心率變異

1、第三章 生理信息的測量與監(jiān)護,3.1 血壓的測量和監(jiān)護,3. 1 人體重要部位壓力量的測量范圍,1. 人體血液循環(huán)系統(tǒng)模型（心血管系統(tǒng)）,人體血液循環(huán)系統(tǒng)模型圖,MP=2~6mmHg,SP=20~30mmHgDP=2~6mmHg,SP=90~150mmHgDP=6~12mmHg,MP=6~12mmHg,收縮壓SP（systolic pressure)舒張壓DP（diastolic pressure)平均壓MP(mean pr

2、esssure),SP=90~150mmHgDP=60~80mmHg,左心室?主動脈?大動脈?小動脈?微動脈?毛細血管(血液在毛細血管處進行物質交換以供應人體所必需的營養(yǎng)?；亓鞯难撼蔀殪o脈血。)靜脈血?小靜脈?大靜脈?最后從上、下腔靜脈進人右心房?右心室?血液通過肺動脈和吸人的氧氣結合氧合后的血液變成動脈血?左心房?左心室，周而復始地循環(huán)。,心血管系統(tǒng)血壓分布,圖 心血管系統(tǒng)血壓分布圖,動脈血壓波形,心血管系統(tǒng)的壓力測量，是人類生理

3、壓力測量中最重要的部分，其中動脈壓尤為重要。,血壓信號是隨心動周期變化的動態(tài)時間函數(shù)。血液循環(huán)系統(tǒng)中各部位測量到的血壓值是不同的，臨床上通常測量的有動脈血壓和心臟各腔室的壓力。,收縮壓（SP）和舒張壓（DP）收縮壓：心臟收縮時所達到的最高壓力稱為收縮壓。它把血液推進到主動脈，并維持全身循環(huán)。舒張壓：心臟擴張時所達到的最低壓力稱為舒張壓，它使血液能回流到右心房。脈壓差：收縮壓和舒張壓的差稱為脈壓差，它表示血壓脈動量，一定程度上反映心

4、臟的收縮能力，是反映動脈系統(tǒng)特性的重要指標。,平均壓（MP）平均壓：是在整個心動周期動脈壓一平均值，由下式計算：MP通常用以評價整個心血管系統(tǒng)的狀況。 例如：整個心血管的阻力（SVR）便可用平均壓（MP），中心靜脈壓（CVP）和心排量（CO）求得。,3.左心室壓,左心室壓反映左心室的泵作用，心室壓力曲線的上升斜率反映了心室收縮初期的力度，作為心血管系統(tǒng)的重要功能指標。舒張期末端壓則代表了在射血開始前對心室的灌注壓力

5、。,SP=90~150mmHgDP=6~12mmHg,右心室壓和肺動脈壓右心室壓和肺動脈壓由右心室收縮引起，在正常血液循環(huán)中，這兩種壓力低于系統(tǒng)動脈壓。肺楔壓（PCWP）它是將導管楔入動脈的某一分支處測得的壓力，代表了毛細管與左心房壓之間的壓差。對肺楔壓的測量可評估左心房的壓力。中心靜脈壓（CVP）測量點靠近右心房，是靜脈管的彈性與胸膜壓力的總和。在胸膜腔內(nèi)的絕對壓力低于1KPa，幾乎與大氣壓相等中心靜脈壓反映了系統(tǒng)血液容

6、量和靜脈彈力指數(shù)。當總的血容與靜脈彈性不變時，靜脈壓隨心功改變而改變，心臟功能退化時，靜脈壓升高。,絕對壓力：工程上相對于真空(零大氣壓)來測量壓力，所測得的壓力稱為絕對壓力。標準壓力：如果相對于大氣壓進行測量，所測得的壓力則稱為標準壓力。(76mmHg)壓力單位及關系,單位：,相互關系：1個標準大氣壓 = 760mmHg,,1mmHg=0.133kPa,脈動血壓一般用分數(shù)形式來表示：120／80，分子代表收縮壓，分母代表舒張壓。

7、對健康的成人，心血管系統(tǒng)各不同部位的正常血壓值如下： ⑴ 臂動脈：收縮壓：一般在12.67～18.67 kPa(95～140 mmHg)范圍內(nèi)，平均值為14.67～16kPa(110～120mmHg)；正常舒張壓為8～12 kPa(60～90mmHg)，平均值為10.67kPa(80mmHg)。脈動血壓一般用分數(shù)形式來表示：120／80，分子代表收縮壓，分母代表舒張壓。 ⑵ 主動脈壓：約為130/75，左心室約為1

