二氮卓類 :佳靜安定等. 5.SNRI:單環(huán)類:博樂欣(萬拉法新.)6.黛力新.7.路優(yōu)泰,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,B,C,,D,E,F,,,A：5-HT合成B：5-HT釋放C：5-HT吸收D：5-HT能神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)E：5-HT再攝取F：5-HT代謝,神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT）的作用機(jī)制詳解,單胺假說,抑郁癥與腦內(nèi)生物胺的缺乏有關(guān)提高突觸間隙遞質(zhì)濃度的策略?。?、開源：增加遞質(zhì)合成的前體物質(zhì)　　　　　阻斷突觸前膜自身受體-----Mianserin

35、２、節(jié)流：抑制單胺類遞質(zhì)的代謝---------MAOI　　　　　抑制遞質(zhì)的再攝取　　　　　　 抑制NE再攝取----------------NRI　　　　　　 抑制5HT再攝取--------------SRI　　　　　　 抑制NE＋5HT再攝取-------SNRI　　　　　　 抑制DA再攝取----------------DRI,黛力新(黛安神):Deanxit :,黛力新:由二鹽酸氟哌噻噸0.5mg與鹽酸美利曲辛10m

36、g構(gòu)成,氟哌噻噸(Flupentixol) 硫雜蒽類,美利曲辛(Melitracen)新型三環(huán)類抗抑郁劑,,,黛力新的作用機(jī)理,Melitracen的藥理作用,,,Re-Uptake InhibitorsMelitracen,,,,黛力新在非精神科的地位,1.據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上50%的心理障礙患者可用黛力新治療，其療效達(dá)70%以上。2、作用迅速，耐受性好，3、副反應(yīng)少，4、價(jià)格相對(duì)低廉5、治療早期可減少SSR

37、I等藥物所引起的激越。6、實(shí)用簡(jiǎn)單，尤其對(duì)初學(xué)心身疾病的臨床醫(yī)師更為適用。,治療成敗的關(guān)鍵,1初發(fā)療程的確定(50%只發(fā)作一次),治療6個(gè)月.2第二次發(fā)作者,75％會(huì)再?gòu)?fù)發(fā),藥物治療一年,以防復(fù)發(fā).3第三次發(fā)作者,90％會(huì)再次復(fù)發(fā)終身（?）服藥,以防復(fù)發(fā).（所有抗抑郁藥都是如此，為什么專門把依賴強(qiáng)加于黛力新呢？）4如何解釋藥物的副作用5如何停藥及停藥綜合征6隨訪時(shí)注意的問題7半衰期.清洗期與藥物選擇.,右上腹痛誤切膽囊的術(shù)

38、后并發(fā)癥,非甾體類(NSAID)治療焦慮性疼痛導(dǎo)致消化道出血,,腹痛的診治誤區(qū),,,,,,FD的發(fā)病機(jī)理,一、酸學(xué)說二、幽門螺桿菌（HP）感染三、胃動(dòng)力異常：胃底舒張功能及胃竇排空異常。四、胃的高敏感度（感受閾值降低）五、社會(huì)心理應(yīng)激 應(yīng)激導(dǎo)致的動(dòng)力異常和內(nèi)臟高敏感是最主要的發(fā)病機(jī)理，是早飽，腹脹，上腹痛的直接原因。難治性FD常伴有焦慮抑郁，單純應(yīng)用促動(dòng)力劑，抗HP，制酸劑療效不佳，抗抑郁（焦慮）療效顯著。,胃底部在

39、進(jìn)餐的同時(shí)不斷向上擴(kuò)張，也稱容受性舒張，以便容納和儲(chǔ)存食物，水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（WLT）可以反映這一舒張功能。焦慮抑郁時(shí)影響WLT，并引起FD的上腹脹痛、上腹不適、早飽等相關(guān)癥狀，抗抑郁可以改變WLT，從而改善FD癥狀。,胃底舒張功能與功能消化不良 （FD）,食物,討 論,伴有抑郁癥的功能性消化不良患者也會(huì)有神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂抗抑郁藥通過穩(wěn)定HPA軸的功能，使血清皮質(zhì)醇水平恢復(fù)正常，從而降低內(nèi)臟敏感性，改善近端胃的容受性舒張，最終控制焦慮、抑郁

40、和功能性消化不良的相關(guān)癥狀，包括早飽、腹脹等。建議FD患者如果有心理障礙，則應(yīng)用抗抑郁藥是比較好的選擇。黛力新又是非精神科的首選。,(三)腸易激綜合征（IBS）,腸易激綜合征（IBS）是一種胃腸功能性疾病，是以腹脹，腹痛，排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床癥狀的綜合征。一些難治性患者常伴有焦慮、抑郁及自主神經(jīng)功能紊亂，抗抑郁療法常能緩解與之相關(guān)的臨床癥狀。,,IBS直腸擴(kuò)張前后腦fMRI腦激活影像對(duì)照?qǐng)D,fMRI發(fā)現(xiàn)在前回、前皮質(zhì)、島葉、丘腦區(qū)直腸

41、擴(kuò)張后比擴(kuò)張前有許多彩色激活區(qū)域。,弄清幾個(gè)概念,1.焦慮（抑郁）心境，焦慮癥（抑郁癥），焦慮障礙（抑郁障礙），焦慮狀態(tài)（抑郁狀態(tài)) 2.認(rèn)知，認(rèn)知障礙 a.認(rèn)知過程（cognitive process）：獲得應(yīng)用知識(shí)和加工信息的過程。是情緒、情感和意志過程的基礎(chǔ)。包括感知覺、記憶、思維，想象和語(yǔ)言。 b.認(rèn)知障礙：是指以上任何一個(gè)過程發(fā)生了障礙。 外部感覺障礙： 指視、聽、嗅、味覺障礙； 內(nèi)部感

42、覺障礙： 指括運(yùn)動(dòng)、平衡、內(nèi)臟感覺：如饑餓、飽脹、窒息、排便不禁感、慢性持續(xù)性疼痛等。,非精神科的問診及隨訪技巧,1.主動(dòng)問診：主動(dòng)克服生物醫(yī)學(xué)模式的問診方法。2.夸大問診（解決思維運(yùn)動(dòng)型遲滯）3.反向問診（同上）4.開放或封閉問診的選擇5.注意良性暗示6.隨訪階段如何判斷療效7.對(duì)心身疾病的診斷與醫(yī)院規(guī)模、專家知名度和所在的城市大小不絕對(duì)成正比。,心理治療不能偏廢,1.培育三情：2.搞好“三自一包”3.?？慈笊?

43、.話聊、牽手、愛窩（健康的法寶）5.社會(huì)和諧，家庭和諧6.夫妻和諧：性和諧；男性多關(guān)心女性,與“大家”共勉,“專家”：把簡(jiǎn)單的問題復(fù)雜化的叫“專家”，“知名專家”：就是把問題復(fù)雜化方面更加知名，領(lǐng)導(dǎo)賞識(shí)，成了吹噓醫(yī)院的資本，但不一定都能看好病，最后卻被不知名的專家所治愈?！按蠹摇保喊褟?fù)雜的問題簡(jiǎn)單化的叫“大家”。 所謂越是大道理，越是真理越簡(jiǎn)單！我們的醫(yī)學(xué)，我們的時(shí)代需要各種各樣的“專家”，但更呼喚簡(jiǎn)單實(shí)用的“大家”