心肺復(fù)蘇陳凱

1、內(nèi)容,概念發(fā)展史病因 發(fā)生機(jī)制 心搏、呼吸停止的表現(xiàn)心搏、呼吸停止的診斷 心肺復(fù)蘇小兒心肺復(fù)蘇腦復(fù)蘇CPR進(jìn)展（2010復(fù)蘇指南）,概念,心肺復(fù)蘇是指對(duì)未能預(yù)料或原因不明的心臟驟停、呼吸驟停患者使其恢復(fù)自主心跳與呼吸的搶救和治療技術(shù)是心臟驟停、呼吸驟停的急救現(xiàn)場(chǎng)措施，目的在于恢復(fù)心跳和自主呼吸，保證神志恢復(fù)搶救無效稱為猝死,,心臟驟停、呼吸驟?；颊邚?fù)蘇成功，并不意味著腦復(fù)蘇的成功腦復(fù)蘇不成功，即使心肺復(fù)蘇成功

2、，也無法使患者回歸社會(huì)因此，將腦復(fù)蘇提高到與心、肺復(fù)蘇同等的地位，甚至高于心肺復(fù)蘇，即為心肺腦復(fù)蘇,發(fā)展史,1947年美國(guó)Claude Beek教授首次報(bào)道對(duì)室顫者電除顫成功——除顫器材不斷改善1958年P(guān)eter Safer發(fā)明口對(duì)口人工呼吸，因簡(jiǎn)單易行、潮氣量大而被確定為呼吸復(fù)蘇首選方法1960年 William Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章——心肺復(fù)蘇的里程碑口對(duì)口呼吸法 + 胸外心臟按壓 +

3、 體外電擊除顫法——現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素,,1966年全美復(fù)蘇會(huì)議：CPR技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化1985年第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議：對(duì)CPR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和修改，強(qiáng)調(diào)CPR的目的不僅僅是使患者恢復(fù)心跳和呼吸，而必須達(dá)到恢復(fù)智能和工作能力，后者更為重要，將CPR的全過程稱為CPCR。,,美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)將CPR標(biāo)準(zhǔn)改為指南，不斷修改完善，由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)將指南修訂為心臟病緊急救治和CPR國(guó)際指南《International Gaidelines 2000 f

4、or ECC and CPR 》2000年發(fā)表在Circulation雜志上，對(duì)規(guī)范和統(tǒng)一CPR的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，提高心臟呼吸驟?；颊叩膿尵瘸晒β示哂兄匾饬x,現(xiàn)代復(fù)蘇三大要素,（口對(duì)口人工呼吸）：1958 Peter（胸外心臟按壓）：1960 Kouwenhoven（電除顫法）：1956 Zoll,心肺腦復(fù)蘇過程——三階段九步驟,基本生命支持期高級(jí)生命支持期延續(xù)期生命支持期,基本生命支持期( basic life

5、support， BLS)：緊急供氧期,A （airway）開放氣道B （Breathing）呼吸支持C （Circulation）循環(huán)支持D （Difibrillation）除顫,高級(jí)生命支持期(advanced life support，ALS),恢復(fù)自主循環(huán)和穩(wěn)定心肺系統(tǒng)D（drug）給藥E（Electrocardiograph）心電圖G（Gauge）監(jiān)測(cè),延續(xù)期生命支持期(prolong life sup

6、port，PLS),延續(xù)期復(fù)蘇的復(fù)蘇后強(qiáng)化護(hù)理H（Human mentation） 保持和恢復(fù)人的智能活動(dòng)I（Intensive care）強(qiáng)化監(jiān)護(hù),,BLS,,,,,,Ａ（airway）開放氣道；Ｂ（Breathing）呼吸支持；Ｃ（Circulation）循環(huán)支持。 D（Difibrillation）除顫。,,,,,ALS,,,,,,Ｄ（drug）給藥；Ｅ（Electrocardiograph）心電

7、圖；Ｇ（Gauge）監(jiān)測(cè)；,,,,,PLS,,,,,,心臟驟停與心臟性猝死的概念,心臟驟停（cardiac arrest）是指心臟射血功能的突然終止導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見為快速型室性心律失常（室顫和室速）其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD較少見的為無脈性電活動(dòng)（pulseless electrical activity，PEA）,,心臟性猝死（sladden cardiac death）是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生

