髖臼骨折及康復

1、髖臼骨折及術后康復,,一、髖臼的解剖,髖骨由髂骨、坐骨和恥骨三部分組成，其外側面有一個大而深的窩稱為髖臼，與股骨頭組成髖關節(jié)。髖臼是髖關節(jié)的重要組成部分，由于髖關節(jié)負重大，活動度大，因此很容易發(fā)生損傷。而髖臼骨折可由骨盆骨折時恥骨坐骨或髂骨骨折而波及髖臼，也可由髖關節(jié)中心性脫位所致。,髖臼,二、髖臼骨折概述,受傷機制,髖臼骨折是高能量損傷所致的骨折，以交通事故最為多見。引起髖臼骨折的最常見機制見于股骨頭撞擊髖臼，可造成髖臼無移位骨折或髖

2、臼內(nèi)壁骨折塊向盆腔內(nèi)移位，而當屈髖屈膝時沿股骨縱軸的暴力亦可造成髖臼的后緣骨折;如果下肢處于內(nèi)收位時則除了導致髖臼骨折之外還容易發(fā)生髖關節(jié)的后脫位;而當下肢外展時則可造成髖臼頂部的粉碎骨折。此外擠壓傷亦可造成髖臼骨折。,髖臼骨折力學圖,分型（1.Judet和Letournel分類）,1980年Letourmel基于病理解剖和臨床應用原則提出的髖白骨折分型已被廣泛采用。包括骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位的X線平片是Judet和Letoum

3、el髖白骨折分類的依據(jù)。將髖白骨折分內(nèi)簡單和復合10種骨折類型。 包括:①簡單骨折:后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、橫行骨折;②復合骨折(至少有兩種簡單骨折) :T形骨折、后柱及后壁骨折、橫行及后部骨折(股骨頭后方或中心性脫位)、前柱或前壁骨折及后部半橫行骨折、前柱及后柱骨折。,分型（2.AO分型）,A0分型分為A、B、C3型。A型:部分關節(jié),僅涉及兩柱中之一柱。A1 后壁骨折:A2后柱:A3前柱或前壁。B型:部分關節(jié)，

4、涉及橫向結構。B1單純橫行:B2 T形:B3前柱和后方半橫行。C型:全關節(jié)，雙柱。C1高位,延伸至髂嵴:C2低位,延伸至髂骨前方邊緣:C3延伸至骶髂關節(jié)。,臨床表現(xiàn),癥狀和體征 主要表現(xiàn)為髖關節(jié)局部疼痛及活動受限,并發(fā)股骨頭脫位則表現(xiàn)為相應的下肢畸形與彈性固定。當發(fā)生髖關節(jié)中心性脫位時其疼痛及功能障礙程度均不如髖關節(jié)前、后脫位，體征也不明顯，脫位嚴重者表現(xiàn)為患肢縮短。,影像學檢查,骨盆X線正位片發(fā)現(xiàn)有骨折后可再攝骨盆45度斜位X線片

5、。,影像學檢查,CT 掃描可以發(fā)現(xiàn)X線平片難以分辨的骨折線和碎骨片，可以精確地了解骨折線位置、關節(jié)內(nèi)游離體及邊緣壓縮骨折,骨折內(nèi)移的程度及后壁骨塊的大小。螺旋CT三維重建可使骨盆和髖白完整、直觀、立體的展現(xiàn)，可以從各個不同的方向和角度去觀察，使髖白骨折的分類和診斷出現(xiàn)了一個新的飛躍。,,診斷,1.外傷史。2.患髖局部疼痛及活動受限，合并脫位時可有下肢畸形、彈性固定。3.骨盆X線正位片發(fā)現(xiàn)有骨折后再攝骨盆45°斜位X線片，做

6、CT檢查以及掃描后三維重建以明確骨折的范圍和骨折片的移位情況。,治療-治療原則,保守治療的適應證：只適用于下述情況:①經(jīng)按Matta測定方法髖臼負重頂未受累及，或雖有移位但小于3mm;②低位雙柱骨折，而負重頂完整，髖白窩與股骨頭仍保持同心圓者;③髖白粉碎骨折無法實行內(nèi)固定。④并發(fā)癥較重或傷后超過3周以上;⑤髖周軟組織大范圍挫傷或已有感染;⑥衰老患者或有內(nèi)科禁忌證者。,治療-治療原則,2.手術治療的指征 ①骨牽引7天后復在X

7、線片.骨折移位>3mm;②后壁缺損較多( > 40% );③合并股骨頭骨折。④關節(jié)內(nèi)有游離骨片;⑤移位較大的髖白頂骨折( Matta頂弧角<50度)。,治療-手術治療,手術入路包括Kocher-Langenbeck入路、髂骨股骨入路、前后聯(lián)合入路、髂腹股溝入路和擴展的髂腹溝入路。1.前方手術(各腹股溝入路)主要用于前柱骨折，雙柱骨折,T形骨折，前方骨折伴后方橫行骨折,以及涉及骶髂關節(jié)和恥骨聯(lián)合的骨盆骨折。2

