病例討論主動(dòng)脈夾層

1、病例討論,仙桃市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,病史,? 患者，男性，76歲，因“間隙性胸背痛27小時(shí)” 急診就診 患者于2013年6月10日晚上8:00時(shí)回家走樓梯上四樓后，突發(fā)雙肩部持續(xù)性疼痛，性質(zhì)為鈍痛，以兩側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)明顯，伴出汗，約一小時(shí)后自然緩解，未于重視。次日晚上11：00時(shí)，患者在睡眠中再發(fā)雙肩背痛，后背部更明顯，性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，同時(shí)伴心前區(qū)隱痛不適，程度較前加重，伴出汗，無(wú)黑曚、暈厥。當(dāng)晚12：30

2、時(shí)急診來(lái)院 既往有高血壓史，正規(guī)服藥治療，血壓控制平穩(wěn)。無(wú)糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史,病史,?查體：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清楚，步入診室，雙肺呼吸音清，肺底部未及濕羅音。HR83次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肩背部無(wú)壓痛，叩之舒適感，四肢活動(dòng)自如，肌力正常，無(wú)病理征出現(xiàn),病史,?診療經(jīng)過(guò)：入院后立即給予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背

3、 痛，胸悶痛感覺，但尚能忍受。檢查血常規(guī)、 腎功能、電解質(zhì)無(wú)異常。 01:00 ：肌紅蛋白（ MYO）127ng/ml（參考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌鈣蛋 白（TnI）<0.05ng/

4、ml 01:30：竇性心律，V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖,討論：,一、初步診斷是什么？其依據(jù)是什么？二、現(xiàn)該再采取哪些措施？三、應(yīng)該與哪些疾病相鑒別？,入院診斷,1.急性冠脈綜合癥？ 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗塞（前壁） 2.主動(dòng)脈夾層伴累及冠脈？ 3.膽心綜合癥？,診斷：,診斷為主

5、動(dòng)脈夾層伴累及冠脈 依據(jù)： 1.患者男，76歲 2.因“間隙性胸背痛27小時(shí)” 3.活動(dòng)后發(fā)病及夜間睡眠發(fā)病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.輔助檢查,致胸痛主要疾病,胸廓各部病變胸腔及胸腔臟器病變縱隔 及縱膈內(nèi)臟病變,胸廓各部病變,帶狀皰疹（疹前）肋間神經(jīng)炎（肋軟骨處有痛性腫塊及壓痛）胸髓受壓肋軟骨炎（肋軟骨與胸骨交界處）胸椎結(jié)核,胸腔及胸腔臟

6、器病變,心絞痛 心肌梗死冠脈瘤肥厚梗阻性心肌病心臟瓣膜病先心病心肌炎主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤,原發(fā)性脈動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈栓塞氣胸胸膜炎胸廓出口綜合癥（鎖骨下動(dòng)，靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀）膈疝肺炎肺癌,縱膈及縱膈內(nèi)臟病變,縱膈炎縱膈氣腫食管炎胃-食管反流食管憩室食管痙攣賁門失弛緩,食管破裂氣管炎胸主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層,鑒別診斷,急診思路：先考慮常見病多發(fā)?。幌瓤紤]致死性或者危重病

7、1、胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 1.1老年男性，高血壓病史 1.2活動(dòng)后出現(xiàn)肩胛骨區(qū)鈍痛，伴出汗 1.3次日晚上休息時(shí)再次出現(xiàn)后背疼痛，伴心前區(qū)不適，程 度加重伴出汗 1.4查體生命體征平穩(wěn)無(wú)明顯陽(yáng)性體征 1.5試用硝酸甘油治療無(wú)效 1.6肌紅蛋白稍微升高；肌鈣蛋白和CKMB同工酶正常。心 電圖異常疑點(diǎn)：疼痛

8、不是劇烈，疼痛不是持續(xù)存在?？梢钥焖贉y(cè)脈搏和 四肢血壓鑒別,鑒別診斷,2、變異型心絞痛 2.1老年男性，高血壓病史 2.2活動(dòng)后出現(xiàn)肩胛骨區(qū)鈍痛，伴出汗 2.3次日晚上休息時(shí)再次出現(xiàn)后背疼痛，伴心前區(qū)不適， 伴出汗 2.4查體生命體征平穩(wěn)無(wú)明顯陽(yáng)性體征 2.5肌紅蛋白稍微升高；肌鈣蛋白和CKMB同工酶正常。心電 圖異常不支持是

9、試用硝酸甘油治療無(wú)效,鑒別診斷,3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血壓病史 3.2活動(dòng)后出現(xiàn)肩胛骨區(qū)鈍痛，伴出汗 3.3次日晚上休息時(shí)再次出現(xiàn)后背疼痛，伴心前區(qū)不適，伴 出汗 3.4查體生命體征平穩(wěn)無(wú)明顯陽(yáng)性體征 3.5試用硝酸甘油治療無(wú)效 3.6肌紅蛋白稍微升高(18-30小時(shí)恢復(fù)正常)；肌鈣蛋白和 CKMB同工酶正常。心電圖異常 不支持是理論發(fā)

