呼吸道管理與人工氣道分解

1、呼吸道管理與人工氣道,浙醫(yī)一院中心監(jiān)護病房 浦其斌,氣道管理,保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道,一、確保氣道通暢,復(fù)蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢 Heiberg 1874－ 抬頜暢通氣道晉·葛洪(284-364) －以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之 這是肺進行氣體交換的基礎(chǔ)方法：手法與體位、口咽管、人工氣道,上呼吸道解剖圖,,確保氣道通暢－ 1、手法與體位,確保氣道通暢－2、口咽管,確保氣道

2、通暢－ 3、建立人工氣道,目的： 解除氣道梗阻 保護氣道 有利于氣道內(nèi)吸引 進行長時間的機械通氣,確保氣道通暢－ 3、建立人工氣道,危害 1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防 御微生物進入下呼吸道的機制 2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力,確保氣道通暢－

3、3、建立人工氣道,方法： 口插管 鼻插管 氣管切開,人工氣道的建立,鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細(xì)，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易 氣管切開： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷

4、較大，有一定的風(fēng)險,二、吸入氣的濕化,,,溫度－37℃濕度－100 ％含水量－44mg/L,吸入氣濕化 正常的濕化機制,,吸入氣體濕化的重要性,何時需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開 吸入氣體濕化不充分的后果,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,,痰（血）痂

5、,濕化的實現(xiàn),濕化器 (加熱 非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,非加熱濕化器 (鼓泡式),霧化加濕,利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比

6、，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。,,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,不適于痰多粘或氣道有出血的病人,濕化液選擇,蒸餾水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 5%氯化鈉溶液 α-糜蛋白酶稀釋液,三、氣囊護理和痰痂的預(yù)防,,氣囊管理與VAP,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方

7、含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑,氣囊護理,氣囊壓力<35cmH2O（呼氣相） 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死， 特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼 吸道引起肺部感染 現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時 放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管 的位置及氣道壓力值,氣囊壓力與容積曲線,氣囊測壓表圖片,兩張,預(yù)防VAP 循證醫(yī)學(xué)

8、建議,氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加4－6倍 建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上， 從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進入下呼吸道。,可沖洗氣切套管,四、呼吸機管道,分類：成人與兒童管道，區(qū)別在于管 腔粗細(xì)與其順應(yīng)性 材料： 硅膠、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化學(xué)消毒法更換時間： 24h、48h、72h、一周,呼吸機環(huán)路更換頻率,1960年－1980年

9、， 8－24小時更換呼吸機管道1982年Craven 收集吸入氣，并進行培養(yǎng)。建議 48小時更換呼吸機管道,預(yù)防VAP 循證醫(yī)學(xué)建議,建議：每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進行更換；但不必定期更換通氣管道,呼吸機撤離與通氣模式,浙醫(yī)一院中心監(jiān)護病房 浦其斌,一、脫機概述,危重病治療與機械通氣,超過90％的危重病人需要機械通氣治療接受機械通氣病人的40％時間用于脫機過程Cr

10、itical Care Chronically Critical Care 占用床位、消耗資源、費用問題,,,脫機的科學(xué)性與藝術(shù)性,預(yù)測脫機成功的指標(biāo)的可靠性自身拔管的結(jié)果脫機的失敗率——5％～15％,脫機時機的重要性,脫機延誤 ：增加呼吸機引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費用，降低病人生活質(zhì)量脫機過早:呼吸機疲勞

11、、氣體交換障礙、失去氣道的保護、再度插管的困難、肺部感染風(fēng)險的增高和增加死亡率,脫機的本質(zhì),Weaning: 逐漸的降低通氣支持水平，最后脫機 1、適用于長期機械通氣病人（>3周） 2、帶來的問題Discontinuation: 脫機以評估為目的，每日的脫機試驗,二、通氣模式與脫機,脫機技術(shù)包括：自主呼吸試驗（SBTs）、同步間隙指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV) 1、SBT脫機包括：T管呼吸

12、、低水平的連續(xù)氣道 正壓（CPAP)以及低水平的壓力支持（PSV) 2、壓力支持脫機：逐漸降低壓力支持水平 3、SIMV脫機：逐漸降低指令通氣的頻率 4、無創(chuàng)通氣技術(shù)（NIPPV)等,1、自主呼吸試驗(SBT),SBT的直接性：能提供一個直觀的評估途徑，明確病人無通氣支持時的表現(xiàn)SBT的安全性：不會造成不良后果，只要能在病人不能耐受時立即終止SBT的可能的副作用：呼吸肌負(fù)荷過高