8、30/5，左心房為9/5，右心室為25/0，右心房為3/0，肺動脈為25/12。 ⑶ 毛細血管：為2.6～4.0kPa(20～30mmHg)，靜脈為0～2．67 kPa(0～20mmHg)。,2 顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓是存在于顱腔內(nèi)空間的壓力，通常在腦脊髓、腦室、腦硬膜內(nèi)或腦硬膜外測量正常值小于1KPa腦腫瘤、腦水腫、腦出血等原因使顱內(nèi)壓升高,顱內(nèi)壓遙測系統(tǒng)結構,植入方法：在腦部顱骨上鉆一個小孔，在此部位植入一個微型遙測裝置體內(nèi)植

9、入部分：壓力傳感器溫度傳感器 顱內(nèi)壓及體溫信息由體內(nèi)發(fā)射線圈通過電磁耦合送至體外接收體內(nèi)裝置的電源：通過射頻功率線圈耦合自體外向體內(nèi)射送,眼內(nèi)壓,眼內(nèi)壓 ：指眼球內(nèi)的眼內(nèi)液的壓力。因此僅能用流體壓力計測定。對于人，因為不能采用這種方法，所以則從眼球外測定眼球壁的張力程度通常在角膜表面間接測量正常角膜壓力1.3~2.3KaPa，青光眼升高到3.3KPa,子宮內(nèi)壓,子宮內(nèi)壓（ IUP）是間接反映子宮平滑肌舒縮活動的生物力學指標之

10、一，與子宮平滑肌舒縮狀態(tài)密切相關。5~11kPa,胃腸內(nèi)壓力,主要在消化腔內(nèi)測量其壓力是在胃腸中蠕動產(chǎn)生的壓力和腹膜腔內(nèi)壓力的總和胃內(nèi)壓增加是胃食管反流的臨床表現(xiàn)。胃食管反流是指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性兩種。,膀胱壓,是指膀胱內(nèi)流體產(chǎn)生的壓力，用于檢查膀胱的尿意反射收縮功能檢查尿道括約肌收縮強度,血壓的監(jiān)護種類,直接測壓(invasive blood pressure，IBP)

11、有創(chuàng)血壓（IBP）一般可監(jiān)測：動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAP）和左房壓（LAP）。 間接測壓( non-invasive blood pressure， NIBP)肺動脈楔壓(Pulmonary Wedge Pressure, PWP)也稱肺毛細血管楔壓，是臨床上進行血流動力學監(jiān)測時，最常用、也是最重要的一項監(jiān)測指標。 通常是應用Swan-Ganz氣囊漂浮導管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部位，阻斷該處的

12、前向血流，此時導管頭端所測得的壓力即是肺動脈楔壓（PAWP）。肺動脈楔壓能反映左室充盈壓，可用作判斷左心室功能。,3.2.1 血壓的直接測量,經(jīng)皮由動脈穿刺留置導管后固定，測壓管通過換能器連接于監(jiān)視器，可顯示動脈壓力波形。最常用的是橈動脈，其次是股動脈或肱動脈。不僅可以連續(xù)測壓，還可反復采集血標本以檢測血氣。,pH（酸堿度）、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2 氧飽和度(SatO2)、二氧化碳總量(TCO2)、實際碳酸氫根

13、(AB)、標準碳酸氫根(SB)、緩沖堿(BB)、剩余堿(BE)、肺泡動脈氧分壓差(A—aDO2)等,3.2.1 直接測驗裝置,把血管內(nèi)的血壓經(jīng)過充滿液體的導管傳遞到體外的壓力傳感器，即液體耦合法（臨床常用）把傳感器安裝在導管的頂端，直接插入到導管中，不需要耦合液，血管壓力傳感器,直接測壓裝置,壓力傳感器測壓導管三通開關（stopcock)液壓裝置,液體耦合法的測量裝置,測壓導管的一端插入到體內(nèi)的血管中，另一端與壓力傳感器相連

14、。導管內(nèi)一般注滿生理鹽水。血壓通過導管內(nèi)液體的耦合傳導給傳感器的膜片，液壓的變化可造成膜片中心的彈性位移，由傳感器把壓力信號轉變成電信號送入血壓監(jiān)護儀進行處理和顯示。測壓導管和壓力傳感器之間通常由一個三通接頭連接，它既可以起到開通或關閉導管的作用，也可以作注射藥物或與其他導管相聯(lián)用。除了三通以外，很多測壓導管系統(tǒng)中還接有沖洗閥，沖洗用的生理鹽水通常需加壓到300mmHg左右，用于沖洗導管系統(tǒng)及去除液體內(nèi)的氣泡。,血壓信號放大器,壓

