擠壓傷、擠壓綜合征

1、擠壓傷與擠壓綜合征 東莞市橋頭醫(yī)院--袁志鵬,,內(nèi)容要點：,定義擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷要點治療方案,擠壓傷與擠壓綜合征定義上的區(qū)別,廣義地講人體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均可理解為擠壓傷，如胸腔受到擠壓，產(chǎn)生肋骨骨折和肺挫傷。在產(chǎn)科，當嬰兒出生時頭顱被產(chǎn)鉗夾傷等。但是通常我們臨床上提到的擠壓傷（Crush Injury）往往有特定的含義，它是指人體肌肉豐富的部位，如四肢、

2、軀干，受重物長時間（1小時以上）壓榨或擠壓后所造成的損傷。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。,如果進一步出現(xiàn)以高鉀血癥與持續(xù)肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征（Crush Syndrome）。也有學(xué)者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥（Traumatic Rhabdomyolysis）。,一、擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變,擠壓傷的關(guān)鍵是肌肉組織大量壞死。持續(xù)擠壓造成肌肉

3、組織缺血、缺氧，肌肉損傷，毛細血管通透性增加，在外界壓力解除后，局部血液循環(huán)重建，組織間隙出血、滲出，整個肌肉群腫脹，卻沒有可擴展的空間。,肌肉壞死，大量肌紅蛋白、磷、鎂、酸性代謝產(chǎn)物釋放入血，加重創(chuàng)傷后肌體的全身反應(yīng)，促進急性腎功能衰竭的發(fā)生，特別是在體液和尿液酸度增加的情況下，肌紅蛋白以酸性正鐵血紅蛋白的形式更易在腎小管沉積，加速急性腎功能衰竭的發(fā)生。,以前臂為例，尺骨和橈骨之間有牢固的骨間膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，沒有彈性，順應(yīng)性

4、差，這樣只會導(dǎo)致封閉的筋膜間區(qū)內(nèi)壓力持續(xù)增高。升高的壓力反過來又會加重肌肉組織壞死。大量滲出使有效血容量減少，加上創(chuàng)傷引起的中樞神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，就可引起腎缺血。,當發(fā)生以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭時，擠壓傷也就演變?yōu)閿D壓綜合征。 擠壓綜合征的全身變化主要是急性腎功能衰竭的代謝變化，臨床表現(xiàn)和生化紊亂主要由水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起。急性腎功能衰竭根據(jù)尿量的變化一般分為三期：少尿或無尿期，多尿期和

5、恢復(fù)期。近年來由于復(fù)蘇技術(shù)的進步，不經(jīng)過少尿期的患者增多。,二、診斷,（一）診斷要點 　　1．病史 詳細了解致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時間，以及相應(yīng)的全身及局部癥狀等。注意傷后有無"紅棕色"、"深褐色"或"茶色"尿及尿量情況。,2．臨床表現(xiàn),（1）局部癥狀：出現(xiàn)疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環(huán)狀態(tài)時，值得

6、注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，主動活動與被動牽拉時可引起疼痛，對判斷受累的筋膜間隔區(qū)肌群有重要幫助。,2）全身癥狀：患者常常會出現(xiàn)呼吸急促，血壓下降，尿少、肌紅蛋白尿（醬油色）。嚴重者心悸、氣急，甚至發(fā)生面色蒼白、四肢厥冷，汗出如油等虛脫癥（休克）。,擠壓綜合征主要特征表現(xiàn)分述如下：①休克：部分傷員早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn)。有些傷員因擠壓傷強烈的神經(jīng)刺激，廣

7、泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產(chǎn)生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后，24小時內(nèi)出現(xiàn)褐色尿或自述血尿，應(yīng)該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度，在傷肢減壓后3~12小時達高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉(zhuǎn)清。,③高血鉀癥：因為肌肉壞死，大量的細胞內(nèi)鉀進入循環(huán)，加之腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內(nèi)上升到致命水平。高血鉀同

8、時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。,④酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒。嚴重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現(xiàn)神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現(xiàn)。應(yīng)每日記出入量，經(jīng)常測尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是診斷主要指標。,3．實驗室檢查,（1）尿液檢查：早期尿量

9、少，比重在1.020以上,尿鈉少于 60mmol/L,尿素大于0.333mmol/L.在少尿或無尿期, 尿比重則低,固定于1.010左右,尿肌紅蛋白陽性,尿中含有蛋白、紅細胞或見管型。尿鈉大于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮與血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐與血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢復(fù)期一般尿比重仍低，尿常規(guī)可漸漸恢復(fù)正常。,（2）血色素、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積：以估計失血、血漿成分丟

