妊娠期高血壓疾病課件

1、重點(diǎn)與難點(diǎn),重點(diǎn) 1. 妊娠期高血壓疾病的診斷要點(diǎn)。 2. 妊娠期高血壓疾病的治療要點(diǎn)。難點(diǎn) 1. 妊娠期高血壓疾病的病因。 2. 妊娠期高血壓疾病的病理生理。,定義,為妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡的一組臨床綜合征為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,2,主要死亡原因排位（WHO）,孕產(chǎn)婦

2、整個(gè)人類 產(chǎn)后出血 心血管疾病 妊娠期高血壓疾病 癌癥 妊娠合并內(nèi)科疾病 感染 （心臟病、肝病等） 意外死亡（車禍、自殺） 羊水栓塞 產(chǎn)褥感染 發(fā)病率：20-200/10萬,,,,,3,發(fā)病特點(diǎn)：,發(fā)病與人種、年齡、孕次、地區(qū)、季節(jié)和遺傳有關(guān) 多發(fā)生于妊娠20周以后，近足月時(shí)發(fā)病率最高，發(fā)病越早

3、，預(yù)后越差。妊娠終止，病情快速好轉(zhuǎn)或消失。是一種全身性、進(jìn)行性、多樣性、難料預(yù)后、累及多臟器的疾病。,4,妊娠期高血壓疾病分類,妊娠期高血壓,子癇前期,輕度 ：妊娠20周出現(xiàn)，BP≥140/90mmHg, 蛋白尿≥0.3g/24h,重度 ：子癇前期+不良情況,妊娠期出現(xiàn)，BP ≥140/90mmHg，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白（一）,子癇,子癇前期+抽搐，排除其他原因所致抽搐,妊娠合并慢性高血壓,妊娠20周前BP≥140mmH

4、g/90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,慢性高血壓孕婦，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。,病因?qū)W說,（一）胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說（二）免疫學(xué)說（三）血管內(nèi)皮損傷學(xué)說 血管舒張因子(NO、PGI2）減少，血管收縮 因子血栓

5、素A2（TX A2 ）和內(nèi)皮素增加， 提高血管緊張素II的敏感性。（四）遺傳因素：單基因或多基因隱性遺傳。,,主要的病因?qū)W說： 遺傳易感學(xué)說 免疫適應(yīng)不良學(xué)說 胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說 血管內(nèi)皮損傷學(xué)說（氧化應(yīng)激學(xué)說) （以上4種學(xué)說都是從某個(gè)側(cè)面反映子癇 前期 子癇的發(fā)病過程，它們不是排他的， 事實(shí)上是相互作用的。）,一元化假說：,遺傳因素+妊娠高血壓疾病征好發(fā)因素,,,,,某些外因刺激、免疫因素,血管痙攣,血

6、管內(nèi)皮損傷,局部凝血/纖溶異常,全身各器官組織缺血缺氧,高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷,8,病因?qū)W說,高危因素：初產(chǎn)婦、產(chǎn)婦年齡小于18歲或大于35歲；多胎妊娠和羊水過多；妊娠期高血壓病史及家族史；慢性高血壓；慢性腎炎；營養(yǎng)不良；糖尿?。坏蜕鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。,基本病理變化,血管通透性,蛋白尿,高血壓,外周阻力增加,血管腔狹窄,全身小A痙攣,病理生理變化,,,,,,,水 腫,,重要器官缺血缺氧功能障礙,,,（

7、一）基本病理變化：全身小動(dòng)脈痙攣,病理生理,（二）各主要器官的病理變化（并發(fā)癥） 1、腦：腦血栓、腦溢血。 2、眼：視物不清，失明。 3、腎：蛋白尿、腎功能衰竭。 4、心臟：急性左心衰。 5、肝：肝包膜下血腫、肝功能異常。 6、胎盤：胎兒生長受限、胎盤早剝。 7、DIC。,臨床表現(xiàn),高血壓蛋白尿水腫自覺征狀：頭痛、眼花、胸悶等抽搐與昏迷,12,妊娠高血壓綜合征既往分類 分類

8、 臨床表現(xiàn) 輕度 血壓≥140/90mmHg，<150/100 mmHg ，或較基礎(chǔ) 血壓升高30/15mmHg，可伴有輕微蛋白尿<0.5g/24h）  中度 血壓≥150/100mmHg，<160/110 mmHg，蛋白尿+ （≥0.5g/24h）無自覺癥狀或有輕度頭暈等。

