糖尿病患者血糖護(hù)理要點(diǎn)

1、住院患者的血糖護(hù)理要點(diǎn)淮北市人民醫(yī)院內(nèi)二科 朱麗,住院患者的血糖護(hù)理要點(diǎn)的主要內(nèi)容,一、糖尿病及院內(nèi)高血糖特點(diǎn),2.Wenying Yang, M.D., Juming Lu, M.D., Jianping Weng, M.D.,et.al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病流行病學(xué)

2、,流行病學(xué)：最新數(shù)據(jù)顯示2011年全球糖尿病患者已達(dá)3.66億，預(yù)計(jì)到2030年全球有5.52億糖尿病患者目前我國糖尿病患者總數(shù)達(dá)9240萬,1.Diabetes Atlas 5th Edition,糖尿病定義,定義：糖尿?。―M）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的以慢性高血糖為特征的臨床綜合征。由于胰島素分泌缺陷或胰島素生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗），引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。典型病例可出現(xiàn)多飲，多食，多尿

3、，消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。,糖尿病分型,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài) 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖癥慢性并發(fā)癥：大血管病變（心腦血管疾?。?微血管

4、疾?。ㄌ悄虿⊙鄄　⑻悄虿∧I?。?糖尿病足 神經(jīng)病變,降糖藥物的種類,促胰島素分泌劑雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑胰島素制劑DDP-4抑制劑人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物,高血糖在住院患者中普遍存在,糖尿病發(fā)病率不斷上升，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加 住院患者中有15%-20%

5、有糖尿病，約1/3有院內(nèi)高血糖應(yīng)激狀態(tài)下 糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)更明顯的高血糖 無糖尿病的患者出現(xiàn)暫時(shí)性的高血糖,2. Vasudev Magaji, MD, MS, Jann M. Johnston, MD. Inpatient Management of Hyperglycemia and Diabetes.Clinical Diabetes.2011,29(1):3-9,1. John A Mc

6、Knight, Karen Adamson, Alan W Patrick,et.al. The Association of British Clinical Diabetologists (ABCD)Clinical Audit Programme 2009-10. An audit of Inpatient Diabetes Care across NHS Lothian.,中國院內(nèi)血糖總體控制情況,達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：餐前理想范圍： 4

7、.4－6.1mmol/L; 餐后理想范圍： 4.4－8.0mmol/L; 在理想范圍以上：餐前>6.1mmol/L，餐后>8.0mmol/L;在理想范圍以下：>3.9mmol/L且<4.4mmol/L;低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴(yán)重低血糖BG≤2.8mmol/L,血糖控制理想的比例僅為21.4%院內(nèi)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)中1.53%的血糖值≤3.9mmol/L,中國糖尿病住院患者低血糖調(diào)查，2009年，發(fā)表。,二、

8、院內(nèi)血糖監(jiān)測方案,床旁血糖監(jiān)測院內(nèi)血糖控制目標(biāo)ABCD院內(nèi)血糖監(jiān)測方案的應(yīng)用,血糖監(jiān)測,常用監(jiān)測指標(biāo)：血糖（BG）、尿糖（UG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）常用BG監(jiān)測方法： 四點(diǎn)法：三餐前+睡前 五點(diǎn)法：空腹+三餐后2h+睡前 七點(diǎn)法：三餐前+三餐后2h+睡前，必要時(shí)再加 測0AM

9、、3AM,院內(nèi)血糖控制目標(biāo),對(duì)于重癥患者： 當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/L時(shí)，開始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/L 對(duì)于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1-7.8mmol/L 為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量,7.8 - 10,院內(nèi)血糖控制目標(biāo),對(duì)于非重癥患者： 餐前

10、血糖應(yīng)低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖應(yīng)低于10mmol/L 病情穩(wěn)定者可適當(dāng)降低控制目標(biāo)，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)放寬控制目標(biāo) 為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量,FBG<7.8,FBG<10,床旁血糖監(jiān)測處方,血糖監(jiān)測處方A,A 監(jiān)測要求：監(jiān)測餐前和睡前血糖，必要時(shí)加測餐后2h、0AM、3AM血糖有急性并發(fā)癥者每1

