精神病學(xué)各論-病毒性腦炎

1、病毒性腦炎,江西省心理康復(fù)中心龔發(fā)金,病毒性腦炎,一、概述 許多顱內(nèi)感染是由病毒所致，除腦炎以外，主要病變是脫髓鞘和/或變性，稱為慢病毒感染或慢病毒疾病的慢性疾病過程。 腦的病理改變：主要為病毒的直接損害，組織的病理反應(yīng)（機(jī)體對病毒的免疫反應(yīng)）。 分為：①急性病毒性腦炎；包括流行性乙型腦炎，單純皰疹病毒腦炎等；②慢病毒腦炎，如亞急性硬化性全腦炎，進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。,病毒性腦炎,病毒

2、種類和株型不同，在腦內(nèi)引起不同的組織反應(yīng)；病變的性質(zhì)和范圍同侵犯的病原及機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)。病毒侵入腦部，大多為彌漫病變，有的是較為局部的病變；單純皰疹病毒主要損害灰質(zhì)，重要特征為壞死，以顳額葉最嚴(yán)重。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，顯著特點是脫髓鞘病變，一般認(rèn)為神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)包涵體，是病毒感染的重要佐證。,病毒性腦炎,二、病因和發(fā)病機(jī)理病毒學(xué)檢查：病毒分離、免疫熒光及血清學(xué)檢查；在患者的血、腦脊液及腦組織中分離出腺病毒，及尚待鑒定的DN

3、A、RNA病毒。 免疫學(xué)：血及腦脊液檢查：IgG含量高于正常值。 病理改變：腦組織肉眼可見受損的腦膜和腦實質(zhì)有彌漫性或局灶性病變，腦組織水腫，腦回增寬，腦溝變窄；腦白質(zhì)水腫，嚴(yán)重可見壞死。,病毒性腦炎,顯微鏡檢查：神經(jīng)細(xì)胞是病毒寄生和損害的主要對象，可見神經(jīng)細(xì)胞變性、被吞食、消失和包涵體的出現(xiàn)；膠質(zhì)細(xì)胞增生，脫髓鞘、軟化灶形成，膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可有包涵體。過敏反應(yīng)性脫髓鞘腦炎：可見明顯的髓鞘脫失，面神經(jīng)軸突、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞等相

4、對地完整或改變輕微。髓鞘脫失病灶散在于腦和脊髓的白質(zhì)，特別是小靜脈周圍或腦室周圍。,病毒性腦炎,三、臨床表現(xiàn)及分型 一般具有彌漫性腦損害的癥狀及體征，有的病例可有局灶性病變的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)亞急性和慢性感染的病人起病隱襲，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要是腦部受損征象，智能障礙明顯且進(jìn)展為癡呆。 急性期以急性或亞急性起病，大多數(shù)2周內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。1、前驅(qū)癥狀：部分病例在發(fā)病前，有上呼吸道感染或消化道癥狀，如頭痛、微熱或中度發(fā)熱，部份病例體

5、溫正常；還可有惡心、嘔吐、腹瀉等。,病毒性腦炎,2、精神障礙：出現(xiàn)率高達(dá)81% ；出現(xiàn)在病期的各個時期，甚至于構(gòu)成本病的主要臨床相；以精神障礙起病的，往往與疾病高峰時的表現(xiàn)基本相似，而程度較輕。以精神障礙為首發(fā)，常誤診為精神病。 ⑴意識障礙：最多見，國內(nèi)報導(dǎo)達(dá)90%；以嗜睡、朦朧、混濁、譫妄、錯亂狀態(tài)較多，可有昏迷；早期一天之中時輕時重，病情加重，意識障礙加深并持續(xù)；部分病例的意識始終是清晰的。⑵精神分裂樣癥狀：精神分裂癥樣表現(xiàn)；

6、⑶智能障礙：輕度記憶障礙、注意力渙散、錯構(gòu)、虛構(gòu)、甚至嚴(yán)重的癡呆狀態(tài)。部份病例記憶障礙非常嚴(yán)重。有人認(rèn)為記憶障礙為單純皰疹腦炎的特征之一。,病毒性腦炎,3、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可與前驅(qū)癥狀同時、或間隔數(shù)天、或緊接著前驅(qū)癥狀出現(xiàn)。顱神經(jīng)損害：可見中樞性面癱、視乳頭水腫，其他顱神經(jīng)損害癥狀。運動機(jī)能障礙：約半數(shù)病人以癲癇發(fā)作起病，以大發(fā)作最多見，其次為局灶性、肌痙攣、發(fā)生率27~86%；以偏癱最多見， 肌張力改變

