深肌松改善手術條件

1、Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,深肌松改善手術條件,,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommuni

2、cations,2,主要內容,深肌松改善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的 手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,3,主要內容,深肌松改

3、善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的 手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,4,? 研究目的：– 在接受恥骨后根治性前列腺

4、切除術(RRP) 的患者中，由外科醫(yī)生評估維庫溴銨 是否可減少不可接受的手術操作條件的發(fā)生頻率? 研究設計：– 一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共入組120例ASAⅠ～Ⅱ級，接受RRP患者– 隨機分為兩組，分別接受維庫溴銨進行肌松誘導或生理鹽水（見具體實驗方案）– 采用異氟烷（最低肺泡濃度1.2%）和芬太尼（3-5 μg/kg）誘導麻醉– 插管后，采用標準四個

5、成串刺激（TOF）監(jiān)測肌松– 外科醫(yī)生每隔15分鐘評估一次手術視野，評分從1(優(yōu)異)到4(不可接受)– 如果評分為4(定義為治療失敗)，再給予維庫溴銨進行補救 King et al. Requirements for muscle relaxants during radical

6、retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 2000;93:1392-1397.,,開腹手術中深肌松對視野和操作條件的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,5,* 如果

7、評分為4(定義為治療失敗)，則給予維庫溴銨進行補救,? 研究方案：,King et al. Requirements for muscle relaxants during radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 2000;93:1392-1397.,誘導后筋膜切開，評價手術視野,安慰劑組生理鹽水評價手術視野開始輸注生理鹽水,每15min評價手術視

8、野,每15min評價手術視野,停止輸注生理鹽水安慰劑逆轉,維庫溴銨組維庫溴銨評價手術視野開始輸注維庫溴銨確保TOF ≤1,停止輸注維庫溴銨肌松劑逆轉,筋膜縫合恢復室PACU評估,*,PACU=麻醉恢復室,,腹內手術中深肌松對視野和操作條件的影響,,,,患者比例(%),Confidential and proprietaryinformation. Do not distribut

9、ewithoutpermission of Health ScienceCommunications,6,??,深肌松提高腹內手術的視野和操作條件,整個手術過程中，每次評估手術視野評分≤2(很好的)的患者，安慰劑組38例(62.3%)， 肌松劑組52例(88.1%)維庫溴銨肌松組因腹肌或隔肌緊張使手術視野不可接受而導致手術失敗的比例明顯低于安慰劑組（1.7% vs. 27.9%）手術過程中筋膜切開后患者的最大手術評

10、分 安慰劑 維庫溴銨P < 0.001Murphy et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2008;107:130-137.,

11、,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,7,? 研究目的：– 研究在心臟手術中使用或不使用肌松維持治療對術中和術后手術條件的影響? 研究設計：– 一項隨機臨床研究，共入組80例接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）的

12、患者– 隨機分為兩組，? noMR組：僅給予插管劑量的順式阿曲庫銨(0.15mg/kg)；? MR組：給予插管劑量順式阿曲庫銨并持續(xù)輸注– 記錄手術過程中所有的輕微體動(微小的身體或呼吸肌運動)和大幅度運動(劇烈的身體運動或嗆咳)– 手術條件分為三種：良好(沒有運動)、可接受的(輕微運動)或差(幅度較大的運動)。Fakhari et a

13、l. Anesthesia in adult cardiac surgery without maintenance of muscle relaxants. Pak J Biol Sci. 2009;12:1111-1118.,冠脈搭橋手術中深肌松改善手術條件的作用,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Healt

14、h ScienceCommunications,8,? MR組中所有患者(n=40)的手術條件均為良好，患者術中沒有運動? no-NMB組(n=34)中有3例患者出現輕微運動(如面部和手足的細微運動)，1例患者出現大幅度運動(如手足劇烈運動、嗆咳、咳嗽)? MR組和no-NMB組患者的術后特征和并發(fā)癥發(fā)生率相似? 在成人心臟手術中，維持肌松劑可減少術中運動風險，而單次給予插管劑量肌松

15、藥可導致患者經歷發(fā)生劇烈的術中運動，且不能明顯改善術后的臨床預后Fakhari et al. Anesthesia in adult cardiac surgery without maintenance of muscle relaxants. Pak J Biol Sci. 2009;12:1111-1118.,深肌松可改善冠脈搭橋術的手術條件,,,Confidential and proprietary