9、 重度 1. 先兆子癇。有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀，蛋 白尿（＞5g/24h）++~++++，血壓 ≥160/110mmHg, 2. 子癇 上述癥狀伴抽搐或昏迷 ** ** （ 產(chǎn)前及產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)） 注：各種程度的妊娠期高血壓疾病均可有水腫,,,,13,妊娠期高血壓疾

10、病的目前分類,1.妊娠期高血壓2.子癇前期（輕度、重度）3.子癇4.慢性高血壓合并子癇前期5.妊娠合并慢性高血壓,14,妊娠期高血壓 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋 白(-)；可有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期 輕度

11、 BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度 BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或(++)；血肌酐＞106μmol/l；

12、 血小板＜100×109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST 升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期

13、 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血 壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/l。妊娠合并慢性高血壓 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次診斷高血壓

14、 并持續(xù)到產(chǎn)后12周后,妊娠期高血壓疾病分類,,,,,,15,臨床表現(xiàn),1. 水腫+：水腫限于膝部以下++：水腫延及大腿+++：水腫延及外陰及腹部++++：全身水腫或伴有腹水,臨床表現(xiàn),2. 子癇產(chǎn)前﹥產(chǎn)時(shí)﹥產(chǎn)后（多發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)）侵入期：眼球固定，頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉。強(qiáng)直期：全身肌強(qiáng)直。抽搐期：1～2分鐘，呼吸暫停。,重度子癇前期的臨床癥狀和體征,BP ≥160-180/110mmHg尿蛋白

15、≥5g/24h少尿400ml/24h肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙胎兒生長受限癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹痛）,,,癥狀與分類的關(guān)系,血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察血壓升高以舒張壓或收縮壓高者為標(biāo)準(zhǔn)，至少出現(xiàn)2次以上水腫對判斷病情輕重和預(yù)后關(guān)系較小，不作為診斷依據(jù)子癇可以發(fā)生于不斷加重的重度子癇前期，也可發(fā)生于血壓升高不顯

16、著、無蛋白尿或水腫的病例,19,診 斷,（一）病史（二）癥狀和體征（三）輔助檢查,,1. 病史： 高危因素，臨床表現(xiàn)，特別是有無頭痛、視力改變、上腹不適等 2. 查體： 高血壓，至少出現(xiàn)兩次以上血壓升高(≥140/90mmHg)，間隔時(shí)間≥ 6小時(shí)。才能確診。 水腫，一般為凹陷性水腫，自踝部開始，逐漸向上延伸，水腫局限于膝以下 “++”，延及大腿“++++”，延及外陰及腹壁“3+”，全身水腫或伴有腹水“4+”,診

17、 斷,（三）輔助檢查 1、尿液檢查：尿比重、尿常規(guī)。 2、血液檢查：血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)。 3、肝腎功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐。 4、眼底檢查：A:V（2:3）變?yōu)?:2以上 。 5、其他：心電圖檢查、B超、胎盤功能，胎兒成熟度、胎兒電子監(jiān)測等。,,1)血液檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能。可根據(jù)病情輕重多次檢查。􀀹􀀹2)肝腎功

18、能測定：肝功受損可致AST、ALT升高，低蛋白血癥、白//球比倒置；腎功受損時(shí)，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。重度子癇前期：應(yīng)測定電解質(zhì)及CO2CO2結(jié)合力，以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。,,3）尿液檢查：尿比重、尿常規(guī)。 尿比重≥ 1.020 時(shí)提示尿液濃縮。 尿蛋白（+）時(shí)尿蛋白含量 300 mg/24h ( 子癇前期） ；尿蛋白（ 3+ ）時(shí)尿蛋白含量 5g/24h （重度子 癇。 尿蛋白檢查在嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病患者應(yīng)每2日一次

19、或每日檢查。,,4）眼底檢查：可直接觀察視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程）度是子癇前期--子癇嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)。子癇前期患者可見視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比值1：2以上、視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)視網(wǎng)膜剝離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力模糊或失明。􀀹􀀹 5）其它：心電圖、超聲心動(dòng)圖可了解心功能，疑）有腦出血可行CT或MRI檢查。同時(shí)常規(guī)檢查胎盤功能、胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)及胎兒成熟度檢查。,鑒別診斷,1.妊娠期高血壓疾病需與妊娠