10、病27小時(shí)，心肌梗死指標(biāo)應(yīng)該陽(yáng)性。且ST應(yīng)紅旗飄飄，該心電圖是斜型上抬（急性損傷期表現(xiàn)）。硝酸甘油無(wú)效,鑒別診斷,4、膽心綜合征 晚上飯后發(fā)病 肩背部疼痛 心前區(qū)疼痛不適 硝酸甘油無(wú)效 心梗指標(biāo)基本正常 心電圖異常不支持是全腹部軟 無(wú)壓痛 反跳痛,鑒別診斷,5、中毒或者腦膜炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、十二指腸后壁穿孔 其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以

11、引起胸背部疼痛，不會(huì)突然發(fā)生、肝膽疾病肌鈣蛋白升高原因：骨骼肌損傷（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指標(biāo)正常）；休克（血壓正常排除）；急性腎衰竭（腎功能正 常排除）后背疼痛思路:1、呼吸系統(tǒng)胸膜粘連、肺癌、結(jié)核 2、心血管（心絞痛、心肌梗死） 3、膽絞痛胰腺疾病胃十二指腸腫瘤或者穿孔 4、骨腫瘤或者腫瘤骨轉(zhuǎn)移 5

12、、頸椎病 6、脊髓疾病、出血、炎癥等等,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過(guò)去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。,分類（一）,Stanford分型:A型和B型 A型是指病變累及升主動(dòng)脈, 伴或不伴降主 動(dòng)脈病變 B型指僅累及降主動(dòng)脈 DeBak

13、ey分型: I型、II型和III型 I型累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈 II型只累及升主動(dòng)脈 III型累及左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈,分類（二）,DeBakey三分法和Stanford二分法,臨床表現(xiàn)（一）,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)多種多樣，疼痛是最常見的臨床主訴一項(xiàng)調(diào)查顯示急性?shī)A層患者突發(fā)疼痛的為首要表現(xiàn)的約84%，其中劇烈疼重者約90%，轉(zhuǎn)移性疼痛者約12%-55% 一般來(lái)說(shuō)，疼痛部位及其相關(guān)體征反應(yīng)了夾層最初破口

14、位置并且隨著夾層沿主動(dòng)脈及其他血管和器官的擴(kuò)展而改變,臨床表現(xiàn)（二）,對(duì)464位夾層患者調(diào)查發(fā)現(xiàn):,疼痛部位,臨床表現(xiàn)（三）,約6.4%的主動(dòng)脈夾層患者不以疼痛為主要表現(xiàn)此類患者一般年齡較大，長(zhǎng)期使用激素類藥物或伴有Marfan綜合征癥狀，多表現(xiàn)為暈厥、腦卒中及心衰等,臨床表現(xiàn)（四）,夾層引起的缺血和終末器官損害，形式多種多樣一項(xiàng)對(duì)1500位夾層患者研究發(fā)現(xiàn)31%的患者有脈搏短促的表現(xiàn)調(diào)查118位A型急性?shī)A層患者，38人（3

15、2%）有四肢缺血表現(xiàn)（四肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無(wú)搏動(dòng)、疼痛、神經(jīng)功能異常）,臨床表現(xiàn)（五）,臨床表現(xiàn)（六）,臨床表現(xiàn)（七）,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大 ECG：一般無(wú)異常征象，但可排除心肌梗塞的診斷， 合并高血壓的病例可顯示左心室肥厚 胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲,影像學(xué)檢查,胸片

16、,上縱隔增寬，主動(dòng) 脈弓局限性隆 起，升主動(dòng)脈與 降主動(dòng)脈外徑懸 殊，有的病例可 顯示胸膜腔積液 （左側(cè)為多）,主動(dòng)脈造影,優(yōu)點(diǎn) 精確的顯示夾層部位，受累分支以及真假腔的情況，是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,CT、MRI,CTA：可顯示夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔

17、的主動(dòng)脈雙管征，其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:可顯示真、假腔和累及范圍，其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE,經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%～85%,特異性為77% 食管超聲心動(dòng)圖 (TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷

18、技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%,最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù) 可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍,血管內(nèi)超聲,實(shí)驗(yàn)室檢查,AD患者平滑肌肌球蛋白重鏈、可溶性彈性蛋白片斷、D二聚體、C反應(yīng)蛋白均高于健康人及其他疾病患者,對(duì)診斷有一定的提示意義,高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的

19、體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),診斷要點(diǎn),注 意：,可能的不相符：癥狀與體征胸痛與心電圖3. 休克與血壓,治療,治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min治療分為緊急治療與鞏固治療二個(gè)階段,（一）緊急治療,

20、①止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑②補(bǔ)充血容量：有出血入心包：胸腔或主動(dòng)脈破裂者輸血③降壓：對(duì)合并有高血壓的病人（普奈洛爾5mg靜脈間歇給 藥與硝普鈉靜滴25～50μg/min）血壓下降后疼痛 明顯減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征注意：合并有主動(dòng)脈大分支阻塞的高血壓病人，因降壓能使