泌尿外科前列腺增生病例討論

1、中班病例討論,——泌尿外科,XXX ，男，XX歲Chief Concern ：反復排尿困難三年，加劇5天 History of Present Illness ：患者三年前腰椎術(shù)后（具體不詳）后出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無尿急尿頻，無夜尿增多，無肉眼血尿，無發(fā)熱，無腹痛腹脹等不適，遂至我院門診，門診診斷為“前列腺增生”，予藥物治療，藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。后癥狀反復，每次藥物治療后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者5天前無明顯誘因下再次出現(xiàn)排尿困難，

2、尿道口鈍痛，無發(fā)熱，無腹痛腹脹等不適，遂至我院急診。急診查總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211?，F(xiàn)患者為求進一步診治，擬“前列腺增生”收入我科。        自病以來，神清，精神可，胃納可，睡眠一般，平素大便難解，體重無明顯減輕。,Special Exam of Area of Concern ：呼吸:2

3、0次/分鐘;體溫(口):36度;脈搏:62次/分鐘;血壓:112/61mmHg;神清，心肺部查體未及明顯異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陰性，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛。雙下肢無水腫。 Diagnostic Test ：PSA,FPSA：(2015-11-07),總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211,Diagnosis？,,患者三年前腰椎術(shù)后（具體不詳）后出現(xiàn)

4、排尿困難，尿道口鈍痛，無尿急尿頻，無夜尿增多，無肉眼血尿，無發(fā)熱，無腹痛腹脹等不適，遂至我院門診，門診診斷為“前列腺增生”，予藥物治療，藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。后癥狀反復，每次藥物治療后好轉(zhuǎn)。現(xiàn)患者5天前無明顯誘因下再次出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無尿急尿頻，無夜尿增多，無肉眼血尿，無發(fā)熱，無腹痛腹脹等不適，遂至我院急診。急診查總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211?，F(xiàn)患者為求進一步診治，擬“前列

5、腺增生”收入我科。        自病以來，神清，精神可，胃納可，睡眠一般，平素大便難解，體重無明顯減輕,,反復排尿困難三年前列腺增生病史前列腺增生藥物治療好轉(zhuǎn),－－－－－良性前列腺增生,三年前腰椎術(shù)后腰椎術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，大便難解,－－－－－神經(jīng)源性膀胱？,Diagnosis：前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？,良性前列腺增生（BPH）是以排尿困難為臨床

6、主要特征的老年男性常見病。主要是前列腺腺體增生后使尿道受壓變形、狹窄、延長、膀胱出口梗阻，尿道阻力增加，發(fā)生排尿困難。老齡、有功能的睪丸、種族、飲食、吸煙等,BPH,前列腺解剖分區(qū)（傳統(tǒng)）：前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉,前列腺新分區(qū)（美國醫(yī)生McNeal，1968）：基質(zhì)區(qū)、中央?yún)^(qū)、外周區(qū)和移行區(qū),,良性前列腺增生好發(fā)區(qū),,,前列腺癌好發(fā)區(qū),BPH,前列腺增生主要發(fā)生于前列腺尿道周圍移行帶，增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，并逐漸增大。增生腺體

7、突向后尿道，使前列腺部尿道伸長，彎曲，受壓變窄，尿道阻力增加，引起排尿困難。此外，前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌內(nèi)含有豐富的腎上腺素能受體，這些受體的激活使該處平滑肌收縮，可明顯增加前列腺尿道的阻力。,BPH,前列腺增大病理：前列腺增生＋腎上腺素能受體興奮后尿道平滑肌收縮膀胱出口梗阻逼尿肌代償性肥大，長期膀胱高壓膀胱壁出現(xiàn)小梁或假性憩室逼尿肌退變，萎縮尿頻，尿急，急迫性尿失禁上尿路擴張積水殘余尿