8、.后方手術( Kocher-Langenbeck入路)主要用于后壁、后柱及橫斷骨折。3.前后聯(lián)合入路 主要用于雙柱骨折、T形骨折以及陳舊性髖臼骨折。4.擴展的髂骨股骨入路 主要用于整個后柱、整個髂嵴及髂骨的外側面以及部分前柱，還可用于前柱骨折。,手術標本示意圖,三、髖臼骨折術后的快速康復,康復評定,1.關節(jié)活動度2.肌力評定3.疼痛評定4.功能評定5.髖臼骨折的功能及X線評定6.Barthel指數(shù)(巴塞爾指數(shù)”或者“巴氏指

9、數(shù))7.SF-36健康調(diào)查簡表,康復治療,體位 術后在患者兩大腿之間放置枕頭，如患者可以耐受保持兩腿中立位，膝關節(jié)與髖關節(jié)0度位伸直。,術后當天康復處方,1.可使用氣壓式血運儀(氣壓泵)促進靜脈回流，減輕腫張，預防靜脈血栓.2.鼓勵患者臀肌、股四頭肌、腘繩肌和踝關節(jié)屈伸肌的等長收縮練習，以不引起疼痛為宜。3.踝泵訓練，踝關節(jié)極度背伸和跖屈。,術后2-3天康復處方,1.患者仰臥位治療師一手托患者膝下，一手托足跟， 在不引起異常

10、疼痛的情況下，主動及被動屈髖練習( <90度)和屈膝練習,但禁止內(nèi)收、內(nèi)旋。2.患者兩膝間置枕頭,治療師一手托患者臀橫紋下，一手托小腿遠端,平行外展( <45度)。訓練每組10次，每天3-4組，訓練時關閉負壓引流管,動作宜輕柔、緩慢。,術后4天-2周,1.拔除引流管，重點加強患肢非負重主、被動運動,進步增加髖關節(jié)活動范圍。2.CPM訓練，術后3~8天開始，起始角度30° ~40°,逐漸增加，每天使用時

11、間不少于5小時，約進行3-4周;主動直腿抬高30°~40°,10秒/次,10次/組,3組/天。抬高度數(shù)和時間逐漸增加，但不超過90度。3.體位轉換練習:雙手后撐，屈健腿,用雙手和健腿支撐力將臀部和患肢抬起,臀部隨后下移到合適位置，完成臀部-患腿-左肘-右肘-背部著床的半坐位到平躺的轉換，雙手支撐，健腿屈曲，將臀部、患肢抬起,移至床邊(可分2次完成)，坐于床沿,健腿觸地，雙上肢拄拐站立(患肢不負重)完成坐到站的轉換，

12、每天2 ~3次。,術后3-4周康復處方,繼續(xù)上述訓練，并利用彈力帶和沙袋增加抗阻肌力訓練?？尚信P位髖部外展練習:仰臥位，保持患腿向外滑向床沿，然后慢慢恢復原位為1次,10-20次為1組.2組/日、此期間保持膝部伸直，足趾和髕骨朝向天花板。,術后5-8周康復處方,測試患者的肌內(nèi)力量，如患肢肌肉力量低于5級，加強肌力訓練。患肢肌內(nèi)力量達到5級，可以進行減重訓練，從體重的1/4開始，逐漸增加。繼續(xù)髖關節(jié)各個方向的角度訓練，此期強調(diào)髖關節(jié)后伸訓

13、練。教育患者應用拐杖。,術后9-12周康復處方,拐單拐或手杖步行，測試患者的平衡功能，如平衡功能良好可以棄拐獨立行走。 ①平衡訓練。 ②上下樓鍛煉:起初上樓梯級數(shù)不宜太多，一般連續(xù)上10-20級，然后以每天10級往上加，到可以上50 ~60級,保持2~4次/日。,提示：1.如果髖臼骨折在非負重部位，術后1 ~2周患者即可負重行走。2.任何類型的髖白骨折在康復過程中均要進行影像學復查。3.在治療過程中可以根據(jù)患者情況增加物理因子

14、治療。,在每個恢復周期中，我們會根據(jù)患者病情恢復不同情況，除給予康復運動治療外，同時會結合患者病情給予相應的輔助治療。加速患者功能康復，讓患者早日恢復日常生活及工作。,輔助治療方式：,1.冰敷：適合術后早期局部腫脹，以及預防PT治療后引起的疼痛、腫脹。2.紅外線治療儀：可促進血管擴張、血循環(huán)增加及微血管通透性，有助于傷清潔及加速傷口愈合以及排除廢物，增加神經(jīng)傳導速度和肌肉伸縮能力，增加組織伸展及減少滑液粘稠度，減輕肌肉組織僵硬不適等作