糖尿病患者的麻醉

1、第二十三章 糖尿病患者的麻醉,方茂林,案例1 糖尿病患者擇期手術(shù)的麻醉管理,摘要：患者男，58歲。反復(fù)發(fā)作性右上腹痛1年余。入院查體：神志清楚，血壓135/81mmHg，心率76次/分，呼吸17次/分，體溫36.8℃?；颊咦栽V患糖尿病十年余，平時采取運動、減肥與口服降糖藥治療，血糖控制尚平穩(wěn)，否認(rèn)高血壓、心臟病等病史。入院檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖未見明顯異常。腹部B超與入院初步診斷：膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎。擬行LC。,,糖尿病

2、的分類、臨床表現(xiàn)及治療原則 臨床上分為：1型糖尿?。?型糖尿??；營養(yǎng)不良性糖尿?。黄渌^發(fā)性糖尿病，如繼發(fā)于胰腺疾病或其他內(nèi)分泌疾病，或繼發(fā)于一些抗高血壓藥、噻嗪類利尿藥及精神病藥物等使用后，也可因某些遺傳綜合癥引起。 典型糖尿病臨床表現(xiàn)為“三多一少”晚期糖尿病患者可出現(xiàn)廣泛的微循環(huán)及大血管病變，導(dǎo)致視物模糊或雙目失明、腎衰竭、肢端壞死、心腦血管病變、易患感染性疾病等 糖尿病的治療 一般性治療，飲食控制，口服降糖藥或使

3、用胰島素治療,,,,問題1:糖尿病患者外科手術(shù)的術(shù)前評估注意事項主要有哪些？ 1詳細(xì)了解病史 2判斷有無糖尿病的并發(fā)癥及對全身臟器功能與代謝的影響 3是否合并高血壓 4是否合并有自主神經(jīng)病變 5是否合并糖尿病腎臟病變 6手術(shù)類別與創(chuàng)傷因素,,問題2 糖尿病患者如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？ 1、控制血糖 圍術(shù)期血糖的控制可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥，改善手術(shù)治療效果。高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良

4、 術(shù)前充分了解病情，進(jìn)行必要的檢查 術(shù)前糾正代謝異常，盡量恢復(fù)血糖、尿糖、電解質(zhì)。積極治療并發(fā)癥，改善其功能狀態(tài) 控制血糖：一般擇期手術(shù)術(shù)前空腹在8.3-11.1mmol/L,尿糖陰性或24小時在0.5g/dl以下，尿酮體陰性。,,2、術(shù)前準(zhǔn)備要點 對術(shù)前口服降糖藥的患者術(shù)前一天改用正規(guī)胰島素控制血糖。術(shù)前已使用胰島素者，接受小手術(shù)的患者可繼續(xù)原治療方案；對于術(shù)前使用長效或中效胰島素的患者，最好術(shù)前

5、1-3天改用正規(guī)胰島素，以免術(shù)中發(fā)生低血糖。 合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應(yīng)禁止行擇期手術(shù) 對于急診手術(shù)，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允許的情況下，應(yīng)抓緊時間做必要的術(shù)前準(zhǔn)備和處理，盡可能在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷，血糖控制在8.3-11.1mmol/L、尿酮體消失、酸中毒糾正后方可手術(shù)。,,術(shù)前應(yīng)積極治療糖尿病并發(fā)癥，對合并有感染的手術(shù)患者在術(shù)前應(yīng)積極采取措施控制感染，合理使用抗生素，以

6、及處理局部感染病灶。對于甲狀腺或腹腔手術(shù)、感染膿腫切開引流等應(yīng)激性較大的手術(shù)，應(yīng)增加胰島素用量，使術(shù)后糖尿病癥狀改善，減少術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)應(yīng)安排在第一臺術(shù)前禁食期間酌情靜脈輸注葡萄糖。術(shù)前檢查除血糖、尿糖外還應(yīng)包括學(xué)、尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功能，心電圖。,,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)： WHO糖尿病專家委員會標(biāo)準(zhǔn)： 1具有糖尿病癥狀空腹血糖＞7.8mmol/L，兩次以上 2具有糖尿病癥狀，任意時間血糖＞11.1mmol/L

7、 3空腹血糖低于7.8mmol/L,疑有糖尿病者應(yīng)接受75g葡萄糖耐量試驗。服糖后2小時血糖超過11.1mmol/L. 4無糖尿病癥狀者OGTT試驗2小時≥11.2mmol/L,同時1小時也要≥11.2mmol/L,或空腹血糖≥7.8mmol/L.理想的血糖濃度空腹＜8.3mmol/L，餐后不超過10mmol/L,,問題3 糖尿病患者的麻醉中監(jiān)測指標(biāo)有哪些？ 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，有創(chuàng)監(jiān)測如