11、-2小時(shí)測血糖,血糖監(jiān)測處方B,B 監(jiān)測要求：持續(xù)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者，每4-6小時(shí)監(jiān)測一次床旁血糖短期腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者，床旁血糖監(jiān)測頻率應(yīng)足以發(fā)現(xiàn)進(jìn)食引起的高血糖及進(jìn)食中斷導(dǎo)致的低血糖有急性并發(fā)癥者每1-2小時(shí)測血糖,血糖監(jiān)測處方C,C監(jiān)測要求：入院后檢查每日7點(diǎn)血糖譜，必要時(shí)測0AM、3AM血糖 有急性并發(fā)癥者每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖,血糖監(jiān)測處方D,D檢測要求：根據(jù)病情程度，每30分鐘至2小時(shí)測一次血糖,ABCD血糖監(jiān)測處

12、方卡,ABCD處方卡是內(nèi)分泌科醫(yī)生在相關(guān)科室會(huì)診時(shí)指導(dǎo)床旁血糖管理的有力工具,三、并發(fā)癥的護(hù)理,糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防及處理非酮癥高滲性昏迷的預(yù)防和處理低血糖的預(yù)防和處理,-,酮癥酸中毒與非酮癥高滲昏迷的臨床特點(diǎn),酮癥酸中毒的臨床特點(diǎn),糖尿病癥狀加重意識(shí)障礙胃腸道癥狀呼吸改變：呼氣中有爛蘋果味（酮味）低血壓,高滲性昏迷的臨床特點(diǎn),起病緩慢，隱蔽早期有口渴、多飲、多尿、疲乏無力脫水加重出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，甚至不同程度的

13、意識(shí)障礙體征呈脫水貌心率加快，腱反射減弱,酮癥酸中毒的預(yù)防,相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)堅(jiān)持合理地應(yīng)用胰島素和口服降糖藥定期監(jiān)測血糖控制誘發(fā)糖尿病酮癥的因素，防止饑餓，預(yù)防脫水保持良好情緒,糖尿病酮癥酸中毒的處理,監(jiān)測小劑量胰島素補(bǔ)液補(bǔ)鉀補(bǔ)堿其他,治療原則,護(hù)理要點(diǎn),生命體征的監(jiān)測，觀察神志變化各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測，包括血尿標(biāo)本靜脈通道的建立防止意外的發(fā)生,,非酮癥高滲性昏迷的預(yù)防,相關(guān)人員要掌握糖尿病

14、的基本知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)定期檢測血糖，保持良好的血糖控制狀態(tài)保證充足水分?jǐn)z入，對(duì)不能主動(dòng)飲水者要 記錄每日的出入量糖尿病合并其他疾病必需使用脫水治療時(shí) 要監(jiān)測血糖、血鈉和滲透壓,非酮癥高滲性昏迷的處理,治療原則,監(jiān)測補(bǔ)液小劑量胰島素其他,護(hù)理要點(diǎn),密切觀察生命體征觀察皮膚和監(jiān)測尿量要快速建立雙靜脈通路，分別用于快速補(bǔ)液和輸注胰島素做好基礎(chǔ)護(hù)理,,低血糖的臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn)： 交感神經(jīng)興奮的表

15、現(xiàn)：心慌、出汗、饑餓，無力、手抖、視力模糊、面色蒼白 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識(shí)障礙、直至昏迷,血漿血糖濃度小于3.9mmol/L（70mg/dl）為低血糖,低血糖的預(yù)防,相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)患者隨身攜帶《患者信息卡》和高糖食品胰島素要正確使用，對(duì)于強(qiáng)化治療的患者，要隨時(shí)監(jiān)測血糖，建議參照C血糖監(jiān)測處方，遵從糖尿病治療計(jì)劃老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)積極治療伴發(fā)病,低血糖的

16、處理,護(hù)理要點(diǎn)：懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳），每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識(shí)障礙者給予50%的葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注，每15分鐘監(jiān)測血糖1次,治療原則：補(bǔ)充葡萄糖；胰升糖素治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010年版,四、特殊住院患者的血糖護(hù)理,,意識(shí)不清患者低血糖的早期發(fā)現(xiàn),ICU病人常常意識(shí)

17、不清，無法敘述癥狀，且生命體征不穩(wěn)定易掩蓋低血糖癥狀，因此：加強(qiáng)觀察，熟知低血糖的高危狀況 意識(shí)障礙，低血糖，糖尿病病人使用降糖藥，禁食，使用 腸外營養(yǎng)，高消耗性疾病，大小便失禁病人為重點(diǎn)觀察和 預(yù)防低血糖對(duì)象視血糖情況按醫(yī)囑定期行指尖血糖監(jiān)測,ICU血糖監(jiān)測,監(jiān)測血糖值病人因在一段時(shí)間內(nèi)相對(duì)固定在一個(gè)手指指端采血為輸液病人測血糖時(shí)，采血部位應(yīng)選擇未輸液肢體的指端采血，以確保準(zhǔn)確性不能擠壓出血，以自然滴

