年齡相關(guān)性黃斑病變

1、年齡相關(guān)性黃斑病變（age-related macular degeneration，AMD）,廣州中醫(yī)院大學(xué)祈福醫(yī)院眼科,年齡相關(guān)性黃斑變性是一種常見的、影響中心視力的視網(wǎng)膜變性疾病。一般發(fā)生在50歲醫(yī)上人群，且隨年齡增長，患病率增加。AMD分為干性（非滲出性）和濕性（滲出性）,非滲出性年齡相關(guān)性黃斑病變,又稱干性AMD，非血管性AMD或萎縮性AMD是指50歲以上人群患者黃斑區(qū)出現(xiàn)玻璃疣、局灶性色素增生、斑片狀脫色素灶及

2、地圖狀萎縮等表現(xiàn)的一種視網(wǎng)膜變性性疾病。玻璃疣是非滲出性AMD最具特征性的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),視力：可正常到嚴(yán)重下降。主訴常為閱讀困難，需要增加光照強(qiáng)度來幫助閱讀。眼底表現(xiàn)：玻璃疣、局灶性色素增生、斑片狀脫色素灶、地圖狀萎縮晚期。,玻璃疣（drusen）：是視網(wǎng)膜色素上皮基底膜與Bruch膜之間或Bruch膜內(nèi)的沉積物。確切來源尚不清楚，與RPE退行性改變有關(guān)。眼底表現(xiàn)：視網(wǎng)膜下的黃白色、結(jié)節(jié)狀沉著物，周圍常繞以色素增生暈

3、輪，無赤光下玻璃疣顯得更清楚。①硬性玻璃疣：視網(wǎng)膜下邊界清楚的黃白色小圓點狀沉著物。②軟性玻璃疣：視網(wǎng)膜下邊界模糊有融合趨勢的淡黃色斑狀或團(tuán)塊狀沉著物。③基底層玻璃疣：視網(wǎng)膜下孤立的微隆起黃色微小圓點狀沉著物。④鈣化性玻璃疣：視網(wǎng)膜下白而發(fā)亮，外觀硬朗的圓狀或斑狀沉積物。,小玻璃疣（125um，即相當(dāng)于盤緣靜脈直徑）注意：小的玻璃疣或硬性玻璃疣是正常老年改變，并不是非滲出性AMD的特征，但中、大玻璃疣或軟性玻璃疣的存在代表

4、非滲出性AMD的發(fā)生。FFA表現(xiàn)：透見熒光或玻璃疣染色，大的軟性玻璃疣可因?qū)捄裰旅芏诒蚊}絡(luò)膜背景熒光。OCT表現(xiàn)：RPE光帶向前形成一小隆起，如同一小視網(wǎng)膜色素上皮脫離，但PED下有黃綠色物質(zhì)，色素點呈高反射，并可產(chǎn)生遮蔽效應(yīng)。,局灶性色素增生：是AMD的早期征象，但非特異性表現(xiàn)。黃斑區(qū)周圍可見呈點狀、線狀或網(wǎng)狀的局灶性色素增生。FFA表現(xiàn)熒光遮蔽脈絡(luò)膜背景熒光，弱熒光。斑片狀脫色素灶：黃斑區(qū)周圍可見呈黃褐色的多灶性斑片狀

5、脫色素或稱非地圖狀萎縮。FFA表現(xiàn)透見熒光，窗樣缺損。地圖狀萎縮晚期：黃斑區(qū)及周圍可見地圖狀萎縮，內(nèi)可透見脈絡(luò)膜大中血管，是非滲出性AMD的晚期表現(xiàn)。由軟性玻璃疣的退化，非地圖狀萎縮或漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離自發(fā)平伏進(jìn)展而來。FFA表現(xiàn)萎縮區(qū)呈透見熒光，窗樣缺損。OCT表現(xiàn)：RPE萎縮：RPE光帶變薄且不規(guī)整， 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮：RPE光帶后可見圓形暗區(qū)，可融合呈條形暗區(qū)。,,地圖樣萎縮，透

