心理因素生理相關(guān)障礙

1、心理因素相關(guān)的生理障礙,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室鄒政,概述,最初由美國(guó)在20世紀(jì)60年代開始使用這個(gè)概念。以后國(guó)際和中國(guó)先后采納。與心身疾病這個(gè)概念不同點(diǎn)在于，前者是指軀體因某些心理方面的因素而產(chǎn)生一些臨床癥狀或生理功能的障礙，一般為可逆性的，或尚未達(dá)到可被診斷為某一疾病的程度；而心身疾病是指心理因素已造成了軀體疾病。,進(jìn) 食 障 礙Eating Disorder,進(jìn)食障礙-定義,以進(jìn)食行為異常為突出表現(xiàn)的一組障礙被稱

2、為進(jìn)食障礙，最突出的有神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥。兩者可交替出現(xiàn)，具有相似的病理心理機(jī)制、性別、年齡分布。后者多為前者的延續(xù).,影響因素1,社會(huì)因素：文化壓力，崇尚“瘦”和“完美體形”狹義地定義美，只重外表，不考慮內(nèi)涵心理因素：低自尊生活中不足感和失控感抑郁、焦慮、憤怒、孤獨(dú),影響因素2,人際因素：家庭或人際關(guān)系有困難表達(dá)情感有困難過(guò)去因體形、體重受到過(guò)嘲諷軀體虐待史或自虐史生物因素：大腦進(jìn)食中樞化學(xué)物質(zhì)平衡失調(diào)

3、,影響因素3,身體形象是自我概念的一個(gè)重要部分視覺成分：你如何“看”你自己心理成分：你相信或認(rèn)為你的外表如何情緒成分：你如何感覺你的身體，包括身高、體重和體型運(yùn)動(dòng)知覺成分：你如何感受你身體所具有的內(nèi)在感覺，而不只是有關(guān)你身體的感受,社會(huì)影響,,不健康的身體意象可以開始于早年,進(jìn)食障礙的重要特征,對(duì)于身體的重量、體形、尺寸存在感知障礙為適應(yīng)對(duì)身體的感知，行為上采取控制或減低體重,消極后果,消極的自我感覺加快排出

4、 抑制進(jìn)食暴食,,,,,神經(jīng)性厭食癥(Anorexia Nervosa),以故意致使體重減輕為特征 患病率：0.5~1.0% 女性絕大多數(shù),事實(shí)和數(shù)據(jù),75%的美國(guó)女性，41%的美國(guó)男性對(duì)他們的體重不滿意。在美國(guó)高中學(xué)生中，44%女生和15%男生嘗試減肥。28%男生通過(guò)健身增加體重。50%美國(guó)女性在節(jié)食。,臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（1）,平均起病年齡17歲，高峰在14歲、18歲，40歲以上者首次起病極少見

5、 存在體象障礙：怕胖 起病前有一定心理社會(huì)因素，有時(shí)會(huì)掩飾怕胖動(dòng)機(jī),臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（2）,體重減輕程度以下之一減輕了15%比標(biāo)準(zhǔn)體重低15%Quelet體重指數(shù)體重/(身高m)2<17.5（少用）,體重減輕方法節(jié)食誘嘔導(dǎo)瀉大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng),臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（3）,繼發(fā)性癥狀 肌肉萎縮、閉經(jīng)、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松、牙齦萎縮、水電解質(zhì)紊亂、血壓下降、體溫下降、死亡,三、診斷（1）,CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯的體重減輕比正

6、常平均體重減輕15%以上，或者Quetelet體重指數(shù)為17.5或更低，或在青春期前不能達(dá)到所期望的軀體增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，并有發(fā)育延遲或停止。自己故意造成體重減輕，至少有下列1項(xiàng)：回避“導(dǎo)致發(fā)胖的食物”；自我誘發(fā)嘔吐；自我引發(fā)排便；過(guò)度運(yùn)動(dòng)；服用厭食劑或利尿劑等。?？捎胁±硇耘屡帧?三、診斷（2）,?？捎邢虑鹉X—垂體—性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂；癥狀至少已3個(gè)月；可有間歇發(fā)作的暴飲暴食；排除軀體疾病所致的體重減輕（如腦瘤、腸道疾?。?五、