20、合并慢性腎炎鑒別2.子癇應(yīng)與癲癇、腦血管畸形破裂出血、腦炎、腦腫瘤、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別,26,妊娠期高血壓疾病對母兒的影響,1.對母體的影響 子癇前期和子癇患者可發(fā)生腦出血、心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、DIC、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、及HELLP綜合征。 2.對胎兒的影響 早產(chǎn)、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡。,27,處理,原則,預(yù)防母嬰并發(fā)癥

21、保護(hù)母親，防止子癇、 防止重要臟器損害 降低孕產(chǎn)婦死亡 保護(hù)胎兒， 降低圍產(chǎn)兒死亡率 針對病因治療： 鎮(zhèn)靜、解痙、降壓 適時(shí)終止妊娠,治療原則,1.休息2.鎮(zhèn)靜3.飲食4.間斷吸氧5.密切監(jiān)護(hù),妊娠期高血壓,妊娠期高血壓治療,1.側(cè)臥位休息：左側(cè)臥位，最好＞12小時(shí)/天①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力，增加回

22、心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；2.飲食 ---不限鹽，攝入足夠蛋白質(zhì)、多種維生素、注意微量元素補(bǔ)充。3.精神和心理治療---解除思想顧慮，避免不良刺激,30,治療原則,休息、鎮(zhèn)靜解痙有指征降壓合理擴(kuò)容必要利尿密切監(jiān)護(hù)母胎情況適時(shí)終止妊娠。,原則,子癇前期-住院,一、鎮(zhèn)靜,安定（地西泮）：

23、 5～10mg，口服，3/日。重癥10～20mg，肌注或靜推。苯巴比妥： 魯米那鈉：口服或肌注。冬眠合劑： 氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中靜滴。 優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對缺氧的耐受性等 缺點(diǎn)：血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生 體位性低血壓等， 時(shí)機(jī)：對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用,3

24、2,二、解痙,解痙藥物: 25% 硫酸鎂注射液---子癇前期首選,33,解痙---硫酸鎂作用機(jī)理：,鎂離子,神經(jīng)、肌肉聯(lián)接點(diǎn),乙酰膽鹼釋放↓,肌肉松弛，血管痙攣解除,預(yù)防和控制子癇發(fā)作,拮抗Ca+2的釋放,中樞抑制,,,,,,,,,34,硫酸鎂的其他作用：,鎂離子,抑制血管平滑肌,改善氧代謝,血管緊張素Ⅱ的敏感性↓,母、胎的Hb對氧親和力↑,抑制子宮平滑肌,血管擴(kuò)張,抑制宮縮,,,,,,,,,,血壓下降(輕),子宮胎盤血流↑,血管

25、痙攣解除,,,35,用藥方法: 靜脈滴注 沖擊量：硫酸鎂5g+10%葡萄糖100ml,半小時(shí)滴完； 維持量：應(yīng)用硫酸鎂1-1.5g/小時(shí)，15-20g/天。肌內(nèi)注射：首劑硫酸鎂5g，后4-6小時(shí)一次，維持24小時(shí)（深部肌注）毒性反應(yīng): 硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制,解痙MgSO4,36,注意事項(xiàng): 腱反射必須存在；呼吸不得少于16bpm；

26、24小時(shí)尿量不少于600ml；每小時(shí)不少于25ml;出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒； 胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。解毒藥物: 10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈推注,解痙MgSO4,37,三、降壓,時(shí)機(jī)：舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，可靜脈應(yīng)用降壓藥物，否則口服目的：預(yù)防腦出血及子癇的發(fā)生選用藥物原則：藥物對胎兒應(yīng)無毒副作用不影響子宮胎盤灌

27、注量、胎兒血供不影響心搏出量、腎血流量避免血壓急劇下降或下降過低,38,口服降壓藥的選擇,β受體阻滯劑：如：倍他樂克 首選 鈣拮抗劑：口服（避免舌下含服）血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑：禁用,39,1.肼屈嗪：首選靜脈用降壓藥作用特點(diǎn)：擴(kuò)張周圍小血管，降低外周阻力，從而降低血壓，同時(shí)增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量用法： 40mg加于5%葡萄糖 500ml中靜滴，速度為20-30滴/分，維持舒張壓在 90-100mm

28、Hg 。副作用：有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應(yīng)用。,靜脈降壓藥物選擇：,40,降壓藥物選擇：,2.利血平： 用法：1-2mg，肌注，6小時(shí)一次。 副作用：使胎心減慢，新生兒鼻塞等 注意：胎兒分娩前4-6小時(shí)內(nèi)忌用。3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。,41,四、擴(kuò)容,原則：解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。作用：改善微循環(huán)灌注，防治DIC，降低圍產(chǎn)兒死亡。指征: 血液

