心臟康復(fù)發(fā)展之路

1、,昨天，今天，明天,,心臟康復(fù)發(fā)展之路,阜外醫(yī)院 馮雪,,,,,,昨天,“復(fù)健”“標(biāo)本兼治”,,東方中醫(yī)心臟康復(fù)思想起源,,西方古代心臟康復(fù)思想起源,普通運(yùn)動員為了強(qiáng)壯肌肉力量接受了嚴(yán)格的訓(xùn)練，但是我們?nèi)绱俗龈饕哪康氖菫榱思钊藗儽举|(zhì)中的精神因素。因此，已建立的兩個學(xué)科的目的（哲學(xué)和運(yùn)動）的目的，并不像某些人推想的那樣是改善精神和身體，而是兩者主要的可能都是改善soul。,——柏拉圖《The Public》,Exercise is

2、medicine,,起源于“醫(yī)學(xué)哲學(xué)”理念壓制于西醫(yī)“板塊學(xué)說”的興起“文藝復(fù)興”于運(yùn)動醫(yī)學(xué)的誕生成熟： 商業(yè)健康保險及保險控費(fèi)體制下,,“溯源”心臟康復(fù),,,,,,今天,,心臟康復(fù)獲益,,運(yùn)動為主的心臟康復(fù)方案對冠心病患者的影響（Cochrane 綜述）2016,,,回顧觀察性研究；美國Acute Coronary Treatment Intervention Outcomes Network Registry-Get With

3、 the Guidelines中年齡大于等于65歲的患者。一年隨訪。,,,（1）36,376名轉(zhuǎn)介的患者中，32.6%（11,862名）的患者參與了至少一次心臟康復(fù)課程。（2）患者完成課程次數(shù)的中位數(shù)：26次（3）參與次數(shù)大于26次課程患者的特征：男性、無其他合并癥、STEMI, 首次患病。,,心臟康復(fù)對老年急性心肌梗死患者的療效2015,,心臟康復(fù)對老年急性心肌梗死患者的療效2015,患者參與次數(shù)越多，對于藥物的依從性越高,,

4、心臟康復(fù)對老年急性心肌梗死患者的療效2015,每多參與5次臟康復(fù)課程與低死亡風(fēng)險、低心血管事件發(fā)生率、低再次入院風(fēng)險相關(guān)。每多參與5次課程與降低13%的死亡風(fēng)險相關(guān)。,,有氧間歇訓(xùn)練V.S中強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練對心衰患者的影響：臨床隨機(jī)對照試驗,27名穩(wěn)定心衰患者(age:75.5; EF: 29%; VO2peak=13 mL · kg-1 · min-1)分組： 對照組Control（每三周進(jìn)行一次鍛煉指導(dǎo)）

5、 持續(xù)組MCT（70%峰值心率,每周三次，12周） 間歇組AIT（95%峰值心率，每周三次，12周）,12周后，運(yùn)動耐力指標(biāo)峰值攝氧量VO2peak 間歇組增加46%，持續(xù)組增加14%。間歇組的內(nèi)皮功能指標(biāo)FMD的改善明顯大于持續(xù)組。,左心室重構(gòu)改善：12周后，間歇組LVESV、LVEDV分別下降25%和18%。心肌收縮力指標(biāo)（射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、射血速度）間歇組明顯改善。,,心臟康復(fù)降低死亡率的

6、效益,,運(yùn)動基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以降低死亡率 20–25%.,,全面二級預(yù)防的心臟康復(fù)降低死亡率優(yōu)于只做運(yùn)動療法,Total mortality was reduced by 27% in patients participating in exercise only-based rehabilitation, in contrast to a 13% reduction in total mortality with compreh

7、ensive cardiac rehabilitation. There was no effect on recurrent nonfatal MI.,The Cochrane Database on Exercise-Based Rehabilitation for Coronary Heart Disease, 2001,基本上，單獨做有無心臟康復(fù)的研究幾乎不可行。,,3周運(yùn)動心臟康復(fù)可以提高急性心肌梗死患者PPCI術(shù)后的運(yùn)

8、動能力,運(yùn)動能力,HR指標(biāo),,3周運(yùn)動心臟康復(fù)可以提高急性心肌梗死患者PPCI術(shù)后的運(yùn)動能力,通氣指標(biāo),,Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation,在當(dāng)前血運(yùn)重建治療高度發(fā)展的時代心臟康復(fù)單獨的效益是否存在?,Number at Risk,Medical Therapy 1

9、138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200

10、 35,Years,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,PCI + OMT,Optimal Medical Therapy (OMT),Hazard ratio: 1.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.62,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Survival Free of Death from Any Cau

11、ses and Myocardial Infarction,COURAGE,Downloaded from http://www.clinicaltrialresults.org.Boden W., et al., N Engl J Med 2007; 356:e-publication March 27, 2007.,,,,12yrs,,,,,,心臟康復(fù)不合并他汀藥物也可以減緩心臟病的病程進(jìn)展。,心臟康復(fù)合并包括他汀藥物等多面向

12、二級預(yù)防介入可以更有效減緩心臟病的病程進(jìn)展。,,心臟康復(fù)可以減緩心臟病的病程進(jìn)展,,,心臟康復(fù)可有效調(diào)控危險因子,,,對冠心病患者合并抑郁干預(yù)治療的三個重要臨床試驗分別是 SADHART、ENRICHD( Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease)、CREATE(Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and P

13、sychotherapy Efficacy),心理治療,,,69 個研究顯示，在 5- 羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor， SSRI)中， 舍曲林和西肽普蘭對于冠心病患者安全有效， 可用于治療中重度抑郁癥。,,2010 AACVPR/AHA Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary prevention pr

14、ograms,,心臟康復(fù)-三大指南的1A類推薦,,,,,,明天,大數(shù)據(jù)？？循證醫(yī)學(xué),哨點計劃FDA發(fā)起并支持的高效、可持續(xù)的監(jiān)測系統(tǒng)利用多種來源的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進(jìn)行藥物和醫(yī)療器械產(chǎn)品的主動安全監(jiān)測多方面合作：大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)、保險公司等20個工作單位30億各處方記錄、24億個就醫(yī)記錄、4000萬個急性住院記錄、1.3億化驗數(shù)據(jù)等,,,主動監(jiān)測,Smoking Cessation Drugs &Cardiac Outco

15、mes,質(zhì)疑,FDA indicates intent to query,FDA provides final specs,Programs distributed to 17 data partners,Report delivered,7/4/2011,2/5/2011,7/6/2011,7/7/2011,7/8/2011,,大數(shù)據(jù)帶來的思維改變,呼吸熵，基礎(chǔ)代謝率攝入總能量胃腸道活菌生態(tài)群骨骼肌力量評估核心肌群的運(yùn)動能力

16、主觀疼痛、心理評分客觀疼痛、心理評分譫妄評分,血藥濃度睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù) ┋ ┋ ┋ ┋ 生命體征、尿量、電解質(zhì)、胸片基因組學(xué)監(jiān)測背景性格運(yùn)動耐力信入程度,,數(shù)據(jù)流,信息化團(tuán)隊,,大數(shù)據(jù)時代愿景,,未來心臟單元的處方模式,The instinct of patient is just his doctor The best doctor of patient is himself

17、 ?公元400年，古希臘圣醫(yī)，Hippocratic,,回歸人本,spontaneous healing,任何一種治療方法的最終目的，都是機(jī)體的自愈力重新復(fù)蘇。 安德魯?韋爾 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)博士 《時代》《N