13、，引起疲勞。但這常在SBT的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），應(yīng)注意試驗剛開始階段的密切監(jiān)測SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120min SBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機,1、SBT脫機—— T管試驗,是SBT試驗中最傳統(tǒng)、常用的方法目的：1、作為脫機判斷的短暫試驗，持續(xù)時間為30～120min。2、作為呼吸機依賴病人的逐步脫機方法，逐漸延長SBT時間（常在白天進行）注意事項：通過霧化對吸入氣體進行濕化可使得氣道反應(yīng)性

14、高的病人出現(xiàn)氣道痙攣。人工鼻的使用可以增加氣道阻力。推薦使用低阻力的（Pass-over型濕化器提供加溫加濕的氣體）,1、SBT脫機—— CPAP,SBT脫機時CPAP設(shè)置水平常為5cmH2OCPAP的支持者認(rèn)為，它能使病人維持一個與拔管后相同的功能殘氣量水平。如COPD病人，由于人工氣道的存在使病人不能控制呼氣（如縮唇呼吸），而低水平的CPAP能維持小氣道的開放。對于嬰幼兒CPAP能代替聲門下壓對于許多病人，并沒有證據(jù)表明CPAP

15、在SBT時是有益的，而對于嚴(yán)重左心衰竭的病人，病人可能耐受CPAP試驗，但可能在拔管后出現(xiàn)充血性心力衰竭,1、SBT脫機—— PSV(low),SBT脫機時PSV常設(shè)置為5～8cmH2OPSV(low)脫機方式的支持者認(rèn)為它能克服SBT時人工氣道引起的氣道阻力增加但有研究表明，拔管后與插管時的氣道阻力相當(dāng)，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎癥和水腫注意：人工氣道引起的阻力增加受諸多因素影響，包括病人的吸氣流速、插管的內(nèi)徑、插管的方式

16、、插管內(nèi)的分泌物?？梢姡茈y用一個合適的壓力支持水平來補償插管引起的阻力增加,SBT脫機——總結(jié),SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120min SBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機有研究表明，用T管或7cmH2O的PSV進行自主呼吸試驗，兩者的脫機結(jié)果相似如果使用諸如人工鼻這一類的濕化裝置，一個低水平的壓力支持來克服這些裝置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的,2、壓力支持（PSV)脫機,PSV可以提供一個完全的

17、或部分的通氣支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸氣努力來維持每分通氣量PSV脫機即是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支持水平當(dāng)PSV減至一個較低的水平（5～10cmH2O）就可以考慮脫機,2、壓力支持（PSV)脫機,應(yīng)用PSV時應(yīng)注意： 1、PSV是流速切換模式，當(dāng)出現(xiàn)漏氣、病人高氣道阻力、高順應(yīng)性時（如COPD時的長時間常數(shù)），可以出現(xiàn)吸氣時間的延長?？墒共∪顺霈F(xiàn)主動呼氣，增加呼吸作功對策：應(yīng)用低水平的PSV、應(yīng)用壓控模

18、式代替PSV、應(yīng)用可以調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)靈敏度的呼吸機,3、SIMV脫機,SIMV通氣模式是指令通氣（容控或壓控）和PSV的結(jié)合SIMV脫機是指逐漸降低指令通氣的頻率,以致病人需要更多的自主吸氣努力來維持每分通氣量。其本意是讓呼吸肌在指令通氣時得到休息，在自主PSV通氣時得到鍛煉。但實際上，在SIMV進行指令通氣送氣時，呼吸肌并沒有如預(yù)想的進行休息，甚至可以發(fā)生呼吸對抗，引起呼吸肌疲勞,4、其它脫機技術(shù),無創(chuàng)通氣技術(shù)（NPPV)容量支

19、持（Volume control)自動導(dǎo)管補償（ATC)適應(yīng)性支持通氣（ASV),三、幾種脫機技術(shù)的比較,至今還沒有指導(dǎo)我們選擇何種脫機技術(shù)的結(jié)論性研究有兩個前瞻性、隨機的控制臨床研究表明2/3的病人在首次的T管試驗后就能順利脫機拔管，使用T管試驗或PSV方式，對結(jié)果（機械通氣持續(xù)時間）并無明顯差異T管試驗和PSV脫機兩者均優(yōu)于SIMV脫機NIPPV有著廣泛的使用前景，特別對于COPD病人的機械通氣撤離,Thank yo