16、information. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,9,主要內容,深肌松改善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的 手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,Confidential and proprietaryinformation. Do not

17、distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,10,? 徹底的隔肌肌松對于手術安全和創(chuàng)造良好插管條件均至關重要– 插管期間隔肌運動，尤其是淺麻醉時，可? 降低插管質量? 增加反流和誤吸的風險? 升高顱內壓– 手術期間自發(fā)的膈肌運動，同樣可對手術造成困難，甚至危及患者安

18、 全和某些手術（腹腔鏡上腹部手術、胸部手術、支氣管鏡檢查）的成功? 增加肌松深度可減少自發(fā)膈肌運動的發(fā)生,心臟手術可能需要徹底的膈肌肌松,,Hemmerling TM, Donati F.Neuromuscular blockade at the larynx, the diaphragm and the corrugator supercilii muscle: a review.Can J Anaesth. 2003;

19、50(8):779-94,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,11,? 研究背景：– 比較羅庫溴銨對膈肌和拇內收肌的神經肌肉阻滯作用? 研究設計：– 共入組18例，18-50歲，ASA I-II級，行擇期手術的患者

20、– 誘導：硫噴妥鈉 6-8mg/kg+芬太尼 2mg/kg，1-2ml 2% 利多卡因局部麻醉后進行氣管插管– 維持：氧氣中60%N2O+硫噴妥鈉 1-2mg/kg，按需增加芬太尼 2-5 mg/kg– 研究第一部分： 6例患者，分別在0,3,5,7,9分鐘給予羅庫溴銨，累積劑量0.15, 0.25, 0.35, 0.45, 和 0.60 mg/kg，計算ED50和ED95的劑量

21、– 研究第二部分：另12例患者，均給與羅庫溴銨0.60 mg/kg，計算最大作用時間和顫搐高度恢復至10%, 25%, 50%, 75%和90%的時間 Cantineau et al. Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis mu

22、scles in anesthetized patients. Anesthesiology. 1994;81:585-590.,膈肌肌松需要深肌松,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,12,Cantineau et al. Neuromuscular ef

23、fects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis muscles in anesthetized patients. Anesthesiology. 1994;81:585-590.,? 為達到相同的肌松，膈肌相比拇內收肌所需的有效劑量更大，恢復時間也更快– ED95:膈肌 0.50 mg/kg,拇內收肌 0.24 mg/kg; P<0.01

24、– 顫搐高度恢復至90%的時間: 膈肌35分鐘, 拇內收肌64分鐘;P < 0.001,第一部分： 累積劑量-效應關系,第二部分： 肌松消除時間,膈肌肌松的劑量是外周肌松的2倍，即需要深肌松,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,13,?

25、 研究背景：– 評估氣管吸引前中時效去極化肌松劑常規(guī)用法– 量化起效時間和預防任何因膈肌運動引起的顱內壓增高所需的肌松程度? 研究設計：– 一項隨機臨床研究，入組18例由于頭部受傷顱內壓中度增加或自發(fā)性蛛網膜下腔出血的患者– 隨機分為兩組：A組(維庫溴銨 0.12 mg.kg-1; ED95x2)，B組(阿曲庫銨0.4mg.kg-1; ED95x2)–

26、氣管內吸引前和后1分鐘，觀察肌松劑使用前后膈肌運動、嗆咳和咳嗽并測量顱內壓Werba et al. The level of neuromuscular blockade needed to suppress diaphragmatic movement during tracheal suction in patients with raisedintracranial pressure: a

27、 study with vecuronium and atracurium. Anaesthesia. 1993;48:301-303,預防嗆咳對膈肌肌松的要求,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)生膈肌運動的患者數,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunicatio

28、ns,14,? 肌松誘導前，氣管吸引時所有患者均出現中到重度的膈肌運動，并導致顱內壓顯著升高? 給予肌松劑，建立深肌松后，僅有4例患者出現輕微的膈肌運動，且顱內壓較氣管吸引前未明顯升高,Werba et al. The level of neuromuscular blockade needed to suppress diaphragmatic movement during tracheal sucti

29、on in patients with raisedintracranial pressure: a study with vecuronium and atracurium. Anaesthesia. 1993;48:301-303,2,0,0,9,0,10987654321,A組,B組,0對照組,輕度中-重度2,膈肌徹底肌松有助預防氣管吸引

