老驥伏櫪志在千里

1、老驥伏櫪 志在千里 從臨床病例探討心衰管理,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 王齊齊,一般資料,性別：男性年齡：61歲籍貫：浙江龍泉職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚主訴：反復(fù)活動(dòng)后氣急3年余，加重10余天。,現(xiàn)病史,患者3年前在輕微體力活動(dòng)后出現(xiàn)氣急，伴出汗，伴頭暈頭痛，休息數(shù)分鐘緩解。10余天前，患者上述癥狀逐漸加重，伴夜間不能平臥，需要坐起才能稍緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“冠心病，心功能不全”，給

2、予抗血小板、擴(kuò)冠等治療，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。擬“氣急待查”收住我院。,既往史,高血壓病史2年余，最高血壓160/80mmHg，不正規(guī)治療。 糖尿病史1年余，口服拜糖平50mg tid控制血糖，血糖控制可。,其他病史,個(gè)人史：有飲酒習(xí)慣，飲啤酒，每天1000ml，已飲30年，已戒3年。有吸煙習(xí)慣，吸香煙，每天40支，已吸30年，已戒3年。家族史：1個(gè)姐姐，有高血壓病史?；橛罚簾o(wú)殊。,體格檢查,體溫：36.1℃，脈搏： 5

3、5次/分，呼吸： 18次/分，血壓：136/76mmHg，BMI:28。神志清，精神可，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，未及明顯濕性啰音，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。 腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血肌酐：119umol/L，eGFR57.29ml/minTG1.91mmol/L，LDL-C2.79mmol/LTN

4、I定量：正常，心肌酶譜正常CRP:3.2mg/LPro-BNP:2300pg/ml余實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常,,,,,入院診斷,心功能不全 缺血性心肌??？ 高血壓性心臟??？ 擴(kuò)張型心肌病？高血壓2級(jí)（極高危組）房顫慢性腎功能不全（CKD-3期）2型糖尿病高脂血癥,診療計(jì)劃,1、低鹽低脂飲食，記24小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)體重，患者教育2、 拜阿司匹林 0.1g q

5、d 波利維 75mg qd 瑞蘇伐他汀 10mg qd 雷米普利 2.5mg qd 比索洛爾 2.5mg qd 呋塞米 20mg bid 螺內(nèi)酯 20mg bid 地高辛 0.125mg qd 拜唐蘋(píng) 50mg tid,心超,左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室收縮功能減低（校正EF:35％）室間隔增厚，左室5.7cm二、三尖瓣反流

6、（輕度）心房顫動(dòng),,冠脈造影,1、左主干正常；前降支近段30%狹窄；回旋支未見(jiàn)明顯狹窄。2、右冠未見(jiàn)明顯狹窄。,,,,,,,三維心超,TSI分析：左室后壁、下壁及后間隔收縮期達(dá)峰時(shí)間延遲，達(dá)峰時(shí)間約250ms,最后診斷,擴(kuò)張型心肌病 房顫 心功能II級(jí)高血壓2級(jí)（極高危組）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化慢性腎功能不全（CKD-3期）2型糖尿病高脂血癥,診療方案調(diào)整,1、行CRT-D植入術(shù)2、 華法令 3m

7、g qd 可達(dá)龍 0.2g qd 雷米普利 2.5mg qd 比索洛爾 2.5mg qd 地高辛 0.125mg qd 呋塞米 20mg qd 螺內(nèi)酯 20mg qd 拜唐蘋(píng) 50mg tid 瑞蘇伐他汀 10mg qn,3月后患者為行電復(fù)律入院復(fù)診,癥狀：活動(dòng)后氣促明顯改善體征：體重較前減輕3千克,,,,,心超對(duì)比,,,,,,,最后診療方

8、案,電復(fù)律 華法令 3mg qd 雷米普利 5mg qd 比索洛爾5mg qd 拜唐蘋(píng) 50mg tid 瑞蘇伐他汀 10mg qn,2008年ESC急、慢性心衰診治指南,2007年中國(guó)慢性心力衰竭診治指南,?受體阻滯劑慢性穩(wěn)定性心力衰竭治療的基石,凡有心衰癥狀且LVEF ≤40%，除非有禁忌或不能耐受，都應(yīng)使用?受體阻滯劑,所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者

9、，以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF<40%)，均必需應(yīng)用?受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受,慢性心衰早期交感神經(jīng)系統(tǒng)首先異常激活隨后腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激活這兩大系統(tǒng)的異常激活是導(dǎo)致心衰發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ),神經(jīng)激素異常是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展重要的病理生理學(xué)基礎(chǔ),?受體阻滯劑對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng) 有雙重抑制作用,康忻TM顯著降低CHF患者的全因

10、死亡率,CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9–13,不論心力衰竭的病因和嚴(yán)重程度，康忻TM顯著降低全因死亡率34%,,康忻TM各種劑量均能顯著降低死亡率,注：高劑量（10mg/天）；中等劑量（5或7.5mg/天）；低劑量（1.25、2.5或3.75mg/天）,Simon, et al. Eur Heart J. 2003; 24:552-9.,,,標(biāo)準(zhǔn)治療

11、+安慰劑組（n=808）,標(biāo)準(zhǔn)治療+比索洛爾組（n=565）,,,標(biāo)準(zhǔn)治療+安慰劑組（n=278）,標(biāo)準(zhǔn)治療+比索洛爾組（n=328）,,,標(biāo)準(zhǔn)治療+安慰劑組（n=234）,標(biāo)準(zhǔn)治療+比索洛爾組（n=434）,康忻TM各種劑量均能顯著降低死亡率，小劑量即開(kāi)始起效，中斷康忻TM 治療有增加心衰患者死亡率的風(fēng)險(xiǎn),康忻TM顯著降低猝死率追加分析,猝死占死亡原因的比率%,P=0.0011,標(biāo)準(zhǔn)治療+安慰劑組 （n=1,327）,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,4%,6%,0,1,2,3,4,5,6,7,8,標(biāo)準(zhǔn)治療+康忻TM組,標(biāo)準(zhǔn)治療+安慰劑組,,,,9,10,CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9–13,標(biāo)準(zhǔn)治療+康忻TM組（n=1,320）,總結(jié),對(duì)于心衰患者，必須要有耐心與恒心。進(jìn)行有效的患者教育，正規(guī)的藥物治療，必要時(shí)給與輔助裝置的植入都將使患者充分獲益。B-受體阻滯劑可以顯