8、直接動脈測壓，肺動脈漂浮導(dǎo)管等及時了解循環(huán)動力學(xué)變化 術(shù)中加強呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄積 監(jiān)測尿量，了解腎功能狀態(tài) 根據(jù)病情反復(fù)測定血糖、尿糖、尿酮體，依據(jù)檢測結(jié)果予以適當(dāng)治療,,問題4 糖尿病患者麻醉方法如何選擇？ 理想的麻醉方式應(yīng)有效的減少應(yīng)急反應(yīng)，避免影響機體代謝。麻醉方式選擇應(yīng)根據(jù)病情、有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、大小和手術(shù)要求等，盡可能選用對糖代謝影響小的麻醉方法和藥。

9、局部麻醉和神經(jīng)阻滯對機體生理功能影響小，并可減少深靜脈血栓的發(fā)生，對于四肢手術(shù)較為適宜。但應(yīng)注意局麻藥量較大時可發(fā)生心肌抑制，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時處理。 椎管內(nèi)阻滯對機體影響較小，對于四肢、下腹部及盆腔手術(shù)合適。但糖尿病患者對感染的抵抗能力差，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。,,椎管內(nèi)阻滯時由于患者缺乏有效的壓力反射調(diào)節(jié)功能，易出現(xiàn)明顯的血壓下降。 全身麻醉便于對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，可選用異氟烷、七氟烷等對血糖影響小的藥物。40%糖尿病患者喉鏡

10、顯露聲門困難。糖尿病患者對氣管插管的心血管反應(yīng)過強，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。,,問題5 糖尿病患者麻醉管理注意事項？ 1術(shù)前需口服降糖藥的患者在接受短小手術(shù)時，術(shù)前可不停用降糖藥，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)反復(fù)測定血糖水平。 2對于較大手術(shù)的患者，術(shù)中應(yīng)采取皮下注射半量的中效或長效胰島素。同時靜注含糖液100ml/h。 3對于術(shù)前已使用長效或中效胰島素的患者，最好術(shù)前1-3天改用正規(guī)胰島素。 4術(shù)中一般不輸含糖液體，以免

11、出現(xiàn)高血糖。 5合并嚴(yán)重心臟疾患或自主神經(jīng)功能異常的患者對于對血管有抑制作用的麻醉藥、血管擴張藥較敏感，容量不足及失血時容易出現(xiàn)血壓下降，且程度較重。 6合并有自主神經(jīng)癥狀患者常胃排空延遲，應(yīng)注意防止麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生反流誤吸。 7長期使用胰島素的患者在體外循環(huán)后期采用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素的殘余作用時應(yīng)非常小心慎重。,案例二 糖尿病合并酮癥酸中毒的急診手術(shù)麻醉,患者女，55 歲。下腹部劇烈疼痛10小時入院。神志淡漠，血壓170

12、/61mmHg,心率106次/分，呼吸23次/分。鼻導(dǎo)管吸氧SPO2 91%。 病史：糖尿病30余年，平時使用NPH和普通胰島素控制血糖。否認(rèn)有高血壓心臟病病史。急診入院急查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)，心電圖無明顯異常。B超示盆腔積液中度，右卵巢腫大。入院診斷：右卵巢膿腫破裂。急診擬行：剖腹探查+右側(cè)卵巢及附件切除術(shù)。,,問題1 作為值班住院醫(yī)師并負(fù)責(zé)此急診，你將如何完善術(shù)前訪視，并簽署《麻醉知情同意書》？問題2 完成并簽署《麻醉同意

13、書》后，你仍需作哪些麻醉前緊急準(zhǔn)備？問題3 患者腹痛劇烈，平車推入。應(yīng)該完成哪些麻醉準(zhǔn)備？采取何種麻醉方案？需要完善哪些監(jiān)測？問題4 患者目前處于什么狀態(tài)？,,1考慮糖尿病及可能合并酮癥酸中毒。應(yīng)加強監(jiān)測，備強化胰島素治療，注意補充液體，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，避免繼發(fā)性低血糖癥。 2高血壓等心、腦、血管系統(tǒng)受損程度的緊急評估。 3醫(yī)師間的溝通 建議下達(dá)《病危通知書》并告知術(shù)后拔管困難，須轉(zhuǎn)ICU強化治療。簽署

14、《麻醉同意書》并向上級醫(yī)師報告。,,糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點: 1早期的主要表現(xiàn)為多尿、多飲、口渴、疲倦；失代償后常有惡心嘔吐及嚴(yán)重失水、尿少或糖尿病的急腹癥（腹痛）或中樞神經(jīng)受抑制出現(xiàn)嗜睡、頭疼、意識模糊、煩躁、昏迷。 2在體征上有皮膚干燥，脫水，呼吸深大，有爛蘋果味 3尿液 尿糖、尿酮強陽性。腎功能嚴(yán)重受損者尿糖、尿酮與血糖血酮不相稱。 4血糖多在16.7-33.3mmol/L,血酮體多在4.8mmol/L以上。