15、力信號的幅度大約在幾個毫伏到十幾毫伏之間，需要將它放大約一千倍左右。信號的頻率較低，有很大的直流成分，而基頻的十次諧波小于20Hz，因此可以很方便地與工頻相分離，但不能濾除直流成分。整個放大器的直流漂移必須得到控制。  壓力傳感器需要有激勵信號才能工作：常見的有直流激勵放大器、載波放大器及脈沖激勵放大器。,直流放大器最簡單，在傳感器電橋的兩端加上一個直流電壓后就可以在電橋的另兩端得到因壓力變化而變化的電信號來。由于血壓信號

16、的直流分量是一個很重要的量，而放大器不可避免的會產(chǎn)生直流飄移，這樣就會造成測得的血壓值不夠準確。而且，直流放大器只能用于電阻性傳感器。,載波放大器,載波放大器是用得比較普遍的放大器，通常采用400-5000Hz，有效值為5-12V的正弦波交流信號作為激勵信號。從傳感器獲得的壓力信號是經(jīng)過該正弦波激勵信號調(diào)制過的信號，所以經(jīng)過放大后要作同步解調(diào)，再經(jīng)過一個低通濾波器濾除載波信號，這樣才能得到血壓的變化信號。由于使用載波技術，可以在將信

17、號解調(diào)前使用濾波器濾除放大器的直流漂移，因此測得血壓值較為準確，但其電路要比直流放大器略為復雜。另外，較高頻率信號比較容易通過隔離變壓器，因而也容易做到電氣隔離，提高電安全性能。,3.2.1.3 直接血壓測量的幾個問題,1 校正校正：由于血壓是以大氣壓為標準的相對值，所以在血壓測量前應把壓力傳感器上的一個開口打開，通大氣。放大器應顯示0mmHg，否則應作調(diào)整。（在這之前應先把接測壓導管的口關閉，以防血液沖出或使空氣進入病人血管內(nèi)）。

18、放大器的增益應調(diào)整得使輸出值與實際血壓值相一致。放大器的增益與傳感器的靈敏度有關。,2 靜水壓：在用液體耦合法測壓時，應注意到測壓導管內(nèi)的液體會形成一個附加壓力（正和負），使測得的血壓值與實際血壓不相符合，尤其在測量中心靜脈壓時，會造成較大的誤差。置于血管內(nèi)的測壓導管頭端的高度大致與傳感器的高度相同，就可去除靜水壓差的影響。在測量中心靜脈壓時，一般要求把傳感器安放在與心臟同一水平的高度。,3.2.1.3 直接血壓測量的幾個問題,3

19、.2.1.3 直接血壓測量的幾個問題,3波形的畸變：導管為彈性材料，本身對波形的畸變。合適的測壓導管系統(tǒng)才能防止波形的畸變。當導管系統(tǒng)中有微小氣泡時，因氣體的可壓縮性，使系統(tǒng)的頻響降低，血壓信號的高頻成分會丟失，盡管此時收縮壓和舒張壓的準確性并沒有受到影響。過長的測壓導管會使血壓波形變成欠阻尼振蕩，使得收縮壓變高。測壓導管受外界因素影響而振動時也會造成波形畸變。為了得到良好的血壓波形，測壓導管系統(tǒng)一般要求：導管的口徑要盡可能大；

20、 導管的材料要較硬而無彈性，常用聚四氟乙烯塑料； 導管長度應盡可能短（≤100cm）； 導管系統(tǒng)應越簡單越好（接頭要少）。   此外，還應趕盡導管系統(tǒng)內(nèi)的氣泡；導管系統(tǒng)應安放妥當，不易有碰擊或搖動；傳感器也應固定妥當。,3.2.1.3 直接血壓測量的幾個問題,4 導管頭端凝血：盡管在耦合液體中可加入抗凝藥物，但監(jiān)護時間長了以后，導管頭端附近的血液濃度仍會升高而產(chǎn)生凝血塊。在導管頭端形成凝血塊后，輕則使血壓波形變得平坦