7、：發(fā)生率40%~70%；多為錐體外系，肌張力增高時隱時現(xiàn)，時而上肢，時而下肢；腱反射亢進(jìn)，少數(shù)為減弱；病理反射：檢出率50%~80%；多為雙鍘，部分病人掌頦反射、吸吮反射陽性。,病毒性腦炎,腦膜刺激征：占30%~60%；多數(shù)屬于輕度或中度；表現(xiàn)為頸部稍抵抗或克尼格征陽性。植物神經(jīng)功能障礙：出汗增多是本病特征性表現(xiàn)之一；經(jīng)常汗如雨下，即使在寒冬也大汗淋漓；多汗約占20%左右，有的報導(dǎo)達(dá)86%；出汗增多提示下丘腦受損，而且病情較重。還

8、有唾液增多、顏面潮紅、顏面油脂增多；國內(nèi)報導(dǎo)大小便失禁較突出，尤其尿失禁更常見，占30%~89%，且為早期癥狀之一。推測其病變可能影響了旁中央小葉，少數(shù)可表現(xiàn)為尿潴留。,病毒性腦炎,兒童病例：為散發(fā)，無明顯季節(jié)性；病前1~2周，可有上呼吸道感染和消化道癥狀。以昏迷、抽搐突然起病為多見。主要癥狀：意識障礙、抽搐、癲癇、尿失禁、多汗、顱神經(jīng)損害、肢體癱瘓、不自主運動、共濟(jì)失調(diào)、病理反射陽性、腦膜刺激征陽性。兒童病例以意識障礙、抽搐或癲癇、陽

9、性病理反射及腦膜刺激征等甚為突出。急性單純皰疹病毒腦炎：是一種最常見的散發(fā)急性致死性腦炎，占病毒性腦炎的10%，在壞死性腦炎中占20%~75%，是重癥病毒性腦炎的主要原因。分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型以成人為多，從口腔粘膜感染。,病毒性腦炎,4、病程和預(yù)后：多為急性病程，有時為亞急性；一般預(yù)后較好；死亡率為0~30%，平均10%；后遺癥輕微。約有10%復(fù)發(fā)，可間隔數(shù)周到數(shù)月；復(fù)發(fā)表現(xiàn) 與初發(fā)基本相同。 單純皰疹腦炎較非單純皰疹腦炎預(yù)后差，

10、前者自然病死率為70%，采用阿糖腺苷治療病死率為40%，瑞曲報導(dǎo)用無環(huán)鳥苷治療病死率為19%。,病毒性腦炎,5、實驗室檢查⑴白血球正常或輕度增高，中性粒細(xì)胞增多；血沉正常或輕度加快；腦脊液白細(xì)胞及蛋白輕度或中度增加，或正常，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞反應(yīng)，少數(shù)為轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞反應(yīng)、單核樣細(xì)胞反應(yīng)及單核吞噬細(xì)胞反應(yīng)，急性期以前三種為主，恢復(fù)期以單核樣反應(yīng)為主，急性期細(xì)胞學(xué)異常超過90%。半數(shù)病例蛋白可增加，多在40mg%~100mg%，有的高達(dá)580

11、mg%，糖及氯化物正常，個別病例糖含量增高，偶見麻痹型膠樣金曲線。腦脊液：檢查出IgM抗體，提示神經(jīng)系統(tǒng)有病毒感染，或為單純皰疹性腦炎；,病毒性腦炎,⑵腦電圖：EEG異常達(dá)85%~96%；主要為彌漫性高波幅慢波，可在彌漫性異常的背景上有局限性改變加重。有時出現(xiàn)棘波、尖波或棘-慢波復(fù)合及周期性復(fù)合波等。一般在急性期EEG輕度異常，疾病進(jìn)展，異常程度亦逐漸加重，高峰期最高，隨著疾病而恢復(fù)，或稍慢于臨床。 以精神異常為主要癥狀者，EE