8、的以意識(shí)突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。無論是否有心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料,病因,導(dǎo)致心臟、呼吸驟停的原因眾多80%以上是由于心血管疾病所致20%左右為其他原因,病因,心臟疾患意外傷害藥物中毒麻醉意外反射性心臟驟停嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿失衡,心搏、呼吸停止的表現(xiàn),先兆表現(xiàn)：發(fā)生前30min可出現(xiàn)乏力、心悸、煩躁等表現(xiàn)：心跳驟停?黑朦?15sec抽搐?30sec呼吸停止?60sec瞳孔散大?1

9、～2min瞳孔固定?4min糖無氧代謝停止?5min腦內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止?6min神經(jīng)元不可逆性損傷,心臟驟停的判斷,主要依據(jù) (1)突然意識(shí)喪失 (2)心音或大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失 (3)心電圖：心室顫動(dòng) (57～91% ) 、室性自主 心 律、心肌電-機(jī)械分離次要依據(jù) (1)雙側(cè)瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失 (2)自主呼吸完全消失、停止，或在短時(shí)間內(nèi)呈嘆

10、息 或點(diǎn)頭狀呼吸，以后迅速消失 (3)口唇、甲床和四肢末梢紫紺,時(shí)間就是生命,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 ● 10秒—意識(shí)喪失，突然倒地。 ● 30秒—全身抽搐。 ● 60秒—自主呼吸逐漸停止。 ● 3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫。 ● 6 分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 ● 8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。 ●強(qiáng)調(diào)“黃金8分鐘”,時(shí)間就是生命,復(fù)蘇的成功率與開始CPR的時(shí)間密切相關(guān)： 心搏驟停后CP

11、R開始的時(shí)間 CPR成功率 1分鐘內(nèi) ＞90％ 4分鐘內(nèi) 60％ 6分鐘內(nèi) 40％ 8分鐘內(nèi) 20％ 10分鐘 0％,意識(shí)判斷要領(lǐng),拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：

12、“喂！你怎么了？” 如認(rèn)識(shí)對(duì)方，可直呼其名如呼喚無反應(yīng)，則掐人中穴如均無反應(yīng)，則確定為意識(shí)喪失,高聲呼救,如確定意識(shí)喪失，應(yīng)立即高聲呼救：“來人吶！救命??！”讓人撥打120急救電話第一目擊者必須在病人身旁，開始徒手心肺復(fù)蘇的救助,搶救的體位要求,呼救的同時(shí)，應(yīng)迅速將病人擺放成仰臥位翻身時(shí)整體轉(zhuǎn)動(dòng)，保護(hù)頸部身體平直，無扭曲擺放的地點(diǎn)：地面或硬板床,A Airway(開放氣道),壓頭抬頜，解除舌根后墜對(duì)氣道的

13、壓迫首先清理口腔，將其頭偏向一側(cè)，用手指探入口腔，清除分泌物及異物,A Airway(開放氣道),壓頭抬頜，使頭部后仰，后仰程度為下頜、耳廓的連線與地面垂直動(dòng)作輕柔，防止頸部過度伸展，防止壓迫氣道,B Breathing(人工呼吸),判斷呼吸要領(lǐng)：壓頭抬頜后，隨即低下頭判斷呼吸眼看、耳聽、面感5秒鐘內(nèi)完成始終保持氣道開放位置,B Breathing(人工呼吸),若呼吸心跳存在，僅為昏迷，則擺為側(cè)臥位，腿部屈

14、曲頭部后仰，保持呼吸道通暢避免胸部受壓，密切觀察呼吸、心跳,B Breathing(人工呼吸),若自主呼吸消失：立即口對(duì)口人工呼吸頻率每分鐘12～16次始終保持氣道開放吹氣時(shí)不能漏氣,每次吹氣量600～800ml以患者胸部抬起為宜。不是“吹蠟燭”，吹氣持續(xù)2秒連吹2次，讓傷者出氣牙關(guān)緊閉時(shí)采取口對(duì)鼻人工呼吸，確保口不漏氣,B Breathing(人工呼吸),口對(duì)口呼吸缺點(diǎn)：①易疲勞，②易并發(fā)胃擴(kuò)張、交叉感染（