21、，重則使導管完全阻塞。所以需要對導管系統(tǒng)定時用沖洗瓶中的液體沖洗，把滲入到導管頭端內(nèi)的血液沖洗除去，以防凝結?，F(xiàn)在常采用的方法是，使導管內(nèi)的液體以很小的流速（如2ml/h）保持連續(xù)向血管端流動，以防血液滲入導管內(nèi)而造成凝血。此法比較有效，甚至不必在耦合液體中加入抗凝藥物,3.2.2 間接測血壓法,間接測壓法是一種非創(chuàng)傷性檢測法，可以測得收縮壓、舒張壓并估算： 平均壓[=舒張壓+（收縮壓- 舒張壓）/ 3]。 水銀式血壓計是臨床

22、上常用的測壓器具，它有一個充氣袖帶，用聽診器聽柯氏音的方法進行測壓，水銀柱的高度指示的是氣袖內(nèi)的壓力，氣袖壓能傳遞到動脈壁，給氣袖加壓直到能使動脈壁閉合，然后將氣袖逐步降壓，當氣袖壓剛好等于收縮壓時，血管被沖開，聽診器能聽到柯氏音，此時的氣袖壓就是收縮壓，氣袖壓繼續(xù)下降，直到剛好低于舒張壓時柯氏音消失，這樣也就測得了舒張壓，,血壓袖帶的位置與連接,動脈符號對準動脈血管,松緊程度以僅能夠伸進一個指頭為準,,NIBP監(jiān)護的注意事項,

23、1. 選擇合適的袖帶,2. 連接血壓袖帶和監(jiān)護儀的充氣管應保證通暢,3. 袖帶纏繞位置適當，保證記號Ф正好位于肱動 脈之上；松緊度適宜。,4. 測壓的肢體應與病人心臟處于同一水平位置,5. 不要在有靜脈輸液或插導管的肢體上安裝袖帶．,袖帶寬度應是肢體周徑的40%或者上臂長度的2/3，袖帶的充氣部分長度應足夠環(huán)繞肢體的50--80%,6.對需要頻繁測量血壓的病人應定時松解袖帶片刻，必要時應更換測量部位。,7、長期測壓應經(jīng)常觀察遠端

24、肢體血運,無創(chuàng)測壓常見故障為電腦測壓與人工測壓值有差異，可能的原因有：袖帶配置不合適（一般以病人上臂2/3寬度為宜）或袖帶綁扎的位置不適宜。病人心率過快、過緩或心律不規(guī)則。測壓時病人肢體移動、躁動、顫抖或痙攣。,無創(chuàng)測壓常見故障分析,血壓測不出,導氣管通暢不能纏結,袖帶被身體壓住了,袖帶的松緊程度不對,袖帶的位置與方向不對,柯氏音,1905年，俄國學者柯洛特柯夫發(fā)現(xiàn)，用臂帶綁扎上臂并加壓，將肱動脈血管壓癟，然后再減壓，隨著外壓力的

25、降低，從臂帶內(nèi)的聽診器中可以聽到血流重新沖開血管后發(fā)出與脈搏同步的摩擦、沖擊音。由于這一發(fā)現(xiàn)的重要性，這種摩擦、沖擊音就被命名為柯氏音?？率厦枋隽丝率弦艨梢苑譃槲迤冢ㄒ卜Q時相），即彈響音、雜音、拍擊音、捂音、消失音的共同特點。他提出，把能聽到的彈響音第一聲時對應的外壓力作為收縮壓；消失音（兒童取拍擊音引向捂音轉變時的“變音”）時記為舒張壓。這個方法很快被當時的國際衛(wèi)生組織所接受，稱為柯氏音法。從那時到現(xiàn)在，柯氏音法一直是世界醫(yī)學界

26、唯一公認的血壓測量和計量方法。如用程序控制氣泵給袖帶充氣和控制氣閥逐步放氣，用傳感器測壓，并顯示血壓數(shù)值就構成了自動測壓系統(tǒng)。,無創(chuàng)血壓計（家用型）,,歐姆龍上臂式智能電子血壓計HEM-7052,,搏動法（Oscillometry）,也稱為示波法、振動法，1896年Yon Recklinghausen發(fā)現(xiàn)。當收縮壓使血液沖開動脈血管時，除產(chǎn)生柯氏音外，也會使袖帶內(nèi)的氣壓產(chǎn)生一個搏動，這個搏動隨著袖帶內(nèi)壓下降而增大，當達到平均壓時氣

