凝血機(jī)制新認(rèn)識(shí)

1、對(duì)凝血機(jī)制的新認(rèn)識(shí),首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院心臟中心史旭波,正常內(nèi)皮細(xì)胞有強(qiáng)烈抑血作用,內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,膠原,組織因子,,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,,,,,,,,ADP,TXA2,凝血瀑布,,,血栓,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,血小板聚集,,,,,Pollack CV, et

2、al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,,,35 X 109,典型血管的剪切率,動(dòng)脈血栓形成,高流速、高度依賴血小板,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,動(dòng)脈,T M,PG

3、I2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓 抗血小板+抗凝治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,靜脈血栓形成 低流速 對(duì)血小板依賴程度很低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,靜脈,T M,PGI2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主,血栓的類型,動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內(nèi)血栓形成對(duì)血小板依賴介入動(dòng)靜脈之間高?；颊呖鼓委煘橹鳎臀；颊呖寡“逯委熿o脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)血小板依賴較低抗凝治療為主,XIa,IXa,VIIa - III,,,,,,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,,,,,,Xa,VIIIa,Va,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),對(duì)傳統(tǒng)凝血模式的質(zhì)疑,,XIIa,XIa,

8、IXa,VIIa - III,,,,,,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,,,,,,Xa,VIIIa,Va,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),凝血機(jī)制的新認(rèn)識(shí),,XIIa,,,,,,,,,,血小板激活,XIa,IXa,VIIa - III,,,,,,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,,,,,,Xa,VIIIa,Va,內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）,外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）,修訂的凝血模式,,XIIa,,,,,,,

9、,,,血小板激活,XIa,IXa,VIIa - III,,,,,,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,,,,,,Xa,內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）,外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）,肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝機(jī)制,,XIIa,抗凝血酶III,普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 與 抗IIa 活性,普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa與IIa活性,低分子肝素平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性,戊

10、糖平均分子量1728只有抗Xa活性,,常用抗凝藥物抗凝特性,普通肝素： 有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達(dá)肝素鈉 只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁 只有抗IIa活性,XIa,IXa,VIIa - III,,,,,,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,,,,,,Xa,VIIIa,Va,內(nèi)源性凝血系

11、統(tǒng) （接觸性血栓途徑）,外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）,ACT可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力,,,,XIIa,,ACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血漿,,不同抗凝藥物抑制接觸性血栓的能力,,只具有抗IIa活性的水蛭素可明顯延長ACT,只具有抗Xa活性的戊糖不延長ACT,低分子肝素僅輕度延長ACT,同時(shí)具有抗Xa與IIa活性的肝素可明顯延長ACT,ACT的延長與肝素類藥物的抗IIa活性相關(guān),,達(dá)肝素對(duì)ACT地影響,,抗凝

12、血酶III只滅活游離狀態(tài)的凝血因子,依諾肝素和磺達(dá)肝癸鈉的導(dǎo)管相關(guān)性血栓,依諾肝素共8例：6例在末次使用依諾肝素6小時(shí)內(nèi)且未使用UFH的情況下發(fā)生發(fā)生率為 6/1431=0.42%在使用了研究用UFH的依諾肝素組患者中有1例1例的PCI時(shí)間未確定磺達(dá)肝癸鈉共29例 (磺達(dá)肝癸鈉組未常規(guī)使用UFH) 發(fā)生率為 29/3135=0.9%當(dāng)PCI術(shù)前使用開標(biāo)UFH (平均5000 U )時(shí) ，僅有1 例 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的報(bào)告,