8、量增加，膀胱壁變薄充溢性尿失禁,,,,,,,BPH,良性前列腺增生臨床表現(xiàn)：下尿路綜合癥：膀胱刺激癥狀膀胱出口梗阻表現(xiàn)前列腺體積增大表現(xiàn) 肛門指檢并發(fā)癥,,尿頻（早期）尿急夜尿增多（更有臨床意義）急迫性尿失禁,,排尿困難：排尿無力、尿線變細和尿滴瀝尿潴留－－充溢性尿失禁,,細菌性膀胱炎、膀胱結(jié)石、尿潴留腎積水乃至腎功能不全、尿毒癥血尿痔、腹股溝疝（腹壓增加）,,診斷：（1）國際前列腺癥狀評

9、分表（I—PSS）（2）體格檢查： 直腸指檢：中間溝消失或隆起，應(yīng)注意有無堅硬結(jié)節(jié)，是否存在前列腺癌。 （3）血PSA檢查（排除前列腺癌） 前列腺癌：總PSA升高，游離PSA下降 （4）前列腺B超、直腸B超： a 測定前列腺體積及重量 b 殘余尿測定（正常人剩余尿不大于10ml）（5）尿流動力學檢查（鑒別神經(jīng)源性膀胱功能障礙）

10、（6）排泄性尿路造影（KUB+IVP)（7）膀胱鏡檢查（8）CT、MRI,BPH,神經(jīng)源性膀胱,臨床表現(xiàn)類似前列腺增生排尿困難，殘余尿較多，腎積水和腎功能不全，前列腺不增大，動力性梗阻中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害病史和體征：下肢感覺和運動障礙，會陰皮膚感覺減退，肛門括約肌松弛或反射消失等 大便費力靜脈尿路造影，尿流動力學檢查,前列腺癌 前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，血清PAS異常 MRI，前列腺穿刺活檢

11、膀胱頸攣縮 多慢性炎癥所致 膀胱鏡可以確診尿道狹窄 多有尿道損傷及感染病史 尿道膀胱造影與尿道鏡檢查,鑒別診斷,軟性電子膀胱鏡檢查；{尿道} ：尿道粘膜光滑，未見狹窄，未見贅生物。－－排除尿道狹窄{膀胱尿} ：清 膀胱容量：>200ml 后尿道及膀胱頸口 ：后尿道粘膜光滑，未見明顯充血，膀胱頸口未見抬高 －－－－排除膀胱頸攣縮{膀胱} ：膀胱粘膜多發(fā)充血

12、，血管紋理清，未見明顯充血水腫，未見肌小梁明顯增生，未見憩室，未見贅生物及異物。{前列腺}：前列腺重度增生，左側(cè)葉明顯，突向膀胱。局部未見明顯充血。 －－－－確診良性前列腺增生輸尿管 左 ： 輸尿管口位置與情況 ：可見 ，噴尿清輸尿管 右 ： 輸尿管口位置與情況 ：可見 ，噴尿清術(shù)后疼痛 _0_ 分 部位 性質(zhì) 影像診斷： 前列腺增生,,,,男泌尿系統(tǒng)彩超,影像所

13、見： 雙腎輪廓清，形態(tài)大小正常，包膜光整，實質(zhì)回聲分布均勻，集合系統(tǒng)未見明顯分離，左腎集合系統(tǒng)內(nèi)可見一大小約0.38cm的強光點，后伴彗尾，右腎內(nèi)未見明顯強回聲光斑。雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張。膀胱充盈佳，壁未見明顯增厚，內(nèi)可見導管內(nèi)球囊回聲。 前列腺大小約5.70*5.36*5.06cm，輪廓規(guī)則，實質(zhì)回聲分布欠均勻，未見明顯占位灶。（正常前列腺4＊3*2cm）－－－測定前列腺大小，了解膀胱有無結(jié)石以及上尿路有