15、救護(hù)人員）。有條件可選用簡(jiǎn)易人工呼吸器、氣管插管和機(jī)械通氣口對(duì)鼻呼吸：當(dāng)不能進(jìn)行口對(duì)口呼吸時(shí),應(yīng)予口對(duì)鼻呼吸，是對(duì)溺水者最好的人工呼吸方法氣囊-面罩裝置：用于院前搶救，與氣管插管有同樣的效果。,判斷心跳：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈在喉節(jié)旁開2～3cm單側(cè)觸摸、力度適中、　時(shí)間＜5秒。,C Circulation(人工循環(huán)),胸外心臟按壓機(jī)制,胸外心臟按壓機(jī)制為胸外按壓時(shí)，血流產(chǎn)生的機(jī)制基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制（直接對(duì)心臟的按壓）,

16、,定位：按壓部位—胸骨中下1/3處 按壓深度：雙肘繃直，雙肩應(yīng)在患者胸骨的正上方，借身體重力前傾，有節(jié)奏地垂直向下按壓胸骨下段，要求胸骨下陷深度為4～5cm放松與按壓頻率：按壓后即刻放松，使胸骨自行彈回，放松時(shí)，手掌根不離開胸壁，以免改變按壓位置或出現(xiàn)“拍打”胸壁現(xiàn)象。按壓頻率為100次/min，按壓與放松的時(shí)間相等，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓,按壓與吹氣比例：15∶2的按壓與通氣比。15次后，2次緩慢的人工呼吸，手重新定位

17、，再給15次心臟按壓，完成4個(gè)周期再評(píng)估：檢查循環(huán)征象10ｓ，如沒有，再CPR。如果循環(huán)出現(xiàn)，檢測(cè)呼吸。如果自主呼吸出現(xiàn)，給予呼吸、循環(huán)監(jiān)護(hù)。,按壓部位,胸骨下切跡,放置兩指,雙手掌根重疊按壓,放置一手掌根,按壓姿勢(shì),除顫（Difibrillation D）,多數(shù)突發(fā)、非創(chuàng)傷心搏驟停由心室顫動(dòng)（VF）所致，室顫后每延遲電除顫1min，死亡率增加7%～10%——除顫是最好的方法,除顫時(shí)機(jī)：只要具備除顫條件，必要時(shí)可盲目除顫。如果能在室

18、顫發(fā)生3min內(nèi)進(jìn)行除顫，70%～80%的患者恢復(fù)足夠灌注心率。時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2min內(nèi)可立即除顫；心跳驟停未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，在基礎(chǔ)生命支持ABC 2min后即行除顫心搏驟停后1min內(nèi)實(shí)施CPR，存活率為40%～60%，實(shí)施AED存活率為90%。,除顫方法,胸外電除顫：《指南2005》明確規(guī)定，應(yīng)在5年內(nèi)可能發(fā)生心搏驟停概率高的地方合理配置自動(dòng)體外除顫器(auto-mated external defibrillator，A

19、ED)胸內(nèi)電除顫：將兩電極板分別置于心臟前后壁，所用電能成人為20～40J，小兒為5～20J。,胸外電擊除顫,,高級(jí)生命支持期(ALS)—DEG,緊接上述ABC步驟進(jìn)行氣管插管或球囊面罩給氧（呼吸支持）建立靜脈通道，應(yīng)用復(fù)蘇藥物——D心電圖、藥物除顫與起搏、經(jīng)胸壁、心內(nèi)起搏（循環(huán)支持）——E監(jiān)護(hù)—G對(duì)癥治療：糾正缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、低溫、藥物中毒等病因治療,,起搏藥物—D鹽酸腎上腺素：心臟復(fù)蘇首選

20、藥物，主要作用于腎上腺素能α和β受體：①興奮竇房結(jié)；③擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管；④收縮外周血管，升高主動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓。劑量：首劑 1mg,無效3-5分鐘后重復(fù)一次，再無效可加大劑量血管加壓素（垂體后葉素）：通過收縮外周血管，增加主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加心臟灌注，促進(jìn)心臟復(fù)跳。20-40mg 靜脈推注。,,抗心律失常藥物 —— 胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂等維持有效動(dòng)脈灌注壓藥物 ——升壓藥、強(qiáng)心劑等