10、失、貧血或少尿期水潴留的程度。（3）血小板、出凝血時間：可提示機體凝血、纖溶機理的異常。 （4）谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），肌酸磷酸酶（CPK）：測定肌肉缺血壞死所釋放出的酶，可了解肌肉壞死程度及其消長規(guī)律。,（5）血鉀、血鎂、血肌紅蛋白測定：了解病情的嚴重程度。 （6）心電圖：判斷有無高、低血鉀。（7）X線攝片：判斷有無骨折及軟組織損傷狀況。,4臨床分級 可按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應(yīng)的化驗檢查結(jié)果的不同，將擠壓綜合

11、征分為三級。,（1）一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于1萬單位（正常值130單位），而無急性腎衰等全身反應(yīng)者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生全身反應(yīng)。 　　（2）二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。 　　（3）三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。,三、治療方案,原則：　擠壓綜合征是外

12、科急重癥，應(yīng)及時搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。,全身治療：,擠壓傷階段  （1）抗休克(antishock)，大量補液。應(yīng)在監(jiān)護下予以充分的容量復(fù)蘇，早期成人每日輸液量可達6L/天。  （2）堿化尿液（alkalization of urine）：一般予以碳酸氫鈉靜滴?？墒鼓蛑械乃嵝哉F血紅素溶解度增加，有利于排出，預(yù)防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護腎功能，預(yù)防酸中毒。,（3）利尿、脫水(diu

13、resis,dehydration)（甘露醇 mannitol）：在充分容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，利尿脫水有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時可減輕筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力，使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開術(shù)。  （4）抗感染：使用廣譜抗生素，包括抗厭氧菌。注射破傷風抗毒素。,擠壓綜合征階段,上述措施對預(yù)防急性腎功能衰竭很有好處。若已出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則應(yīng)按急性腎功能衰竭處理。（1） 嚴格控制液體攝入量。（2） 治療代謝性酸中毒

14、。（3） 糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥。,（4） 預(yù)防及控制感染。（5） 促進腎功能恢復(fù)。（6） 加強營養(yǎng)。（7） 血液凈化措施，對擠壓綜合征患者，一旦有腎功能衰竭的證據(jù)，應(yīng)及早進行透析療法。本療法可以明顯降低由于急性腎功能衰竭的高鉀血癥等造成的死亡，是一個很重要的治療方法。有條件的醫(yī)院可以作血透析（即人工腎）。腹膜透析操作簡單，對大多數(shù)患者亦能收到良好效果。,1．現(xiàn)場急救處理,,（1）搶救人員應(yīng)迅速進入現(xiàn)場，力爭

15、及早解除重物壓力，減少本病發(fā)生機會。 （2）傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛，尤其對尚能行動的傷員要說明活動的危險性。 （3）傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。,（4）傷肢不應(yīng)抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。 　　（5）傷肢有開放傷口和活動出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加壓包扎和止血壓帶。 　?。?）凡受壓傷員一律飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉溶于1000~2000ml水中，再加適量

16、糖及食鹽），既可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點滴。血BUN增高時應(yīng)首先20％甘露醇100～150ml快速靜注。如無效可改（速尿）40mg靜注，每日可使用4～6次。,2．傷肢處理,（1）早期切開減張： 使筋膜間區(qū)內(nèi)組織壓下降，防止或減輕擠壓綜合征的發(fā)生。即使肌肉已壞死，通過減張引流也可以防止有害物質(zhì)侵入血流，減輕機體中毒癥狀。同時清除失去活力的組織，減少

17、發(fā)生感染的機會。 早期切開減張的適用證為：①有明顯擠壓傷史。②有1個以上筋膜間隔區(qū)受累，局部張力高，明顯腫脹，有水泡及相應(yīng)的運動感覺障礙者。③尿液肌紅蛋白試驗陽性（包括無血尿時潛血陽性）。,筋膜切開術(shù)（fasciotomy）,目的：可以緩解間區(qū)壓力，打斷病理改變中的惡性循環(huán)，改善血液循環(huán)，防止肌肉神經(jīng)等進一步缺血壞死。    適應(yīng)證：    ①肢體明顯腫脹，張力高，或局部有淤

18、斑、水皰發(fā)生。    ②尿肌紅蛋白持續(xù)陽性。    ③筋膜間區(qū)壓力超過40mmHg或（舒張壓-30mmHg）。,方法與要點：,① 切開所有受累的筋膜間隔區(qū)，充分暴露肌肉。    ② 方向沿肢體長軸。    ③ 切開后作徹底清創(chuàng)，難以判斷肌肉組織是否壞死時，應(yīng)在隔日檢視。不作一期縫合。    ④ 注意無菌操作。

19、60;   ⑤ 勤換藥，密切觀察傷口變化。    副作用：    ① 容易繼發(fā)感染。    ② 大量滲出，丟失體液及膠體。,（2）截肢適應(yīng)證：①患肢無血運或嚴重血運障礙，估計保留后無功能者。②全身中毒癥狀嚴重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。③傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。 對一些病情嚴重的傷員，需當機立斷截去病肢。,謝謝大家