腸內(nèi)營養(yǎng)朱明煒

1、腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 支 持,朱 明 煒衛(wèi)生部北京醫(yī)院,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的

2、首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003：,EN 的歷史,1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; 1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky 和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù),EN 的特點(diǎn),為機(jī)體

3、提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,腸粘膜屏障,機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)

4、作用和 腸粘膜表面的粘液；化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的 淋巴組織和Kuffer 細(xì)胞等。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害）,腸粘膜屏障 （對抗損害 ）,,,,內(nèi)毒素

5、 & 細(xì)菌,腸粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,,通過淋巴管或血管的移位,,對結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時間↑,,G A L T,EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制,維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障； 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使

6、胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20 % 的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN與PN的比較,Moore 等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率( EN組為 17 % ，PN組為37 %)和重要感染并發(fā)癥( EN組為3 % , PN組 為20 %)。Lewis 等證實(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間。Bo

7、zzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8 %和26.6 %。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN。,蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費(fèi)用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）Lewis S J , Egger M , Sylvester P

8、A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials [ J ] .BMJ , 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postope

9、rative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial [ J ] . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,我們的研究（RCT、老年患者、PN:EN),差值：EN 0.012? 0.011 P

10、N 0.038? 0.022 p < 0.05,乳果糖/甘露醇比值,朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36,谷氨酰胺濃度（umol/L）,差值：EN -19? 49 PN -181? 46 p < 0.01,朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營

11、養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36,白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）,P > 0.05,朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36,,氮平衡、預(yù)后和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo),* P<0.05,朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002

12、，21（1）: 34-36,Meta-分析,江華等的研究檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫,標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對照研究(RCTs), 納入3個高質(zhì)量研究,共治療302例患者；比較腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng),江華,羅斌. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療費(fèi)用影響的中文隨機(jī)對照試驗(yàn)分析. 中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）：14－17,分析結(jié)果,對患者肝功能的影響：EN/PN的比值比(OR)為0.23，95%CI[0.

13、06，0.84]，P=0.03。對腸粘膜通透性的影響：合并后的加權(quán)均數(shù)差值(WMD)為 -0.0192， 95% CI [-0.0234,0.0151]，P<0.001。,江華,羅斌. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療費(fèi)用影響的中文隨機(jī)對照試驗(yàn)分析. 中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）：14－17,分析結(jié)果,對治療費(fèi)用的影響：EN營養(yǎng)治療費(fèi)用低于PN(研究存在異質(zhì)性，放棄Meta-分析結(jié)果)，EN/PN

14、的總住院治療費(fèi)用的WMD值為 -3557.92，95%CI[-6242.79,-873.05]，P=0.009。,江華,羅斌. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療費(fèi)用影響的中文隨機(jī)對照試驗(yàn)分析. 中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）：14－17,,80%,20%,20%,80%,70年代,,美國EN與PN的應(yīng)用比例,90年代,10%,90%,,2000年,EN 適應(yīng)證,1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉

15、腫瘤手術(shù)后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 適應(yīng)證,2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 適應(yīng)證,

16、3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 適應(yīng)證,9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有

17、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 禁忌證,1、 小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)) 和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢；6、癥狀

18、明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡< 3 個月的嬰兒。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,,,,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,特殊EN 類型,模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊,糖類制劑模塊,長鏈/

19、中長鏈脂肪制劑模塊,維生素制劑模塊,,,,,,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。,短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；容易被機(jī)體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),

20、有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能,疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,糖尿病型、腫瘤適用型、高蛋白型、免疫增強(qiáng)型、肺病型腎病用復(fù)方α-酮酸類似物等。,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮,1、年齡因素 嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性 較差,因此腸內(nèi)營養(yǎng)的

21、滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能 正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價廉； 低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮,3、脂肪吸收狀況 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸的能力下 降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況 不能

22、耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。5、疾病情況 有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相 應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。,管飼途徑的選擇原則,,應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡單、方便 盡量減少對病人損害 病人舒適 有利于病人長期帶管,EN管飼途徑分類,無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔,有創(chuàng)置管技術(shù),1

23、. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口,有創(chuàng)置管技術(shù),2. 手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口,鼻胃/腸管短期EN的首選,,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管并發(fā)癥,插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。 鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺。導(dǎo)管

24、脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥,返流和誤吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識不清或嘔吐反射減弱等。 處理： 喂養(yǎng)時抬高床頭超過30°，并持續(xù)至餐后30分鐘。 抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物； 減少胃潴留：等滲營養(yǎng)液、促動力藥物、使用輸液泵 喂養(yǎng)后4小時胃液>200ml，改變途徑（幽門下）,消

25、化道反應(yīng),惡心、嘔吐； 10-20％腹脹、腹痛；導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30％，ICU超過60％藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、 抗生素、 抗心律失常藥物、,代謝性并發(fā)癥,電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（ 10％-30％ ）再喂養(yǎng)綜合征 ：長期禁食的

26、患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,免疫腸內(nèi)營養(yǎng),定義：在原有標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物質(zhì),以促進(jìn)機(jī)體免疫功能。添加物質(zhì)：谷氨酰胺、 精氨酸、 ω-3不飽和脂肪酸、 核酸 膳食纖維等。,免疫EN,Braga 等發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期免疫營

27、養(yǎng)支持能夠明顯抑制機(jī)體免疫功能的降低,控制炎癥反應(yīng),促進(jìn)短期蛋白的合成。Riso 等研究結(jié)果表明免疫營養(yǎng)支持并不能給營養(yǎng)正常的患者帶來益處,但免疫營養(yǎng)支持能夠降低營養(yǎng)不良患者的感染和傷口并發(fā)癥發(fā)生率。,BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs com

28、pared with total parenteral nutrition. Crit Care Med，001，29（2）：242-248,免疫EN,對于消化道腫瘤患者強(qiáng)化GLN 的EN能夠提高患者免疫學(xué)和機(jī)體營養(yǎng)測定指標(biāo)及血漿蛋白。國內(nèi)的研究也證實(shí)含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對圍手術(shù)期患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能。,蔣小華，李寧， 朱維銘等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體免疫、炎癥反應(yīng)及預(yù)

29、后的影響. 中國實(shí)用外科雜志. 2004,24(1):43-47,免疫腸內(nèi)營養(yǎng),META分析表明：因腫瘤接受手術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后的影響尚未達(dá)成共識。對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”可能導(dǎo)致死亡率增加。,江華,蔣朱明,羅斌等.免疫腸內(nèi)營養(yǎng)臨床有效性的證據(jù)：中英文文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002, 24(6): 6-13,腸內(nèi)營養(yǎng)

30、的監(jiān)測,腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng)每周監(jiān)測2次左右腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測1 次。監(jiān)測指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測。,EN and PN,目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果，對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求（<60%的熱量需要）時，多數(shù)專家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。,CSPEN 推薦意見,對于胃腸道功能正常的圍

31、手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持手段（A）；無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（D）；正常飲食能滿足能量需要時，應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者，特別是有以下情

32、況： ? 接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù)； ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷； ? 手術(shù)前已有明顯營養(yǎng)不良； ? 不能經(jīng)口攝入足夠（大于60%）的營養(yǎng)超過10天。 應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對此類患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)（A）。,CSPEN 推薦意見,手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流食（A）；不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者（A）。