30、時嗆咳/咳嗽,,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,15,主要內容,深肌松改善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的 手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,Confidenti

31、al and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,16,? 眼睛是人體最重要的器官之一，保護眼睛不受到麻醉相關的損傷至關重要? 眼部或非眼部手術中的麻醉可能導致眼睛受傷? 在這篇報告中，統計了截至1992年10月，美國麻醉協會索賠項目數據庫中收集的2046例

32、麻醉傷害索賠? 分析了結果的嚴重程度、賠償成本、不合格護理的作用并鑒別反復發(fā)生的責任? 眼部損傷占3%（71/2046） Gild et al. Eye injuries associated with anesthesia. A closed claims analysis. Anesthesiology. 1992;76:20

33、4-208.,肌松在眼部手術中的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,17,眼部手術中沒有或肌松不足可導致術中體動及不良預后,患者體動是導致眼部損傷的主要原因，占30%(21/71)21例因患者體動引起眼部損

34、傷的索賠中，16例發(fā)生在常規(guī)麻醉期間，5例發(fā)生在麻醉監(jiān)護期間所有常規(guī)麻醉期間活動均由咳嗽或“嗆咳”引起16例常規(guī)麻醉的病例中，僅7例使用了神經肌肉阻斷劑（NMBAs），且雖然使用了NMBAs，但未進行肌松監(jiān)測,Gild et al. Eye injuries associated with anesthesia. A closed claims analysis. Anesthesiology. 1992;76:204-20

35、8.,30%,13%,3%,4%,50,353025201510,患者活動,化學傷害,直接創(chuàng)傷,眼部壓力,其他,各眼部損傷原因所占比例(%)8%,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,18,? 研究背景：

36、– 觀察在某些全身麻醉條件下可能產生眼位偏差，進而對眼部手術的操作條件產生負面影響? 研究設計：– 一項為期2周的前瞻性觀察研究，共調查了52例手術– 記錄眼科手術過程中眼位偏差的發(fā)生和肌松劑（維庫溴銨或阿曲庫銨）的使用 Rossiter et al. Operating conditions for ocular surge

37、ry under general anaesthesia: an eccentric problem. Eye (Lond). 2006;20:55-58.,在眼部手術中，深肌松對眼位偏差的影響,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,19,眼部手術患者未接受肌

38、松的26例患者中，有4例發(fā)生了眼位偏差(15.4%)，而使用肌松劑的患者均沒有出現眼位偏差。 Rossiter et al. Operating conditions for ocular surgery under general anaesthesia: an eccentric problem. Eye (Lond). 2006;20:5

39、5-58.,手術過程維持肌松效應可減少眼位偏差的發(fā)生,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,20,? 研究背景：– 陰部神經對勃起功能起著重要的作用– 本項研究試圖評估影響股骨骨折治療對男性性功能的影響，以及術中引起勃起功能障

40、礙的相關因素? 研究設計：– 一項回顧性、橫斷面研究，以調查問卷的形式評估患者勃起功能障礙(ED)的發(fā)病率和嚴重程度以及相關術中風險因素– 共對168例接受髓內釘治療股骨或脛骨骨折患者進行了國際勃起功能指數(IIEF)問卷調查，有101例患者回復了問卷– 對ED相關因素進行單變量和多變量分析 Mallet et al. High prevalen

41、ce of erectile dysfunction in young male patients after intramedullary femoral nailing. Urology. 2005;65:559-563.,股骨骨折的患者中，肌松水平與手術結局的聯系,,,,,,,,,,,,,,,,術中維庫溴銨劑量(mg),Confidential and proprietaryinformation. Do not distribu

42、tewithoutpermission of Health ScienceCommunications,21,Mallet et al. High prevalence of erectile dysfunction in young male patients after intramedullary femoral nailing. Urology. 2005;65:559-563.,P = 0.02,7.5,10.6,10

43、86420,? 術中維庫溴銨劑量更高，伴隨著股骨骨折患者更好的性功能? 提示優(yōu)化術中肌松劑劑量可以部分預防術后ED的發(fā)生12,ED,non-ED,理想的肌松水平帶來更優(yōu)的術后結局 (如更好的性功能),,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Healt