21、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 ——維持水、電、酸堿平衡,,給藥途徑：靜脈注射、心內(nèi)注射和氣管內(nèi)給藥心內(nèi)注射 優(yōu)點(diǎn)：顯效快，效果直接。成功率達(dá)30-40%，一般 在未建立靜脈通道 或建立靜脈通道有困難時(shí)使用 缺點(diǎn)：要中斷心臟按壓，可發(fā)生氣胸，注入心肌形成壞死灶。近年來已不主張采用。,小兒心肺復(fù)蘇操作,判斷意識(shí)：應(yīng)用疼痛刺激人工呼吸：多采用口對(duì)口鼻吹氣法。吹氣量根據(jù)胸廓擴(kuò)張程度判斷人工循環(huán)： 1

22、.判斷：多應(yīng)用肱動(dòng)脈搏動(dòng) 2.按壓部位：嬰幼兒按壓部位為雙側(cè)乳頭連線與前正中線交點(diǎn)的下方1橫指處，應(yīng)用兩手指指腹垂直向下按壓；兒童應(yīng)用單手掌根部按壓胸骨中下1/3交界處,,深度與頻率：嬰幼兒使胸骨下陷深度為2cm左右，按壓頻率不低于100次/分；兒童使胸骨下陷2～3cm，按壓頻率為80～100次/分與吹氣比：小兒胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為5∶1。,,兒童心肺復(fù)蘇,,,幼兒胸外心臟按壓,,,,

23、CPR成功的指標(biāo),昏迷變淺，出現(xiàn)各種反射身體出現(xiàn)無意識(shí)的掙扎動(dòng)作自主呼吸逐漸恢復(fù)觸摸到規(guī)律的頸動(dòng)脈搏動(dòng)面色、口唇轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)恢復(fù),心肺腦復(fù)蘇術(shù)終止指標(biāo),搶救有效，已建立有效自主呼吸及循環(huán)，血壓可測(cè)得心肺復(fù)蘇持續(xù)實(shí)施超過30分鐘，確定患者已死亡（出現(xiàn)角膜混濁，身體僵硬或背部見大片尸斑，證實(shí)生物學(xué)死亡），無復(fù)蘇可能搶救現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)，危及搶救者安全且迫在眉睫,腦復(fù)蘇 (human mentation ,Ｈ

24、),通過CPR恢復(fù)了自主心搏和呼吸,稱“部分復(fù)蘇”,在此基礎(chǔ)上恢復(fù)中樞神經(jīng)功能達(dá)腦復(fù)蘇,稱“完全復(fù)蘇”目前沒有特效藥物，主要采取綜合療法基本治療手段：低溫、脫水、冬眠、激素、高壓氧等。,目的,為降低腦細(xì)胞代謝，保護(hù)腦細(xì)胞加強(qiáng)氧和能量供給促進(jìn)腦循環(huán)再流通，減輕腦水腫糾正引起繼發(fā)性腦損害的病理因素補(bǔ)充腦細(xì)胞代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),一般治療,改善提高腦內(nèi)血流再灌注 1. 提高平均動(dòng)脈壓 2. 控制高血壓 3.

25、 降低血黏度人工通氣與高壓氧治療 保持水、電解質(zhì)平衡 營(yíng)養(yǎng)支持,特殊腦復(fù)蘇措施,頭部降溫控制腦水腫 腎上腺糖皮質(zhì)激素控制抽搐,《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》摘要改變,實(shí)施高級(jí)氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓（速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步。 可按照每分鐘大約 8 至 10 次呼吸速率進(jìn)行人工呼吸。 應(yīng)避免過度通氣。,單人先30次按壓，不做2次通氣成人/兒童/嬰兒≠

26、新生兒?jiǎn)稳税磯?通氣=30:2吹氣1秒鐘/次(胸廓抬起),A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓） 更改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）,心肺復(fù)蘇程序變化：,理由,心臟驟停：最高存活率均為有目擊者參與，初始心率：室顫/無脈性室速A-B-C程序：開放氣道、人工呼吸、尋找/裝配裝置、延誤胸外按壓、旁觀者參與率低C-A-B程序：可盡快胸外按壓，縮短通氣延誤(第一輪30次胸外按壓，約18秒)基

27、礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫,取消"看、聽和感覺呼吸",2010(新)：取消程序中“看、聽和感覺呼吸”。30次按壓后，開放氣道并行2次人工呼吸2005(舊)：開放氣道，"看、聽和感覺呼吸"評(píng)估呼吸）理由"首先按壓"程序，會(huì)在成人無反應(yīng)或無正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇。檢查心臟驟停時(shí)會(huì)快速檢查呼吸。進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放。,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量CPR,成人