15、 5二氧化碳監(jiān)測在失代償期可能數(shù)值偏低 6血鈉多數(shù)降低，白細(xì)胞計數(shù)增高。,,麻醉前除常規(guī)準(zhǔn)備外，需要準(zhǔn)備有創(chuàng)動脈監(jiān)測、橈動脈穿刺、動脈血氣分析、電解質(zhì)與血糖測定，開放較粗的靜脈通路以積極擴容，防治低血壓、高血糖酮癥或無癥狀性低血糖引起昏迷不醒的發(fā)生，并對癥處理。麻醉藥物與麻醉方式與應(yīng)激反應(yīng)的控制 揮發(fā)性麻醉藥抑制應(yīng)激反應(yīng)的程度最小。一些靜脈麻醉藥可部分改變應(yīng)激反應(yīng)的內(nèi)分泌與代謝成分。,,糖尿病酮癥酸中毒的治療要點; 1

16、給予正規(guī)胰島素控制血糖 首次劑量推注10U，隨后靜脈連續(xù)輸注 2補充液體 給予生理鹽水1-2L擴容，適當(dāng)補鉀、磷和鎂離子 3糾正酸中毒 一般不需要，PH＜7.1或出現(xiàn)循環(huán)功能不穩(wěn)定時快速靜滴碳酸氫鈉等糾正酸中毒 4應(yīng)解除各種誘因,案例3 糖尿病患者術(shù)中發(fā)生急性肺栓塞,患者女，67歲。平素體型極度消瘦，46Kg。車禍導(dǎo)致左髖部疼痛伴活動受限1天入院。體查：體溫36.3℃，心率76次/分，血壓120/61mmHg

17、，術(shù)前否認(rèn)高血壓、心臟病及慢性支氣管炎。自訴糖尿病10余年，一直通過鍛煉及控制飲食調(diào)整，術(shù)前血糖為8.5mmol/L,入院后未予以調(diào)整血糖等治療。術(shù)前檢查：Hb87g/L，凝血常規(guī)未見明顯異常。術(shù)前診斷：左股骨頸骨折。擬施手術(shù)：左全款置換。入室搬動體位后出現(xiàn)血壓驟降（50/31）心率167次/分，呼吸急促，呈喘息樣呼吸，口唇發(fā)紺，氧飽和度降至不報數(shù)值，呼之不應(yīng)。,,該患者發(fā)生什么危急情況？ 搬動體位后下肢深靜脈栓子脫落，發(fā)生急性肺栓

18、塞 糖尿病患者發(fā)生深靜脈栓塞的易感因素 一般多見于某些特殊的繼發(fā)性糖尿病患者。如胰腺腫瘤切除術(shù)后、胰高血糖素瘤。胰高血糖素瘤是起源于a細(xì)胞的一種罕見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，主要臨床特征為產(chǎn)生和分泌過多的胰高血糖素，從而表現(xiàn)為高血糖、糖尿病，12%-35%患者合并血栓、栓塞。,,搬動體位后發(fā)生了急性肺栓塞，如何緊急處理？、 緊急給藥，氣管內(nèi)插管機械通氣控制呼吸；采用食管旁超聲完成肺栓塞的快速評估；給予肝素治療，防止血栓進(jìn)一步脫落。

19、 糖尿病患者心腦血管等并發(fā)癥的防治 糖尿病心臟病除一般冠心病表現(xiàn)外還有： 靜息時心率增快，90次/分以上，主要是自主神經(jīng)病變引起的 冠心病癥狀不典型，表現(xiàn)為隱匿性冠心病或無痛性心肌梗死 心梗并發(fā)癥較常見，如合并心衰、休克、心臟破裂等 可因各種感染、應(yīng)激、手術(shù)麻醉等導(dǎo)致患者猝死,案例4 糖尿病患者術(shù)后昏迷不醒,患者女，60歲，左側(cè)下肢疼痛，進(jìn)行性跛行

20、加重2月入院。既往糖尿病高血壓病史5年余，2年前有輕度腦梗死，治療后無明顯后遺癥。平時口服尼莫地平及二甲雙胍治療，入院診斷：左股骨頭壞死。入院后血壓及血糖控制尚平穩(wěn)，擇期行全髖置換。腰麻平面達(dá)T10，手術(shù)開始前給予地佐辛5mg，咪達(dá)唑侖1mg，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢患者意識喪失，測血糖9.1mmol/L，腦部CT未見新發(fā)梗死病灶。血乳酸進(jìn)行性升高，5小時后5.9mmol/L，10小時后12.6mmol/L.給予胰島素持續(xù)泵入及糾正酸中毒

21、處理，患者未蘇醒。1周后復(fù)查腦CT示大面積腦梗死，經(jīng)上級醫(yī)院多學(xué)科會診意見：脂肪栓塞可能。,,糖尿病患者圍術(shù)期發(fā)生昏迷的原因？ 首先考慮糖尿病因素 需要快速鑒別診斷有無糖尿病非酮癥性高滲性昏迷或嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病患者圍術(shù)期發(fā)生腦卒中、肺栓塞或腦栓塞也會引起昏迷,,非酮癥性高滲性昏迷的病理生理及治療 1病理生理 常見于感染或脫水的患者，也可見于2型糖尿病和非糖尿病患者。其特征包括：血糖＞33.3mmo