6、見脈絡(luò)膜血管熒光，邊界清晰，造影過程中，大小不變，未見染料滲漏。,黃斑多個萎縮灶，中心低熒光為色素增生。,RPE光帶不規(guī)則變薄，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮呈暗區(qū)，神經(jīng)上皮層輕微變薄。,RPE光帶變薄，不均勻，左側(cè)光帶增厚，為光透過量增加所致。神經(jīng)上皮稍變薄。,治療及預(yù)后,絕大多數(shù)的非滲出性AMD發(fā)展緩慢，視力預(yù)后較好，少數(shù)患眼因進(jìn)展到地圖狀萎縮或發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管（CNV）而至嚴(yán)重視力減退。①補(bǔ)充葉黃素、玉米黃質(zhì)、微量元素和抗氧化劑（Vi

7、t C 500mg，Vit E400u，ß胡蘿卜素 15mg，氧化鋅 80mg，二價氧化銅 2mg）可減緩非滲出性AMD病情進(jìn)展及視力減退。②佩戴防護(hù)陽光中藍(lán)色光線照射的眼睛。③控制高血壓、高血脂及戒煙。④飲食療法多食用富含葉黃素及玉米黃質(zhì)的蔬菜、水果。（如黃玉米、紅蘿卜、菠菜、芥菜、枸杞子等）,非滲出性AMD轉(zhuǎn)化為滲出性AMD的危險因素：①對側(cè)眼已發(fā)生滲出性AMD，尤其當(dāng)CNV在黃斑拱環(huán)內(nèi)。②黃斑區(qū)多發(fā)性大玻璃疣

8、。③黃斑區(qū)局灶性色素增生。④FFA顯示黃斑區(qū)存在多發(fā)性弱熒光玻璃疣。⑤ICGA顯示造影后期黃斑區(qū)出現(xiàn)斑狀強(qiáng)熒光。⑥ICGA顯示分水帶在黃斑區(qū)。⑦高血壓。⑧吸煙。⑨黃斑區(qū)葉黃素及玉米黃質(zhì)水平降低。⑩年齡。建議患者用Amsler表進(jìn)行視力監(jiān)測，如出現(xiàn)視力減退、視物變形、眼前新的固定黑影等表現(xiàn)?？尚蠪FA及ICGA來確定是否轉(zhuǎn)為滲出性AMD。,滲出性年齡相關(guān)性黃斑病變,又稱濕性AMD，新生血管性AMD。是指50歲以上患

9、者黃斑區(qū)CNV發(fā)生及伴發(fā)的視網(wǎng)膜下或RPE下出血、脂質(zhì)滲出、視網(wǎng)膜下積液，最終形成盤狀瘢痕的視網(wǎng)膜變性性疾病。CNV形成是滲出性AMD最具特征性的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),視力：視力減退（可根據(jù)黃斑中心凹受累程度不同，視力可中等程度下降至失明），視物變形，眼前黑影遮擋。眼底表現(xiàn)：黃斑區(qū)可見視網(wǎng)膜下青灰色隆起，周圍常伴斑片狀視網(wǎng)膜下出血或類圓形RPE下出血、滲出及脂質(zhì)沉著，或伴PED、神經(jīng)上皮脫離、視網(wǎng)膜下積液。或晚期出現(xiàn)灰白色類圓形盤

10、狀外觀、其內(nèi)可見色素增生的盤狀瘢痕。,脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）CNV分類：①Ⅰ型：新生血管位于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管 與RPE之間。 ②Ⅱ型：新生血管突破RPE，位于RPE 與視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層之間。 ③Ⅰ、Ⅱ型

11、的混合型。,a Ⅰ型，b Ⅱ型,CNV的FFA表現(xiàn)：當(dāng)CNV較小時，F(xiàn)FA表現(xiàn)為造影早期出現(xiàn)一個小的不斷擴(kuò)大的強(qiáng)熒光點。分為典型性和隱匿性2種表現(xiàn)。①典型性CNV多為Ⅱ型FFA表現(xiàn)：早期即有熒光滲漏，動脈前期或動脈期出現(xiàn)花邊狀或車輻樣強(qiáng)熒光及晚期有持續(xù)的染料滲漏。ICGA表現(xiàn)：能顯示典型性CNV病灶的血管網(wǎng)。CNV外圍為弱熒光區(qū)，借助ICGA還找到CNV的滋養(yǎng)血管。,（c~d）早期一邊界清晰的強(qiáng)熒光灶，外圍環(huán)繞弱熒光灶，晚