12、G異常相同。輕者絕大多數(shù)為彌漫性低~中波幅Ø及ð波，少數(shù)病例有高尖波或高波幅ð波。 有癲癇發(fā)作的病毒性腦炎：EEG多為彌漫性異常，可達(dá)82.4%；急性期后EEG仍不正常且陣發(fā)性放電者，預(yù)示將有癲癇發(fā)作。,病毒性腦炎,慢波數(shù)量增多、周期性延長和振幅變大與意識混濁程度成平行關(guān)系，也有不同見解； EEG沒有特異性，不能據(jù)此確診腦炎，必須結(jié)合臨床和期他檢查； 疾病早期出現(xiàn)EEG異常，反映腦部有彌漫性損害

13、，是鑒別診斷的重要依據(jù)。⑶腦超聲檢查：急性期發(fā)生一側(cè)較重的腦水腫或病變者，可見中線移位。⑷CT檢查：在脫髓鞘腦炎的診斷上有一定的價值，可見低密度區(qū)。,病毒性腦炎,四、診斷1、急性或亞急性起病，有感染癥狀或明確的病前感染史；2、在運動興奮或運動抑制的同時，有不同程度的意識障礙，隨病程逐漸加深；3、不同病期的精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征，特別是肌張力增高等錐體外系體征及多汗、小便失禁的出現(xiàn)。4、腦脊液壓力及白細(xì)胞和蛋白質(zhì)輕度升高或正常

14、。但查不到細(xì)菌感染（包括結(jié)核桿菌等）感染的證據(jù)；,病毒性腦炎,5、EEG有彌漫性異常（或局灶性）6、血清抗體滴度明顯增高（特別是恢復(fù)期比急性期高4倍以上）；7、腦脊液查到病毒抗原或特異性抗體。精神障礙為主的病毒性腦炎：神經(jīng)系統(tǒng)體征如錐體束征或腱反射的改變，多出現(xiàn)有精神癥狀之后，不恒定存在，部位及性質(zhì)也可改變，須反復(fù)檢查才能確定；有些病例始終不見意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征。,病毒性腦炎,原發(fā)性病毒性腦炎：發(fā)熱及腦脊液異常多見；脫髓鞘腦

15、炎：皮質(zhì)內(nèi)固醇治療效果好，視覺誘發(fā)電位變化；病毒分離、血清及腦脊液的免疫抗體、病理檢查有利于確診單純皰疹腦炎：是一種最常見的病毒性腦炎，發(fā)病年齡多在30歲以上，秋季發(fā)生多見，在早期出現(xiàn)明顯的精神異常極為多見，與其累及額、顳葉有關(guān)；出現(xiàn)意識障礙多，癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)肢體癱瘓較多。腦脊液：細(xì)胞、蛋白明顯增多，可見紅細(xì)胞；腦電圖：多廣泛性異常，與意識障礙嚴(yán)重有關(guān)。頭部CT：多異常，主要為額顳葉低密度區(qū)，少數(shù)低密度區(qū)內(nèi)有點片狀高密度影，是

16、腦實質(zhì)壞死出血的表現(xiàn)。,病毒性腦炎,五、鑒別診斷誤診為功能性精神病的約占23%。⑴疾病早期：與精神分裂癥鑒別；可出現(xiàn)精神運動性興奮、抑制，幻覺、妄想等癥狀；但可有意識障礙、大小便失禁、出汗、記憶力、理解力、計算力、判斷力下一步降。⑵疾病中期：與其他感染性精神病及其他腦器性疾病鑒別；表現(xiàn)不同程度的意識障礙，嗜睡、淺昏迷、昏迷或譫妄狀態(tài)，發(fā)熱。軀體感染現(xiàn)象，細(xì)菌學(xué)檢查；⑶與化膿性腦膜炎、結(jié)核性膜炎鑒別；腦脊液檢查可有細(xì)菌或結(jié)核桿菌存

17、在。⑷與顱內(nèi)占位性病變鑒別；CT檢查可鑒別。,病毒性腦炎,六、治療1、抗病毒化學(xué)療法：⑴碘苷（皰疹凈）用于治療單純皰疹病毒腦炎有一定療效；50~100mg/kg.d加葡萄糖液靜滴,3~5日為一療程.⑵阿糖胞苷:用于水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒及巨細(xì)胞病毒感染。1~8mg/kg.d.靜注或靜滴,連續(xù)3~5天.⑶阿糖腺苷:對單純皰疹病毒最有效.10~15mg/ kg.d。6~12小時內(nèi)靜滴完,用3~5日.副作用:惡心、嘔吐、造血