27、壓搏動最大，以后逐步減小。,搏動法,柯氏音法的原理明了，但易受外界聲音的干擾，而搏動法則無此憂：當收縮壓使血液沖開動脈血管時，除產(chǎn)生柯氏音外，也會使袖帶內(nèi)的氣壓產(chǎn)生一個搏動，根據(jù)氣壓搏動的出現(xiàn)、消失及最大值時氣袖內(nèi)的平均壓，可以測出相應的收縮壓、舒張壓和平均壓。但當手臂運動時，對測量還是有影響，這需要對信號作處理才行,如何確定收縮壓和舒張壓,一類是波形特征法通過識別血壓波形在收縮壓和舒張壓處的波形變化特征來判別血壓值，即振蕩

28、波包絡曲線上變化的突變點（二階導數(shù)等于零）對應了收縮壓和舒張壓的位置點。,,另一類是幅度系數(shù)法，典型的判別方法包括: ①Sapinski于1996年提出的算法（S判別法）：首先確定搏動波的最大值A(MP)，對最大值所在的搏動波進行積分并除以搏動周期得到A(SP) ,將搏動幅度為A(SP)時的袖帶壓力判為收縮壓。舒張壓對應于搏動幅度為A(DP)= A(MP) - A(SP)時的袖帶內(nèi)壓力。②利用與壓力波最大幅值的比例關系進行判別：G

29、eddes 等發(fā)現(xiàn)收縮壓對應的壓力波幅度近似為最大幅度的一半,而舒張壓時的壓力波幅度為最大幅度的75%～80%；Mauro建立的特征系數(shù)收縮壓處為0.46 ～ 0.64 ; 舒張壓處為0.43 ～0.73 。,自動血壓系統(tǒng),,壓力傳感器安放在袖帶內(nèi)，記錄的壓力信號經(jīng)濾波器分離出氣袖內(nèi)壓和搏動壓力波。微處理器控制氣泵和閥門形成階梯形下降的袖帶內(nèi)壓。安全閥門是在袖帶內(nèi)壓超過安全限制時起作用，以保證患者不受過度擠壓。袖帶充氣壓力是有限制的

30、成人為270 mmHg ，兒童為180 mmHg，新生兒在90-140 mmHg，如不能達到設定的壓力，則應在2分鐘內(nèi)（新生兒90秒內(nèi)）自動放氣。為了測量準確，要求袖帶寬度應為手臂周長的40% (新生兒50%), 或上臂的 2/3 充氣部分應至少包繞手臂的50-80% 。,什么是高血壓？,有多少人不知道自己高血壓？,10月8日 高血壓日國高血壓患病率、知曉率和控制率現(xiàn)狀知曉自身血壓是高血壓自我管理的第一步。知曉血壓包括知曉過去的血

31、壓值；知曉不同血壓值代表的意義；知曉血壓值的變化趨勢。,我國建國以來進行過4次大規(guī)模的高血壓患病率抽樣調(diào)查，4次調(diào)查高血壓的患病率分別為5.11％、7.73％、13.58％、17.65％，2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國成人高血壓患病率為18.8％，男性患病率高于女性2010年上海城區(qū)15歲以上人群已達到31.15％，而在遼寧也達到28.7％,高血壓控制,年齡是高血壓不可改變的危險因素，無論男性、女性，隨著年齡的增高，

32、高血壓患病率的風險成倍上升。如與男性15~24歲年齡組的風險相比，65~74歲組的風險要達到22倍。對于女性而言，相同年齡組比較，風險高達57倍。 從上世紀六十年代開始，美國重視高血壓及血脂異常的綜合干預，70至90年代，美國冠心病發(fā)病率下降了50％以上。而日本也通過心血管病防治使腦卒中死亡率下降了80％。我國有效控制高血壓，血壓水平從145/92 mmHg下降至137/84 mmHg；腦卒中發(fā)病率從139/10萬下降至8

33、1/10萬人，腦卒中死亡率從53/10萬下降至17/10萬。,有多少高血壓患者控制住了血壓？,,高血壓的基本癥狀有哪些？,,兩種高血壓的區(qū)別是什么？,,繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension，SH)，又稱癥狀性高血壓，因高血壓僅為其臨床癥狀之一，其共同特點是有確定的疾病和原因引起的血壓升高,不能發(fā)現(xiàn)導致血壓升高的確切病因，則稱為原發(fā)性高血壓。,高血壓能治愈嗎？,,人的血壓變化有規(guī)律嗎？,,血壓隨季節(jié)變化規(guī)律是什么？,