12、期典型的熒光滲漏（e）。,FFA：邊界清晰的強(qiáng)熒光灶，外圍環(huán)繞弱熒光灶，CNV下方為出血灶，局限性遮蔽背景熒光，晚期典型的熒光滲漏,ICGA：輪輻狀血管網(wǎng)清晰可辯，ICGA染料未見滲漏。,②隱匿性CNV多為Ⅰ型，也可從Ⅰ型轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐?。FFA表現(xiàn)：隱匿性CNV沒有直接可變的血管，僅有一些脈絡(luò)膜新生血管膜存在的間接線索，因此造影早期沒有強(qiáng)熒光或只有輕微的強(qiáng)熒光，造影過程中，可見不規(guī)則的強(qiáng)熒光，逐漸緩慢的增強(qiáng)，晚期滲漏。一般分2種類型①

13、纖維血管性RPE脫離：造影起始1~2min，RPE隆起灶呈不規(guī)則斑點狀強(qiáng)熒光（較典型性的要弱），晚期熒光逐漸增強(qiáng)，呈一扁平強(qiáng)熒光區(qū)，顯示脫離灶，邊界不清晰。②晚期無源性滲漏型：無RPE脫離，很少損傷視功能。熒光素注射幾分鐘后，出現(xiàn)不均勻、不規(guī)則的強(qiáng)熒光，并逐漸增強(qiáng)直至強(qiáng)熒光。早期亦未見滲漏源。,不規(guī)則強(qiáng)熒光區(qū)，并逐漸增強(qiáng)，未見明顯滲漏點。,CNV的OCT表現(xiàn)：Ⅰ型CNV：RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層光帶下不規(guī)則的高反射組織，將RPE光帶

14、推向內(nèi)隆起。引起RPE光帶不規(guī)則隆起脫離。Ⅱ型CNV：RPE光帶破裂處，呈黃綠色高反射團(tuán)的CNV由此進(jìn)入視網(wǎng)膜下生長。,盤狀瘢痕：是滲出性AMD共同的最終結(jié)局。FFA表現(xiàn)：根據(jù)盤狀瘢痕內(nèi)殘余活動性CNV多少，RPE萎縮程度及色素增生情況等的不同而表現(xiàn)為多樣化。一般盤狀瘢痕早期表現(xiàn)為相對弱熒光區(qū)，其內(nèi)有花斑狀強(qiáng)熒光。后期由于殘余的CNV和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏染料，使盤狀瘢痕組織著染，病灶內(nèi)的色素增生呈熒光遮蔽。ICGA表現(xiàn)：早期

15、弱熒光，后期可見輕微染色，?？梢娨暰W(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管床間吻合。,滲出性AMD的病程演變,治療,75%不經(jīng)治療的滲出性AMD患眼在3年內(nèi)視力減退到≤0.1。FFA顯示中心凹外或中心凹旁的典型性CNV可采用直接光凝治療。對ICGA顯示的中心凹外滋養(yǎng)血管進(jìn)行一次或多次的直接光凝封閉，可導(dǎo)致部分中心凹下CNV自行關(guān)閉萎縮，從而使中心凹的視功能得以保存。對于中心凹下的CNV可以選擇光動力療法（photodynamic therapy，

16、PDT）或抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療。,PDT：因ICGA能較好的顯示FFA不能顯示的隱匿性CNV的位置、邊界及范圍?？筛玫臑镻DT或TTT提供客觀依據(jù)。建議所有滲出性的AMD均應(yīng)行ICGA檢查以確定病損類型，明確治療方案。 PDT治療后，前3個月每月復(fù)查1次，治療后3個月復(fù)查FFA和ICGA，根據(jù)造影結(jié)果確定觀察或重復(fù)PDT治療。抗VEGF治療：9