18、出為宜血糖儀與試紙匹配推薦使用血糖監(jiān)測處方D,四、特殊住院患者的血糖護(hù)理,圍手術(shù)期患者術(shù)前飲食護(hù)理,定時(shí)定量補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)及必要的熱量給予含糖量低的高纖維素，高蛋白的易消化食物注射胰島素15-30分鐘后，必須保證病人進(jìn)食,圍手術(shù)期患者的術(shù)前血糖監(jiān)測,嚴(yán)格掌握術(shù)前血糖水平，空腹血糖水平在8mmol/L左右，餐后血糖在10mmol/L左右，尿中酮體陰性，24h尿糖控制在5-10g術(shù)前一天應(yīng)在床旁監(jiān)測餐前、睡眠前和清晨的血糖，最

19、高血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L以下手術(shù)當(dāng)日血糖控制 在11.1mmol/L以下較為理想,術(shù)后切口感染的護(hù)理,高血糖抑制了白細(xì)胞的吞噬作用，且細(xì)菌、真菌在高濃度的葡萄糖組織中極易生長，因此住院高血糖患者術(shù)后： 無論手術(shù)大小及有無感染跡象，術(shù)后 均應(yīng)按醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素 改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力 適當(dāng)延遲拆線時(shí)間,四、特殊住院患者的血糖護(hù)理,合理搭配飲食,控制總熱量，根據(jù)理想體重，生

20、理需要及體力活動(dòng)計(jì)算每日所需熱量合理搭配營養(yǎng)素組成：蛋白質(zhì)占總熱量的10%~20%，脂肪占20%~30%，糖類50~60%合理安排餐次：每日3餐或在總 熱量不變的基礎(chǔ)上3餐加2次餐,如何避免老年患者的服藥誤區(qū),進(jìn)行糖尿病的健康宣教及知識(shí)講座，了解疾病的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)病人及家屬掌握正確的用藥方法,及胰島素的使用方法囑咐病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，護(hù)士送藥到口,心理護(hù)理和健康教育,了解病人心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的

21、自我情緒調(diào)節(jié)進(jìn)行健康宣教，使病人了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，正視病情，樹立信心護(hù)理時(shí)要耐心及熟練操作， 溫和的語言交流對(duì)病情變化、檢查結(jié)果主動(dòng)向其 做科學(xué)合理的解釋,四、特殊住院患者的血糖護(hù)理,急性腦血管病患者合并低血糖的病情觀察及護(hù)理,密切觀察生命體征、神志及瞳孔變化監(jiān)測血糖，以區(qū)分低血糖和腦血管病所致昏迷及時(shí)了解患者的進(jìn)食及用藥情況，尋找原因如發(fā)現(xiàn)特殊病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑進(jìn)行低血糖的處理,急性腦血管病患

22、者合并高血糖的病情觀察及護(hù)理,密切觀察生命體征、神志變化及瞳孔變化監(jiān)測血糖，以區(qū)分高滲性昏迷和腦血管病所致昏迷胰島素的輸注速度應(yīng)緩慢，以免過快增加顱內(nèi)壓升高和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)由于清晨高血糖及高血壓，因此4AM-9AM應(yīng) 密切監(jiān)測患者病情，防止缺血性腦血管病發(fā)作,四、特殊住院患者的血糖護(hù)理,糖尿病患者的無癥狀性心肌缺血的健康教育,加強(qiáng)糖尿病知識(shí)教育，宜每年例行檢查心電圖、血脂、尿蛋白等，進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)分層，及早發(fā)現(xiàn)，早期治療控

23、制血糖，避免因低血糖引起交感神經(jīng)興奮，血管痙攣，導(dǎo)致心肌缺血遵醫(yī)囑積極治療,糖尿病患者無癥狀性心肌缺血發(fā)生幾率高，且無癥狀性心肌缺血是預(yù)測2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,PCI（冠脈介入治療）術(shù)后的血糖監(jiān)測,術(shù)后當(dāng)天測血糖3次，術(shù)后第2-7天每天測血糖1次術(shù)后早期遵醫(yī)囑使用普通胰島素控制血糖病情穩(wěn)定后，血糖持續(xù)在8-10mmol/L,可恢復(fù)術(shù)前糖尿病治療方案使用胰島素時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血糖值，預(yù)防低血糖,四、特殊住院患者