不育與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

1、不育與復(fù)發(fā)性流產(chǎn),北京協(xié)和醫(yī)院孫正怡2016-5-7,1,,2,正常懷孕的機(jī)制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結(jié)合著床,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,？,4,,GnRH,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,GnRH,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FSH,LH,,E2,,P,,,,,,,6,正常懷孕的機(jī)制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結(jié)合著床,7,,,

2、,,生長(zhǎng) 65天,,,選擇 10天,,成熟 10天,,,,,卵巢刺激只作用于最后一個(gè)月經(jīng)周期,,卵泡發(fā)育80幾天,跨越三個(gè)月經(jīng)周期,8,,,,卵巢毛細(xì)血管網(wǎng),卵泡膜細(xì)胞,基底膜,顆粒細(xì)胞,卵泡的結(jié)構(gòu),,,,,,,,2-3cm,9,,,,2～3mm,,,10,,,0.16mm,,,透明帶,極體,卵母細(xì)胞,,,11,正常懷孕的機(jī)制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結(jié)合著床,

3、12,13,正常懷孕的機(jī)制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結(jié)合著床,14,正常受精過(guò)程,精囊,前列腺,尿道,輸精管,睪丸,陰莖,陰道,子宮,輸卵管,卵巢,宮頸,15,,,16,17,18,19,20,正常懷孕的機(jī)制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結(jié)合著床,21,22,23,24,25,年齡對(duì)生育力的影響,,26,27,年齡——卵子數(shù)量,初潮，20萬(wàn),35歲，8萬(wàn)？,45歲，1萬(wàn)？,50歲，1000,28,

4、年齡——卵子質(zhì)量,,25歲,非整倍體卵,正常卵,35歲,40歲,45歲,妊娠率,,流產(chǎn)率,,不育的男方因素,性交困難，如：陽(yáng)萎、逆行射精等,精液液化異常精子活動(dòng)度、數(shù)量異常,29,排卵障礙,卵巢功能障礙 （45%）多囊性卵巢綜合征卵巢早衰 下丘腦功能障礙 （38%）垂體功能障礙 （17%）高泌乳素血癥希恩氏綜合征,30,輸卵管因素,,輸卵管不通輸卵管積水盆腔粘連,31,,子宮因素,,32,子宮內(nèi)膜息肉,,,33,其他不

5、育原因,子宮內(nèi)膜異位癥腹腔內(nèi)環(huán)境改變子宮肌腺癥免疫因素各種抗體：由于方法學(xué)的問(wèn)題結(jié)果意義不大,34,不育的檢查,病史、婦科體檢、超聲男方精液檢查排卵和黃體功能檢查卵管檢查,35,病史、婦科體檢、超聲,性生活頻率、時(shí)機(jī)性功能障礙，逆行射精多毛、泌乳、痤瘡,36,病史、婦科體檢、超聲,子宮肌瘤子宮畸形卵巢囊腫多囊卵巢,37,不育的檢查,病史、婦科體檢、超聲男方精液檢查排卵和黃體功能檢查卵管檢查,38,計(jì)算機(jī)

6、輔助精液分析,縮寫(xiě)：CASA快速，信息量大是否優(yōu)于人工？？精子畸形難以識(shí)別,39,正常精液(WHO 4th),精液量≥2.0ml，≤10ml外觀和粘稠度液化時(shí)間≤40分鐘PH 7.2—7.8白細(xì)胞≤ 1×106/ml（必須染色）,40,正常精液,密度 ≥20×106/mlA級(jí)≥25%或 A+B級(jí)≥50%正常精子形態(tài)≥30%,41,精液檢查常見(jiàn)的問(wèn)題,禁欲時(shí)間?結(jié)果的波動(dòng)性?所檢查的精子

7、數(shù)目？ >200個(gè)白細(xì)胞？畸形率?,42,正常精子形態(tài),單個(gè)完整,直,沒(méi)有卷曲,45um左右,光滑,卵圓形, 5-6um*2.5~3.5um,頂體40~70%,細(xì)長(zhǎng),與頭部同軸,寬小于1um,長(zhǎng)沒(méi)有胞漿殘余物,43,異常形態(tài)的精子,44,不育的檢查,病史、婦科體檢、超聲男方精液檢查排卵和黃體功能檢查卵管檢查,45,排卵的檢查手段,性激素BBT尿試紙,黃體期P內(nèi)膜活檢超聲,46,超聲監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)LUFS、內(nèi)膜異常、小

8、卵泡排卵,47,不育的檢查,病史、婦科體檢、超聲男方精液檢查排卵和黃體功能檢查卵管檢查,48,卵管檢查,時(shí)間：月經(jīng)凈后3～7天,通液,造影,腹腔鏡,,49,腹腔鏡,“不明原因不育”的終結(jié)者70％以上腹腔鏡可以找到原因盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥微創(chuàng)手術(shù)損傷小，繼發(fā)粘連少,國(guó)外——做為不育的基本檢查,50,小結(jié),妊娠的機(jī)制不育評(píng)估的內(nèi)容評(píng)估排卵精液檢查輸卵管檢查,51,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),Recurrent pre

9、gnancy loss (RPL)“習(xí)慣性”流產(chǎn)定義——混亂28周以前，連續(xù)三次自然流產(chǎn)病因——通常不明可靠治療——沒(méi)有,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),病因——通常不明可靠治療——沒(méi)有,說(shuō)不清！,咋會(huì)這樣咧？,醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)自研究RPL研究方法存在嚴(yán)重缺陷：診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 檢查方法存在偏倚對(duì)照組不合理不能很好的監(jiān)測(cè)患者沒(méi)有排除胎兒染色體異常沒(méi)有良好地為患者分層過(guò)早終止研究患者退出過(guò)多,流產(chǎn)是病嗎？,患者自己匯報(bào)：三次：1%兩

10、次：5%一次：15%HCG監(jiān)測(cè)：一次：50%,,最大的危害是——心理創(chuàng)傷治療的重點(diǎn)是——安慰,夫婦染色體異常,診斷可靠，治療可靠約占2-4%,,平衡易位和羅式易位,胎兒的染色體異常,診斷可靠，無(wú)法治療一半或更多?。?6三體21三體X單體四倍體嵌合體染色體易位,為什么?,,卵子染色體異常與年齡,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效

11、期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,,卵子染色體異常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,22歲,5%,,卵子染色體異常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,

12、32歲,22%,,卵子染色體異常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,40.7歲,65%,內(nèi)分泌異常,診斷可靠？治療可靠？甲狀腺功能障礙孕酮不足糖尿病高泌乳素多囊卵巢綜合癥,生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常,很難說(shuō)是“原因”子宮畸形宮腔粘連子宮肌瘤宮頸機(jī)能不全,免疫因素,發(fā)生率？血型抗體？自身