18、功能障礙等。⑷阿糖腺嘌呤：主要用于皰疹性腦炎。15mg/ kg.d.每日靜滴12小時，共10日。,病毒性腦炎,⑸無環(huán)鳥苷：已在臨床使用，可能在治療單純皰疹病毒腦炎方面其是有效的藥物。每次5mg/kg，每8小時靜滴一次，連續(xù)7天為一療程。單純皰疹病毒對無環(huán)鳥苷可產(chǎn)生耐藥性。副作用為：譫妄、震顫、皮疹、血尿、轉(zhuǎn)氨酶暫時升高。⑹病毒唑：0.5~1g/d,小兒20~30mg/ kg.d.靜脈滴注，連用7~10天。 上述藥物均有胃腸道反應(yīng)

19、、骨髓造血抑制、脫發(fā)、肝功能損害等毒性作用。有些可造成較持久和嚴(yán)重的不良結(jié)果，應(yīng)引起重視。 能選擇抑制病毒而又不影響細(xì)胞的核酸或蛋白質(zhì)的代謝，是最理想的藥物，已報告有鹽酸胞胍，羥芐苯胼咪唑。也有用四環(huán)素族等廣譜抗菌藥物及烏洛托品（40%5ml靜注，每日一次，7~10日）。,病毒性腦炎,2、研究證明病毒感染所致的組織損害，其中部分是免疫反應(yīng)的結(jié)果，故發(fā)展了免疫治療。⑴干擾素（interferon）及其誘生劑：能抑制病毒血癥并防止病毒

20、侵入腦部，在感染病毒后潛伏期使用，效果較顯著。⑵轉(zhuǎn)移因子：適用于免疫缺損患者，通過逆轉(zhuǎn)細(xì)胞的免疫缺陷，可使疾病緩解。治療急性病毒性腦炎有些效果。,病毒性腦炎,⑶腎上腺皮質(zhì)激素：是免疫抑制劑，能破壞或減少淋巴細(xì)胞、抗B和T細(xì)胞的功能，能抑制炎癥反應(yīng)、干擾素和抗體形成；且能改變神經(jīng)膠質(zhì)、膠質(zhì)疤痕而使腦組織再生。臨床使用意見不一致。其有抗炎消水腫、穩(wěn)定溶酶體系統(tǒng)而防止抗原抗體反應(yīng)時產(chǎn)生有害物質(zhì)，因此在適當(dāng)時機(jī)上使用，且掌握適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋?/p>

21、有治療價值。不少人主張早期、大劑量、短療程方法。一般用地塞米松15~20mg，加糖鹽水500ml，每日一次，10~14天，改口服、漸減量。,病毒性腦炎,3、中醫(yī)中藥治療⑴急性期：滌痰湯加味或在滌痰湯、白虎湯和犀角地黃湯的基礎(chǔ)上重用清熱涼血的犀角（10g）和生石膏（60~150g），加用板蘭根、大青葉。高熱昏迷者可配用安宮牛黃丸或紫雪。⑵恢復(fù)期：補(bǔ)氣、補(bǔ)血、養(yǎng)陰。元氣雖衰，余邪未盡，忌用過于溫補(bǔ)膩滯方，可用生脈散加味。,病毒性腦炎,4

22、、給予促大腦代謝合劑：28.75%谷氨酸鈉20ml或乙酰氨酰胺200mg~400mg，ATP40mg、輔酶A100單位、煙草酸100mg、維生素C3g，加入5%~10%葡萄糖250ml~500ml中靜脈點滴，每天一次，15~30次為一療程。口服腦復(fù)康、維生素B1、維生素B6等。 早期給予高熱量高蛋白高維生素飲食，宜少量多次。,病毒性腦炎,5、對癥治療：對嚴(yán)重抽搐、高熱、腦水腫者，給予物理降溫及脫水治療（可用甘露醇、速尿等靜脈點滴）。

23、對有精神癥狀者，使用抗精神病藥宜小劑量緩慢加藥。體質(zhì)好或青壯年可肌注，一般氯丙嗪每天50~150mg，或奮乃靜10~20mg；肌肉注射可給氯丙嗪、非那根各12.5~25mg.癥狀較輕或恢復(fù)期者,酌情給予抗焦慮藥,注意產(chǎn)生依賴性. 高壓氧治療，有效率達(dá)90%以上。每日一次，邊續(xù)10次為一療程。每療程間隔3~5天。病程在40天以內(nèi)者有效率可達(dá)95%以上。早期采用高壓氧治療可減輕癥狀，腦電圖可見改變。 慢性期及后遺癥期，特殊教育、勞動