7、治 療,全身支持療法： 水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)療法藥物療法：三環(huán)類：氯丙咪嗪等抗精神病藥：舒必利、氯丙嗪等- 苯二氮卓類心理治療家庭治療：了解家庭特點(diǎn)，進(jìn)行擾動(dòng)認(rèn)知行為療法：針對(duì)怕胖動(dòng)機(jī)；獎(jiǎng)懲法分析性心理治療,神經(jīng)性貪食癥（Bulimia Nervosa）,一、概 念,本癥以反復(fù)發(fā)作性暴食和強(qiáng)烈的控制體重的愿望為特征?；疾÷剩?~3%（女性）男性為女性的1/10,貪食癥的主要特征,反復(fù)發(fā)作暴食，間斷地、

8、快速地、有時(shí)不由自主進(jìn)食。暴食時(shí)伴無(wú)能為力感，并有擔(dān)心體重增加的焦慮。反復(fù)地通過(guò)“增加排除”加以抵消暴食的影響反復(fù)強(qiáng)烈扭曲對(duì)體形和體重的擔(dān)心。,區(qū)別,厭食：不懈地追求“瘦”，通過(guò)拒絕食物來(lái)控制。貪食：大量而快速地?cái)z入-盡可能排出（嘔吐、導(dǎo)瀉）暴食：無(wú)加快排出，發(fā)生于應(yīng)激或焦慮， 一種情緒性的進(jìn)食方式，為了緩解痛苦的情感節(jié)食：大多節(jié)食者會(huì)與同伴討論他們的節(jié)食過(guò)程，單獨(dú)而堅(jiān)決的節(jié)食需要警惕。節(jié)食者對(duì)體重減輕容易滿

9、意，不會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)。,診 斷（1）,CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一種持續(xù)的難以控制的進(jìn)食和渴求食物的優(yōu)勢(shì)觀念，并且病人屈從于短時(shí)間內(nèi)攝入大量食物的貪食發(fā)作；至少用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：自我誘發(fā)嘔吐；濫用瀉藥；間歇禁食；使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。如果是糖尿病人，可能會(huì)放棄胰島素治療；,三、診 斷（2）,常有神經(jīng)性厭食既往史，二者間隔數(shù)月至數(shù)年不等；發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個(gè)月；排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴

10、食及癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發(fā)的暴食。,五、治 療,視病情狀況擇以下之一為主： 心理治療 行為治療：獎(jiǎng)勵(lì)法，陽(yáng)性強(qiáng)化法 厭惡療法，厭惡刺激 藥物治療 軀體支持療法,進(jìn)食障礙-治療注意點(diǎn),正確評(píng)估患者當(dāng)時(shí)的身體情況，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家與適當(dāng)臨床醫(yī)生會(huì)診。臨床醫(yī)生對(duì)應(yīng)對(duì)任何體重過(guò)輕，快速減輕或有貪食、嘔吐的任何癥狀保持高度警惕.有的患者出現(xiàn)自傷行為，通常伴有人格障礙，需由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生協(xié)助治療。大約50%的人預(yù)后良

11、好，25%的預(yù)后中等，25%的預(yù)后差，20年隨訪死亡率接近20%,預(yù)后指征,預(yù)后好的指征： 沒有嚴(yán)重憔悴（體重指數(shù)大于17） 沒有嚴(yán)重軀體并發(fā)癥 有改變目前行為的動(dòng)力 有家庭和朋友的支持預(yù)后不佳的指征： 起病年齡晚 有神經(jīng)癥和人格紊亂史 家庭關(guān)系紊亂 病程較長(zhǎng),厭食癥的食物,,貪食癥的食物,,,睡眠障礙(sleep

12、disorder),睡眠的定義,Kleitman(1963): 指健康人普遍的活動(dòng)形式（覺醒狀態(tài)）發(fā)生暫時(shí)停止和中斷的狀態(tài)；是由軀體內(nèi)部條件形式感覺與運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的停止；并有自行覺醒的能力。,流行病研究,在我們通科門診失眠是一種最常見的疾病。根據(jù)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究報(bào)道：大約有1/3的成年人每年經(jīng)歷一次失眠35%的18-79歲的成人有入睡困難或持續(xù)睡眠困難老年人是易感人群，在一些研究中發(fā)現(xiàn)大約50%的退休老人和2/3的仍在工作的老人受

13、到睡眠問(wèn)題的困擾。,發(fā)病特點(diǎn),如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（抑郁癥、焦慮癥）癥狀的一個(gè)組成部分，不另診斷為失眠癥。失眠癥的發(fā)生隨年齡的增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)，具有遷延或復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。女性更常見離婚、喪偶或分居是失眠的危險(xiǎn)因素失眠與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低有關(guān),2種睡眠時(shí)相,（一）非眼快動(dòng)相（正相睡眠，Nor rapid eye movement, NREM） 1.覺醒期(SW)：EEG10Hz的?波或各種低幅度；2.思睡期 (S1,Sl

14、eep1)：EEG見?消失，2-7Hz的低幅波出 現(xiàn)；3.淺睡期(S2)：進(jìn)入輕、中度睡眠，低幅慢波或12-14Hz的紡錘波，或K-復(fù)合波；4.中度睡眠期 (S3)：紡錘波+高幅慢波（0.5-3Hz,75?V以上的?波），?波占20-50%； 5.深度睡眠期(S4)：高幅慢波占50%以上。（S1-S4為非 眼快動(dòng)期）,EEG接近于NREM的S1期，似乎近于覺醒階段，易遇刺激而覺醒，實(shí)際上覺醒閾很高。眼快動(dòng)睡

15、眠特點(diǎn)： 1.EEG接近于S1； 2.眼球快速水平移動(dòng)，60-70次/分； 3.全身肌張力降低，全身軀體不動(dòng)； 4.不能在入睡后就出現(xiàn)，必須接在NREM后1.5h才出現(xiàn)，每次平均25分，第1、2、3、4與5次分別為10分、20分、30分、30-40分；當(dāng)人們從睡眠1期進(jìn)入到睡眠4期時(shí)就越來(lái)越難以被叫醒。 5.陰莖、陰蒂勃起，青春期時(shí)多見“性夢(mèng)”；植物神經(jīng)變化，脈搏血壓波動(dòng)，呼吸快而淺； 6.80%的人醒后稱做夢(mèng)。

16、人們并不是在睡眠的全部時(shí)間里都做夢(mèng)，而是處于REM睡眠期中才做夢(mèng)。,（二）眼快動(dòng)相睡眠(Rapid eye movement sleep, REM),睡眠障礙,一、分類(一)器質(zhì)性睡眠障礙(二)非器質(zhì)性睡眠障礙。包括：1.睡眠失調(diào)：原發(fā)性心因性狀態(tài)，與情緒因素有關(guān)。表現(xiàn)為失眠、嗜睡、睡眠-覺醒節(jié)律障礙；2.睡眠失常：在睡眠中發(fā)生異常的發(fā)作性事件，兒童時(shí)期與兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)，成人是心因性的。表現(xiàn)為睡行癥、嗜睡、夢(mèng)魘。,一.失眠癥

17、(Insomnia),定義：指睡眠不足或睡眠質(zhì)量差，影響到日間功能。失眠本質(zhì)上并不一定指睡眠的量。睡眠障礙可分為短暫性（少于1周），短期（多于1周少于1月）或長(zhǎng)期（多于1月）。失眠者常見主訴有：①入睡困難②睡眠維持困難③早醒④感到焦慮、擔(dān)憂、抑郁或激惹，尤其在臥床時(shí)⑤睡眠開始或夜間睡醒時(shí)G思緒萬(wàn)千⑥日間感到軀體或精神疲勞失眠原因：心因性原因最為常見。其他有軀體疾?。ɑ蚓窦膊。⑺幬铮ɑ蚓凭任镔|(zhì)）等。,,治療,(1)刺激限制治

18、療：定時(shí)睡眠、有困倦才睡、按時(shí)起床、減少床上午睡時(shí)間等；(2)睡眠限制治療：睡眠效率=總睡眠時(shí)間 (每周平均次數(shù))/臥床時(shí)間 X 100%，要求保持在80-90%之間，最好為95%。(3)認(rèn)知治療：清除過(guò)分擔(dān)心會(huì)睡不好、過(guò)分強(qiáng)調(diào)必須睡足8小時(shí)、過(guò)分強(qiáng)調(diào)失眠會(huì)給軀體帶來(lái)嚴(yán)重疾病等認(rèn)知，挑戰(zhàn)它們的有效性，通過(guò)認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)，形成更具適應(yīng)性的態(tài)度。(4)放松治療:主要是為了減輕病人的心身紊亂（如情緒焦慮導(dǎo)致的肌肉緊張)癥狀,降低病人的心理

19、或心理生理喚醒水平。對(duì)于難以維持集中注意力者,這種效果不好.,治療原則,尋找導(dǎo)致失眠的原因，同一病人可能有多種原因?qū)β蚤L(zhǎng)期失眠尤其多次復(fù)發(fā)者，應(yīng)予支持性疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰，并結(jié)合預(yù)防措施和行為治療。心理治療的目的是根治和減輕失眠問(wèn)題，并改善生活質(zhì)量。藥物治療不應(yīng)常規(guī)使用，不超過(guò)21-28天，遵循選擇半衰期短，最低劑量，間斷、短期用藥，逐漸撤藥，拒酒，選用抗抑郁藥物替代。,二.嗜睡癥(Hypersomnia),白天睡眠過(guò)度或睡眠發(fā)作，

20、或醒來(lái)時(shí)達(dá)到完全覺醒狀態(tài)時(shí)的過(guò)度時(shí)間延長(zhǎng)的一種狀況。每天出現(xiàn)睡眠時(shí)間過(guò)多、睡眠發(fā)作持續(xù)一個(gè)月以上，或反復(fù)發(fā)作，引起明顯苦惱或影響社會(huì)功能。無(wú)其它原因可循時(shí)（不是發(fā)作性睡病、不是呼吸暫停綜合癥，無(wú)任何神經(jīng)科及內(nèi)科情況）。單純性嗜睡癥多數(shù)與心理因素有關(guān)。美國(guó)DSM-4又稱為“原發(fā)性睡眠過(guò)度”。,三.其他睡眠-覺醒節(jié)律障礙,（一）睡眠時(shí)相延遲綜合征： 指24小時(shí)節(jié)律后移。入睡晚、起床晚、白天嗜睡、持續(xù)病程半年以上。睡眠質(zhì)量良好?？?/p>

21、用入睡時(shí)間后移法調(diào)整。,（二）時(shí)差綜合征 在短時(shí)間內(nèi)跨過(guò)4、5個(gè)時(shí)區(qū)可形成。特點(diǎn)是：失眠、易醒、醒后無(wú)精神、疲勞、軀體植物神經(jīng)癥狀（食欲下降、胃腸道功能紊亂等）。嚴(yán)重者可用人工強(qiáng)光(>2500Lux)照射調(diào)整生物鐘。,四.睡行癥(夜游癥、夢(mèng)游癥),S3、S4加重所致。醒后不能回憶。青少年后可自行停止。是睡眠和覺醒現(xiàn)象同時(shí)存在的一種意識(shí)改變狀態(tài)。通常在夜間睡眠的前三分之一，癥狀一次或多次。發(fā)作時(shí)呈現(xiàn)低水平的注意力、反應(yīng)性和運(yùn)

22、動(dòng)技能。清醒后個(gè)體對(duì)發(fā)作不能回憶。無(wú)器質(zhì)性精神障礙的證據(jù)。,五.睡驚癥(夜驚癥),在S3、S4中多見，出現(xiàn)驚恐反應(yīng)、歷時(shí)1-10分鐘，可能與節(jié)律持續(xù)障礙有關(guān)。驚恐發(fā)作一次或多次，驚叫后醒來(lái)，情緒焦慮，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，瞳孔放大出汗。夜間睡眠的前三分之一發(fā)生對(duì)他人試圖平息的努力相對(duì)無(wú)反應(yīng)對(duì)發(fā)作幾乎不能回憶沒有器質(zhì)性的證據(jù)足夠的睡眠，定時(shí)上床睡眠可以改善癥狀。一般不需用藥。,六.夢(mèng)魘,在REM期有醒后可有強(qiáng)烈回憶情景。與心