29、濃縮(RBC比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6， 血漿比值≥1.6，尿比重≥1.020）禁忌征: 心臟負(fù)擔(dān)重、肺水腫、全身水腫、腎功不全藥物選擇：低分子右旋糖酐、人血白蛋白,42,五、利尿,過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：①妊娠期高血壓疾病并發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過多者。④腎功

30、能不全的少尿、無尿。,43,利尿劑選擇：,雙氫克脲噻：25mg，口服3/日。同時(shí)服氯化鉀，預(yù)防低鉀。氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此藥不排鉀，不需補(bǔ)充鉀鹽。速尿：利尿作用快而強(qiáng)，用于危重患者。一般20～40mg加入25%葡萄糖液20-40ml，緩慢靜推，必要時(shí)加大劑量或重復(fù)應(yīng)用。注意低鉀、鈉、氯及低血容量并發(fā)癥。甘露醇：適用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內(nèi)壓。當(dāng)并發(fā)心衰和肺水腫者禁用。20%甘露醇250ml，12-20分鐘內(nèi)快速靜

31、滴，4～6小時(shí)一次,44,適時(shí)終止妊娠,1. 子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無明顯改善或惡化者；2. 子癇前期患者孕周已超過34周，胎兒已成熟3. 子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4. 子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5. 子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠6. 妊娠期高血壓＞38周，不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期7. FGR正規(guī)治療連續(xù)3周胎兒無明顯生長,4

32、5,終止妊娠的方式,根據(jù)病人的具體情況選擇引產(chǎn): 宮頸成熟者---分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)：麻醉選擇,46,子癇的緊急處理,迅速控制抽搐：25%硫酸鎂靜脈輸注。安定10～20mg，靜注。一般即可控制抽搐。冬眠合劑或嗎啡（對胎兒有抑制作用）護(hù)理給氧糾正酸中毒降壓控制心衰和適當(dāng)利尿產(chǎn)后24-72小時(shí)子癇仍可能發(fā)作，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。,47,,（三）子癇的處理1.治療原則：控制抽搐、防治并發(fā)癥、終止妊娠。2. 治療要點(diǎn)控制抽搐：解

33、痛、鎮(zhèn)靜。 25%硫酸鎂靜脈輸注。安定10～20mg，靜注。一般即可控制抽搐。冬眠合劑或嗎啡（對胎兒有抑制作用）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理。,治療要點(diǎn),,（三）子癇的處理2. 治療要點(diǎn)防止受傷：專人護(hù)理，防止摔傷，準(zhǔn)備好開口器，預(yù)防唇舌咬傷。 減少刺激：避免聲、光、觸動(dòng)刺激.終止妊娠：抽搐控制后2小時(shí)終止。,治療要點(diǎn),小 結(jié),妊娠期高血壓疾病是孕婦特有疾病，妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛、胸

34、悶、眼花、抽搐、昏迷甚至死亡。根據(jù)表現(xiàn)分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓 。,小 結(jié),治療常用藥物包括解痙藥物（首選硫酸鎂）、 鎮(zhèn)靜藥物（地西泮、冬眠合劑）、降壓藥物（首選肼屈嗪）、擴(kuò)容劑、利尿藥物（呋塞米、甘露醇）。終止妊娠是治療的有效措施。,課后思考與練習(xí),妊娠期高血壓疾病的三大主征是什么？妊娠期高血壓疾病如何分期？子癇前期治療的常用藥物有哪些？硫酸鎂應(yīng)用的注意事項(xiàng)有哪些？

35、子癇的處理措施有哪些？,課后思考與練習(xí),6. 妊娠期高血壓疾病主要的病理生理變化是： A.全身小動(dòng)脈痙攣 B.DIC C.水鈉潴留 D.胎盤絨毛退行性變 E.腎小球腫脹,7.硫酸鎂中毒首先表現(xiàn)為 A．膝反射消失 B．呼吸少于16次/分 C．心率減慢 D．尿量減少 E. 惡心嘔吐,課后思考與練習(xí),8.子癇病人的護(hù)理措施，不正確的是A．病人應(yīng)安置于單人暗室B．放輕音樂緩解孕婦緊張情緒C．床邊加床檔，防止病人抽搐時(shí)墜