前置胎盤(pán)教學(xué)查房

1、前置胎盤(pán)教學(xué)查房,2018-5-11,,妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱(chēng)前置胎盤(pán)(placenta previa)。,正常位置胎盤(pán)應(yīng)附著在哪？,,,高危人群：多次流產(chǎn)及刮宮 高齡初產(chǎn)婦（>35歲） 產(chǎn)褥感染 剖宮產(chǎn)史 多孕產(chǎn)次

2、 孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女） 輔助生殖技術(shù)受孕 子宮形態(tài)異常 妊娠中期B超提示胎盤(pán)前置狀態(tài)等。,可能與以下因素有關(guān)：,胎盤(pán)異常,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,3,子宮內(nèi)膜病變或損傷,1,2,內(nèi)容,4,,可能與以下因素有關(guān)：,,子宮內(nèi)膜病變或損傷,1,,內(nèi)容,4,,,多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染等，引起子宮內(nèi)膜病變或

3、損傷，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤(pán)血供不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而擴(kuò)大面積，延伸到子宮下段。,,胎盤(pán)異常,2,,內(nèi)容,,,,,正常胎盤(pán) 副胎盤(pán) 雙胎胎盤(pán),,胎盤(pán)面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,可能與以下因素有關(guān)：,,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,3,,內(nèi)容,4,,受精卵到達(dá)宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床

4、的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤(pán)。,分類(lèi)：1.根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系,部分性前置胎盤(pán),邊緣性前置胎盤(pán),3,完全性前置胎盤(pán),1,2,內(nèi)容,4,胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，以處理前的最后一次檢查為準(zhǔn),胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系可因?qū)m頸管消失，宮口擴(kuò)張而改變，如臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤(pán)，臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張而成為部分性前置胎盤(pán),分類(lèi),分類(lèi)：2.根據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度,,非兇險(xiǎn)性,2,兇險(xiǎn)性,1,,內(nèi)容,4,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：前次有剖宮產(chǎn)史，此次

5、妊娠為前置胎盤(pán)， 發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)約為50%,臨床表現(xiàn),,典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血,1.無(wú)痛性陰道流血,,,妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展,胎盤(pán)不能相應(yīng)伸展,胎盤(pán)與其附著處錯(cuò)位剝離，血竇破裂出血,,無(wú)痛性陰道流血,陰道流血發(fā)生時(shí)間、頻率、出血量多少與前置胎盤(pán)類(lèi)型的關(guān)系,1.無(wú)痛性陰道流血,,體征,1.一般狀況：貧血、休克 其程

6、度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。2.腹部檢查： 先露部高浮，胎位異常； 子宮大小與妊娠周數(shù)相符； 子宮張力正常； 宮底無(wú)上升； 腹部無(wú)壓痛； 恥骨聯(lián)合上有胎盤(pán)雜音； 胎兒窘迫 。,診斷,癥狀、體征,輔助檢查,3,病史,1,2,內(nèi)容,4,1.病史,妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)

7、痛性陰道流血,每次出血量以及出血的總量,3,多次刮宮或多次分娩史,1,2,內(nèi)容,4,2.體征,,4.產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜,胎盤(pán)邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤(pán)前置部分,胎膜破口距胎盤(pán)邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤(pán),檢查胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，有無(wú)副胎盤(pán),3.輔助檢查,（1）B型超聲檢查：最簡(jiǎn)單、最安全、最有價(jià)值可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤(pán)的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤(pán)還要考慮孕齡，妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者應(yīng)診斷胎

8、盤(pán)前置狀態(tài)。（2）磁共振檢查（MRI）,妊娠28周前，胎盤(pán)幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。,妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤(pán)可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤(pán)。,鑒別診斷,臍帶帆狀附著、前置血管破裂,胎盤(pán)邊緣血竇破裂,3,胎盤(pán)早剝,1,2,內(nèi)容,4,4,對(duì)母兒影響,植入性胎盤(pán),產(chǎn)褥感染,3,產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血,1,2,內(nèi)容,4,4,預(yù)防,避免多產(chǎn)、多次刮宮、降低剖宮產(chǎn)率、預(yù)防感染,戒煙、戒毒，避免被動(dòng)吸煙,3,采取有效的避孕措施,1

9、,2,內(nèi)容,4,4,抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類(lèi)型等而采取相應(yīng)的處理,治療原則,1.期待療法,指征,期待療法,左側(cè)臥位，間斷吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮促胎肺成熟糾正貧血預(yù)防感染。,終止妊娠時(shí)機(jī),（1）終止妊娠指征反復(fù)多量出血甚至休克，無(wú)論胎兒是否成

10、熟，為孕婦安全應(yīng)終止妊娠；妊娠36周以上；胎兒肺成熟者；妊娠34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫、胎心異常、監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后終止妊娠；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。,終止妊娠方式選擇,1,,剖宮產(chǎn)指征,,,完全性前置胎盤(pán)， 持續(xù)大量陰道流血,部分性、邊緣性前置胎盤(pán)，出血多，先露高浮，妊娠36周以上，短時(shí)間不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常,測(cè)試測(cè)試測(cè)試,,,陰道分娩,邊緣性前置胎盤(pán)、枕先露、陰道流血不多、無(wú)

11、頭盆不稱(chēng)和胎位異常，估計(jì)短時(shí)間結(jié)束分娩者。,可在備血、輸液條件下人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤(pán)前置部位而止血。,,若破膜后先露下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利,緊急轉(zhuǎn)運(yùn),如患者陰道流血較多，懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，應(yīng)建立靜脈通道，輸血輸液，止血，抑制宮縮，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師護(hù)送，迅速轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,知識(shí)拓展,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的臨床特點(diǎn) 當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常

12、胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕前置胎盤(pán)的發(fā)生，確診需要影像學(xué)資料。當(dāng)影像學(xué)證據(jù)表明患者的胎盤(pán)位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。 前置胎盤(pán)患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤(pán)類(lèi)型相關(guān)，通常中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盤(pán)患者孕晚期若無(wú)異常，陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤(pán)植入。,新進(jìn)展,隨著剖宮產(chǎn)病例數(shù)不斷增加，前置胎盤(pán)的發(fā)生率也不斷增高。有研究表示，剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤(pán)的發(fā)生率有直接關(guān)系，兩次