精簡(jiǎn)心肌梗塞

1、急性心肌梗塞,定義：是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,心肌梗死后果,1.血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 2.心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克3.泵衰竭 （ Ki

2、llip分級(jí) ） Ⅰ級(jí) 無(wú)明顯心衰 Ⅱ級(jí) 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ級(jí) 有急性肺水腫 Ⅳ級(jí) 有心源性休克,臨床表現(xiàn),先兆：乏力、胸部不適、煩躁、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，窒息或?yàn)l死感，持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，休息或含服硝酸甘油無(wú)效全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增加和血沉增快等胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、納差、腹脹，呃逆,臨床表現(xiàn),心律失常：多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見，下壁

3、心肌梗死多合并房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克：為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭：AMI引起的左心衰竭稱泵衰竭，急性右室心肌梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降,胸骨后疼痛休克心律失常心力衰竭全身癥狀,癥狀總結(jié),實(shí)驗(yàn)室檢查,一般化驗(yàn)檢查血常規(guī) 血沉血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶血清肌鈣

4、蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌壞死標(biāo)記物 肌紅蛋白：2h內(nèi)升高，12h達(dá)高峰，24h內(nèi)恢復(fù)正常---特異性差其它血液：肝功、腎功、血糖、血脂、凝血功能、腦鈉肽,實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌酶 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間CK 6 hr 24 hr 3-4 dCK-MB 4 hr 16-24 h

5、r 3-4 dAST 6-12hr 24-48hr 3-6 d LDH 8-10 hr 2-3 d 1-2 wk TnI 3-4hr 11-24hr 7-10d TnT 3-4hr 24-48h 10-14d Mb

6、 2-3hr 4hr 72hr,心電圖及其他檢查,特征性心電圖心電圖動(dòng)態(tài)改變心電圖定位、定范圍超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全。心肌梗死時(shí)梗死區(qū)心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度降低，并伴左室射血分?jǐn)?shù)降低放射性核素 心肌顯象/血池掃描，對(duì)梗死部位范圍、程度等作出定量診斷,診斷,典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心

7、肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,診斷,老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮AMI的可能，并盡早進(jìn)行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測(cè)定的動(dòng)態(tài)觀察，以確定診斷非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大,治療原則,保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥,一、監(jiān)護(hù)和一般治療,休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理,二、鎮(zhèn)靜止痛

8、,嗎啡 5-10mg IH/IV可待因或罌粟堿再試派替啶 50-100mg IM用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯,抗血小板及心肌再灌注,抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷再灌注心?。喝芩?、PTCA、急診PCI（急性抬高型心肌梗塞）,其他藥物的治療,硝酸酯類藥物β受體阻滯劑:防猝死抗凝劑：低分子肝素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ／ ARB）：改善重構(gòu)，減少心衰和死亡率。他汀類藥物極化液、低分子右旋糖酐、促進(jìn)心肌代謝藥物,心

9、律失常,室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速：利多卡因、胺碘酮室顫：盡快非同步直流電復(fù)律緩慢心律失常：阿托品、短期內(nèi)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。藥物治療無(wú)效時(shí)宜行人工心臟起搏,控制休克,周圍血管張力不足：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血漿、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氫鈉經(jīng)上述治療血壓不升，周圍血管明顯收縮者，謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行輔助循環(huán)，有助于改善冠狀循環(huán)，提升血壓,治療

10、心力衰竭,急性左心衰嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑IABP盡量避免梗死后２４hr內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholestero