copd護(hù)理查房床

1、護(hù)理查房----COPD,,十三病區(qū),臨床資料—簡(jiǎn)要病史,,www.themegallery.com,Company Logo,現(xiàn)病史：患者20余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性出現(xiàn)，伴少許咳痰情況，色白，伴有胸悶、氣閉，活動(dòng)后加重，休息后可好轉(zhuǎn)，無(wú)畏寒發(fā)熱，每遇氣候變化時(shí)發(fā)作，予“解痙、平喘”等對(duì)癥治療后病情可好轉(zhuǎn)，20余年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，勞動(dòng)耐力逐漸下降，平地行走后即感胸悶氣閉，多次當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，現(xiàn)長(zhǎng)期“信必可、噻托溴銨吸入劑

2、”吸入治療。多次在我科住院診治，末次住院時(shí)間2015-09-24至2015-10-07，診斷“1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期 肺大泡 2型呼吸衰竭 2、膽囊結(jié)石 3、左側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié) 4、肝囊腫 5、左腎結(jié)石 6、前列腺增生 7、竇性心動(dòng)過(guò)速”：予“抗炎、解痙、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、改善肺功能”等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院；5天前患者受涼后再次出現(xiàn)胸悶氣閉，稍作活動(dòng)即加重，咳嗽，咳多量黃色粘痰，陣發(fā)性出現(xiàn)，感乏力，夜間需高枕臥位，胃納差，無(wú)畏

3、寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)咯血，無(wú)午后發(fā)熱，無(wú)尿頻尿急尿痛，遂來(lái)我院就診，查胸部CT：支氣管病變（部分支氣管牽引性擴(kuò)張）、肺氣腫、肺大泡形成，兩肺慢性炎癥及陳舊灶：兩側(cè)胸膜局部增厚粘連。主動(dòng)脈及冠脈壁鈣化。附見(jiàn)：肝臟見(jiàn)小囊狀低密度灶。血常規(guī)：中性細(xì)胞比率76.6（%）HS-CRP<0.8mh/L。血?dú)夥治觯貉醴謮?6（mmHg）;二氧化碳分壓90（mmHg）：PH值7.26()：鈉135（mmol/L）：總CO2 43.2（mmol/

4、L）：葡糖糖7.4（mmol/L）：剩余堿8.7（mmol/L）：為進(jìn)一步治療，急診擬“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”收住入院。,臨床資料—簡(jiǎn)要病史,主訴：反復(fù)咳嗽氣閉20余年，加重5天既往史：一般健康狀況差，有“慢性阻塞性肺病病史”20余年，平素當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，長(zhǎng)期予以“信必可，噻托溴銨吸入劑”吸入治療，既往我院診斷有“肺大泡 2型呼吸衰竭 膽囊結(jié)石 左側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié) 肝囊腫 左腎結(jié)石”，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊哂小盎前奉?lèi)”藥物過(guò)敏

5、史，表現(xiàn)為“皮疹，發(fā)癢”。,www.themegallery.com,臨床資料—入院查體,T:36.7℃，P：108次/分，R:19次/分， SPO2：100%， BP:170/120mmHg， 神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，口唇輕微紫紺，顏面無(wú)浮腫，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)側(cè)，兩肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音，心率108次/分，律齊，未聞及雜音和早搏。腹軟，上腹劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音（-）腸鳴音無(wú)亢進(jìn)無(wú)減弱。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。,www.th

6、emegallery.com,Company Logo,臨床資料——入院診斷,初步診斷“1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期 肺大泡 2型呼吸衰竭 2、膽囊結(jié)石 3、左側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié) 4、肝囊腫 5、左腎結(jié)石,臨床資料—輔助檢查,生化全套+CRP(2013-03-22)結(jié)果： 直接膽紅素 7.3umol/L；間接膽紅素 20.7umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 13U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶 27U/L；總蛋白 64.0g/L；白蛋白 38.9g/L

7、；球蛋白 25.1g/L；白球比 1.55；鉀 5.54mmol/L；鈉 110mmol/L；氯 81.2mmol/L，甘油三酯 0.87mmol/L，C－反應(yīng)蛋白 6.3mg/L；總膽紅素 28.0umol/L；血常規(guī)+血型(2013-03-22)結(jié)果： 中性細(xì)胞數(shù) 3.3310^9/L；紅細(xì)胞 4.6610^12/L；血紅蛋白 148g/L；血小板 10510^9/L；白細(xì)胞 4.510^9/L；,www.themegall

8、ery.com,Company Logo,臨床資料—輔助檢查,電解質(zhì)全套(2013-03-23)結(jié)果： 鈉 118mmol/L；氯 91.0mmol/L；鈣 2.02mmol/L鉀 4.90mmol/L；電解質(zhì)全套(2013-03-24)結(jié)果： 鈉 123mmol/L；氯 95.0mmol/L；鈣 2.15mmol/L； 鉀 5.02mmol/L；電解質(zhì)全套(2013-03-25)結(jié)果： 鈉 130mmol/L；氯 9

9、9.0mmol/L；鈣 2.08mmol/L；；鉀 5.34mmol/L；,www.themegallery.com,Company Logo,臨床資料—輔助檢查,輔助檢查：（2015-11-7我院 急診）胸部CT：支氣管病變（部分支氣管牽引性擴(kuò)張）、肺氣腫、肺大泡形成，兩肺慢性炎癥及陳舊灶：兩側(cè)胸膜局部增厚粘連。主動(dòng)脈及冠脈壁鈣化。附見(jiàn)：肝臟見(jiàn)小囊狀低密度灶。血常規(guī)：中性細(xì)胞比率76.6（%）HS-CRP<0.8mh/L。血?dú)夥?/p>

10、析：氧分壓96（mmHg）;二氧化碳分壓90（mmHg）：PH值7.26()：鈉135（mmol/L）：總CO2 43.2（mmol/L）：葡糖糖7.4（mmol/L）：剩余堿8.7（mmol/L）,www.themegallery.com,Company Logo,治 療,予以吸氧，監(jiān)測(cè)血糖，血氧飽和度，完善相關(guān)檢查。予抗炎，抑酸護(hù)胃，化痰，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。囑其住院期間家屬注意陪護(hù)，多飲水，促進(jìn)痰液排出。,www.

11、themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理問(wèn)題和措施,護(hù)理問(wèn)題—?dú)怏w交換受損,護(hù)理措施：1、休息和活動(dòng)：病人采取半坐臥位，或采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。注意保暖，避免直接吸入冷空氣。2、病情觀察：觀察咳嗽，咳痰，呼吸困難度程度，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)酸堿平衡。3、氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L /分。4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)

12、囑給予抗生素，支氣管舒張藥、祛痰藥，注意觀察療效和不良反應(yīng)5、呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸等.6、心理護(hù)理。,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理問(wèn)題—清理呼吸道無(wú)效,護(hù)理措施：1、病情觀察：觀察咳嗽咳痰情況，包括痰液的顏色、量及性狀，咳痰是否順暢。2、用藥護(hù)理：注意觀察藥物的不良反應(yīng)。3、保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者多飲水，以達(dá)到稀釋痰液的作用； 遵醫(yī)囑給予喘可治氧氣霧

13、化吸入； 指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法； 協(xié)助 翻身拍背。,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理問(wèn)題—活動(dòng)無(wú)耐力,護(hù)理措施：1、氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L /分。2、增進(jìn)食欲 ：①咳痰后及進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔；②進(jìn)餐前適當(dāng)休息，減輕疲乏，避免不良刺激；③提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境；④提供色、香、味、形俱全的飲食；⑤餐后避免平臥，有利于消化。

14、3、強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理： 提供高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。遵囑予靜脈補(bǔ)充。,www.themegallery.com,Company Logo,合作性問(wèn)題—電解質(zhì)紊亂,護(hù)理措施：1、飲食宣教：指導(dǎo)進(jìn)食少量淡鹽水，少量多餐含鹽量高的食物；2、用藥護(hù)理：遵囑予補(bǔ)鈉補(bǔ)氯治療，觀察藥物的不良反應(yīng)；3、定期復(fù)測(cè)：遵囑予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血電解質(zhì)結(jié)果。,www.themegallery.com,Company Log

15、o,答疑,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理中存在的問(wèn)題？,,www.themegallery.com,Company Logo,我的解答是……….,,相關(guān)知識(shí)介紹,www.themegallery.com,Company Logo,概述,COPD具有共同的不可逆性氣道阻塞的病理改變和阻塞性 通氣功能障礙的一組疾病包括慢支、肺氣腫、合并肺氣腫的部分哮喘等疾病死因順位：全球第4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

16、：全球第5發(fā)病情況：隨年齡增長(zhǎng) 男>女 北>南 冬季>夏季,www.themegallery.com,Company Logo,,病因與發(fā)病機(jī)制,www.themegallery.com,Company Logo,內(nèi) 因,外 因,吸煙 感染 職業(yè)因素 理化因素 空氣污染,呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂,病理生理,支氣

17、管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落各級(jí)支氣管壁有炎癥細(xì)胞 浸潤(rùn)肺氣腫的病理改變可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退，表面可見(jiàn) 多個(gè)大小不一的大泡,臨床表現(xiàn),慢性支氣管炎,肺氣腫,COPD,肺心病,視、觸、扣、聽(tīng),咳、痰、喘、炎,逐漸加重的氣短,標(biāo)志性癥狀,臨床表現(xiàn),COPD的嚴(yán)重程度分級(jí) 根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比 (FEV1/FVC)、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值

18、百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)和癥狀對(duì)COPD的 嚴(yán)重程度做出分級(jí) 0級(jí):高危 有罹患COPD的危險(xiǎn)因素 肺功能正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀 I級(jí):輕度 FEV1/FVC<70% FEV1%≥80%預(yù)計(jì)值 Ⅱ級(jí):中度 FEV1/FVC<70% 50%≤ FEV1%<80%預(yù)計(jì)值 Ⅲ級(jí):重度 FEV1/FVC<70% 30%≤ FEV1%<50%預(yù)計(jì)值 Ⅳ級(jí):極重度

19、FEV1/FVC<70% FEV1%<30%預(yù)計(jì)值或 FEV1%<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1. 肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)2. 影像學(xué)檢查 X線動(dòng)脈血?dú)?低氧、高碳酸、酸堿失衡,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,X線檢查胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直；而內(nèi)帶的血管紋理

20、可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心影狹長(zhǎng)。,診斷要點(diǎn),不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件,治療要點(diǎn),避免誘因支氣管舒張劑祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧療康復(fù)訓(xùn)練,LTOT的指征: ①PaO2≤55mmHg或SaO2 ≤ 88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥 ② PaO2 55--60mmHg或SaO2 ≤ 88% ，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥,康復(fù)鍛煉,1）腹式呼吸：腹式呼吸鍛煉意義：深

21、而慢的腹式呼吸，使呼吸阻力減低，潮氣量增大，死腔通氣比例降低，氣體發(fā)布均勻，通氣/血流比例失調(diào)改善。同時(shí)，通過(guò)腹肌主動(dòng)的舒張與收縮可加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，減少氧耗量，從而減輕呼吸困難，提高活動(dòng)耐力。病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時(shí)盡力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出。每分鐘呼吸7-8次，每次10-20分，每日鍛煉2次。,,2）縮唇呼吸縮唇呼吸的意義：可延緩呼氣氣流壓力的下降，提高氣道內(nèi)壓，避免胸內(nèi)壓

22、增加對(duì)氣道的動(dòng)態(tài)壓迫，使等壓點(diǎn)移向中央氣道，防止小氣道的過(guò)早閉合，使肺內(nèi)殘氣更易于排出，有助于下一次吸氣吸入更多的新鮮空氣，增加肺泡換氣，改善缺氧。呼氣時(shí)縮唇大小程度，由患者自行調(diào)整?？s唇口形太小，呼氣阻力過(guò)大，呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼出氣量反而減少；縮唇口形太大，則不能達(dá)到防止小氣道過(guò)早陷閉的目的?？s唇口形大小和呼氣流量，以能使距離口唇15～20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為適度。嚴(yán)格地說(shuō)，縮唇呼氣是腹式呼吸的一個(gè)組成部分，要

23、求縮唇呼氣與腹式呼吸結(jié)合起來(lái)鍛煉 。,,3） 體力訓(xùn)練指導(dǎo)以呼吸體操及醫(yī)療體育為主的有氧運(yùn)動(dòng)等方法，可增強(qiáng)患者的體力康復(fù)，改善心肺功能。呼吸體操包括腹式呼吸與擴(kuò)胸、彎腰、下蹲和四肢活動(dòng)在內(nèi)的各種體操活動(dòng)，有氧體力訓(xùn)練有步行、爬斜坡、上下樓梯及慢跑等。開(kāi)始運(yùn)動(dòng)5～10min，每天4～5次，適應(yīng)后延長(zhǎng)至20～30min，每天3～4次。其運(yùn)動(dòng)量由慢至快，由小至大逐漸增加，以身體耐受情況為度。一般1～2周后可使心肺功能顯著改善。,GOLD-0

24、級(jí)引關(guān)注,GOLD-0級(jí)是指患者有慢性咳嗽和咳痰的癥狀，但無(wú)氣流受限，存在發(fā)生COPD危險(xiǎn)性。這一分級(jí)已在2007年GOLD更新時(shí)被廢除，理由是尚未發(fā)現(xiàn)這一組患者進(jìn)展為COPD的證據(jù)。但是新近研究證實(shí)，識(shí)別GOLD-0級(jí)的患者是重要的，因?yàn)檫@組患者中無(wú)論是吸煙者或非吸煙者，如果持續(xù)存在呼吸系統(tǒng)癥狀，其肺功能FEV1下降增快，有發(fā)展成為COPD的可能性?，F(xiàn)在有學(xué)者提議GOLD應(yīng)該將0級(jí)重新納入分級(jí)，以有利于早診斷和早治療。,www.the

25、megallery.com,Company Logo,,此外，研究發(fā)現(xiàn)中度COPD患者氣流受限的可逆程度顯著大于重度和極重度患者，提示中度COPD患者對(duì)支氣管舒張劑的急性反應(yīng)好于重度COPD患者，支氣管舒張劑改善FEV1的即刻作用可能主要與改善平滑肌痙攣有關(guān)。因此，COPD（GOLD Ⅱ級(jí)）患者早期治療尤為重要。長(zhǎng)期治療有可能延緩中度COPD患者的疾病進(jìn)展。COPD患者的肺臟破壞越嚴(yán)重，治療的可逆性就越差，因此，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外臨床上開(kāi)始重

26、視對(duì)COPD的早期干預(yù)和治療。藥物可以減少COPD急性加重和住院率，改善生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)延緩肺功能下降也有一定的作用，若及早開(kāi)始治療，效果更好。,www.themegallery.com,Company Logo,生活質(zhì)量評(píng)估很重要,COPD對(duì)患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和活動(dòng)耐力下降）、全身效應(yīng)和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。因此，單純使用FEV1占預(yù)計(jì)值（%）和FEV1/FVC判斷疾病對(duì)患者的影響