44、h ScienceCommunications,22,主要內容,深肌松改善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的 手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunica

45、tions,23,? 研究背景：– 確定在肌松自主恢復前給予新斯的明能夠充分拮抗維庫溴銨誘導的深度肌松– 同時確定給予二次新斯的明對恢復率是否有任何影響? 研究設計：– 入組40例，18-65歲，ASA I-II級行擇期手術的患者– 患者隨機分為四組，在肌松開始恢復時接受重復或單一劑量的新斯的明，或 在恢復后期(T1 10%)接受單一劑量的新斯的明（參見詳細給

46、藥方案）– 新斯的明(70 mgr/kg) + 格隆溴銨 (15 m/kg)– 測量變量：從維庫溴銨給藥至T1恢復到10%(t[10])和90%(t[90])的時間，直到 TOFr 達到75%(t[TOF75])的時間Magorian et al. Can early administration of neostigmine, in single or repeated

47、 doses, alter the course of neuromuscular recoveryfrom a vecuronium-induced neuromuscular blockade? Anesthesiology. 1990;73:410-414.,乙酰膽堿酯酶抑制劑(新斯的明)拮抗深度肌松的作用,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distribu

48、tewithoutpermission of Health ScienceCommunications,24,? 拮抗給藥方案：– 第一組：安慰劑/安慰劑（PP）– 第二組：安慰劑/新斯的明（PN）– 第三組：新斯的明/安慰劑（NP）– 第四組：新斯的明/新斯的明（NN）Magorian et al. Can early admi

49、nistration of neostigmine, in single or repeated doses, alter the course of neuromuscular recoveryfrom a vecuronium-induced neuromuscular blockade? Anesthesiology. 1990;73:410-414.,新斯的明拮抗深度肌松逆轉的作用：給藥方案,,Confidential

50、and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,25,? 在三組接受新斯的明的患者中，各組恢復時間沒有明顯差異 Magorian et al. Can early administration of neostigmine

51、, in single or repeated doses, alter the course of neuromuscular recovery from a vecuronium-induced neuromuscular blockade? Anesthesiology. 1990;73:410-414.,新斯的明拮抗深度肌松效果不佳,,Confidential and proprietaryinf

52、ormation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,26,肌松藥的自發(fā)恢復緩慢,? 研究背景：比較單次給予2-3倍ED95 順式阿曲庫銨(CIS)和羅庫溴銨(ROC)誘導肌松的藥效學參數，術后進行自發(fā)恢復或新斯的明拮抗,? 研究設計：,– 一項前瞻性、隨機研究,– 120例擇期手術的成人患者，ASAI-III級，

53、通過全憑靜脈麻醉(TIVA)插管， 對肌松和機械通氣進行研究,– 患者被隨機分為四組：CIS 0.10, CIS 0.15, ROC 0.60, ROC 0.90,Adamus et al. Cisatracurium vs. rocuronium: a prospective, comparative, randomized study in adult patients under total intravenous

54、,anaesthesia. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2006;150:333-338.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,時間(min),肌松自主恢復時間較長,16.1,2.8,43.1,4.3,0.6,9.8,16.1,3.1,56.7,10.7 10.6,4.7,0.6,10,1.6

55、 1.9,0,10,20,60504030,RECOVERY INDEX,DUR25-75,Variability of,RECOVERY INDEX,DUR25-TOF90,Variability of,DUR25-TOF90,ROC 0.60 SPONTROC 0.60 NEOSTROC 0.90 SPONTROC 0.90 NEOST,SPONT – 自主恢復, NEOST – 新斯的明誘導恢復DUR2

56、5-75=RECOVERY INDEX：T1 = 25 %恢復至T1 = 75 %的時間DUR25-TOF90： T1 = 25 %至TOFr 0.90的時間每種藥物藥效參數的可變性，即已有參數的實際值減去其均值 ?？勺冃栽酱?，預測精確性越差 Adamus et al. Cisatracurium vs. rocuronium: a prospective, comparative, ra

57、ndomized study in adult patients under total intravenous anaesthesia. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2006;150:333-338.27Confidential and proprietaryinformation. Do not d

58、istributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,,Confidential and proprietaryinformation. Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications,28,? 深肌松能夠優(yōu)化手術視野，為腹部手術提供理想的手術條件， 并能改善早期預后? 深