14、無繼發(fā)積水,,壓力流率,顯示前列腺增生，腹壓排尿，考慮膀胱收縮能力減退，神經(jīng)源性膀胱不能排除。,Diagnosis：良性前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？,Treatment？,良性前列腺增生,未引起明顯梗阻者－－－－不需要處理，觀察等待梗阻較輕或不能耐受手術(shù)－－－－－藥物治療或非手術(shù)微創(chuàng)排尿梗阻癥狀嚴重，殘余尿量>50ml，或出現(xiàn)BPH導致的并發(fā)癥如反復尿儲留，反復泌尿系感染，膀胱結(jié)石，繼發(fā)上尿路積水，藥物治療療效不佳而全身狀

15、況能夠耐受手術(shù)者－－－－－－－手術(shù)治療,藥物：腎上腺素能受體阻滯劑（terazosin,alfuzosin)，5還原酶抑制劑，植物類藥手術(shù)：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP,,神經(jīng)源性膀胱,膀胱訓練 1）方法一：延遲排尿，逐漸使每次排尿量大于 300ml?！　、僦委熢恚褐匦聦W習和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性?！　、谶m應(yīng)證：尿急、尿頻等 OAB 癥狀?！　、劢勺C：低順應(yīng)性膀胱，儲尿期末膀胱

16、壓大于 40cmH2O。　?、芤螅呵袑嵃从媱潓嵤┲委煛　、菖浜洗胧撼浞值乃枷牍ぷ?；排尿日記；其它。　2）方法二：定時排尿（Timed Voiding）　?、倌康模簻p少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量。　?、谶m應(yīng)證：尿失禁嚴重，且難以控制者。　?、劢勺C：伴有嚴重尿頻。 藥物治療托特羅定（Tolterodine）：為非選擇性 M 受體拮抗劑，,反復排尿困難,良性前列腺增生,神經(jīng)源性膀胱？,經(jīng)尿道前列腺

17、切除術(shù)TURP,？,患者神經(jīng)源性膀胱不能排除，前列腺增生確診，ＴＵＰＲ術(shù)后可能不能緩解排尿困難癥狀，患者表示了解，并要求ＴＵＲＰ術(shù),,Treatment： 手術(shù)治療: 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP手術(shù)指征：患者有前列腺增生，有尿路明顯梗阻癥狀，藥物控制不佳，有手術(shù)指征?；颊呷朐撼Ｒ?guī)檢查未見明顯異常，無手術(shù)禁忌。 患者本人有手術(shù)意愿。,,,,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP)只需將外觀近似膀胱鏡的電切鏡從尿道內(nèi)插入，直達前

18、列腺部位進行切割即可。,手術(shù)名稱；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)中所見；前列腺增生，兩側(cè)葉增生為主，頸口抬高，膀胱肌小梁增粗明顯，雙側(cè)輸尿管口可辨手術(shù)經(jīng)過；麻妥，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，進26Fr電切鏡，術(shù)中所見如上所述。按中央葉、兩側(cè)葉和前葉順序切除增生前列腺組織，外至精阜，內(nèi)至膀胱頸口，沖出組織碎片，充分止血見無明顯活動性出血后退出電切鏡，放置22Fr三腔導尿管持續(xù)膀胱沖洗。手術(shù)順利，術(shù)中患者平穩(wěn)，標本送檢，病人安返PACU。術(shù)

19、后病理結(jié)果：前列腺增生術(shù)后處理措施；牽拉止血，膀胱持續(xù)沖洗，哌拉西林他唑巴坦針2.5G ivgtt BID 抗感染、止血、補液等治療。,術(shù)后Day 1:膀胱沖洗呈洗肉樣液體患者無明顯不適主訴，頭孢美唑鈉針 1gX1/2g 靜脈滴注每日二次抗感染治療后體溫恢復正常。術(shù)后Day2－4:膀胱沖洗呈洗肉樣液體1800ml患者一般情況可，無明顯不適主訴。術(shù)后Day5:拔除導尿管拔除導尿管后小便控制佳，自解小便順暢術(shù)后Day