2016護理查房 ppt課件

1、,護理查房 —消化道出血 四川省人民醫(yī)院 急診內(nèi)科 杜青青,主要內(nèi)容,疾病相關(guān)知識患者信息一般資料入院評估輔助檢查入院護理診斷病情觀察總結(jié)健康教育,疾病相關(guān)知識,上消化道出血是肝硬化失代償期最常見和嚴重的并發(fā)癥,出血原因以食管胃底靜脈曲張破裂為主。,肝硬化食管胃底靜脈曲

2、張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB)的臨床特點是大量嘔血、便血,迅速出現(xiàn)低血壓或失血性休克。出血量大,病死率高,是肝硬化失代償期最嚴重死亡原因之一。,,結(jié)論：1.大連地區(qū)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生有季節(jié)性,冬春季節(jié)易發(fā)病,可提前做好預(yù)防。2.血小板減少、凝血酶原時間延長、門靜脈內(nèi)徑增加、重度食管靜脈曲張、紅色征是肝硬化患者發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血的獨立危險

3、因素,其中紅色征是最主要危險因素。http://www.cnki.net/KCMS/detail/detail.aspx?QueryID=11&CurRec=1&recid=&filename=1013272300.nh&dbname=CMFD201401&dbcode=CMFD&pr=&urlid=&yx=&v=MTg4NzVUcldNMUZyQ1VSTHlmW

4、XVSckZDbmxVYi9JVkYyNkhiRy9ITkxNcjVFYlBJUjhlWDFMdXhZUzdEaDFUM3E=,患者信息,姓名：陳晴性別：女年齡：50歲床號：23病歷號：1360594入院診斷：消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血）、肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,患者信息,姓名：陳晴性別：女年齡：50歲床號：23病歷號：1360594入院診斷：消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血）、肝硬化失代償期、

5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,患者信息,姓名：陳晴性別：女年齡：50歲床號：23病歷號：1360594入院診斷：消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血）、肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,一般資料,患者，陳晴，中年女性，起病急，病程短。主訴：腹痛，嘔血黑便1+天。現(xiàn)病史：入院前一天，患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔血2-3次，嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物約50ml,解黑便2次，伴活動后感心累、氣緊、腹脹、納差、惡心、嘔吐，全身乏力。既往史：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬

6、化失代償期 腹水脾大病史1年。,入院評估,T36.6℃ P87次/分 R20次/ Bp88/60mmhg慢性病容，體型消瘦，神志清楚，精神可，結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音低，雙下肢水腫。MEWS：2分，Braden：16分，Morse：60分，跌倒高危，Brathel指數(shù)：70分，輕度依賴，導(dǎo)管評分：2分。,輔助檢查,WBC 9.62×10^9 淋巴細胞率（LYM-R）0.06 HGB 54g/L 血小板計數(shù)（

7、PLT）48×10^9 有輸血指征，向患者及家屬講清病情及輸血利弊，患者拒絕輸血，并簽字為證。,入院-護理診斷,1.潛在并發(fā)癥：大出血、窒息、休克 與病員嘔血及解黑便有關(guān)。（1）.護理目標：治療原發(fā)病灶，盡快為病員止血，防止病員出血引起的低血容量性休克，及大量出血引起窒息。（2）.護理措施：囑病員禁飲禁食，絕對臥床休息；積極治療原發(fā)病灶（止血），遵醫(yī)囑予以止血藥（邦亭、氨甲環(huán)酸、卡巴克絡(luò)、維生素k1）。,入院-護理診

8、斷,c.監(jiān)測病員生命體征變化，適量補液，遵醫(yī)囑予以升血藥。d.床旁備吸痰器，向病員及家屬交代防止窒息的相關(guān)注意事項。效果評價 病員住院期間未出現(xiàn)嘔血、黑便，出血性休克能得到及時的控制和改善。,入院-護理診斷,2.活動無耐力 與肝功能減退、腹水及失血失液引起循環(huán)血量不足所致心、肺血流減少有關(guān)。（1）.護理目標：腹水和水腫減輕，活動耐力有所增加。（2）.護理措施：取半臥位休息，適當抬高下肢以增加肝、腎血流量，改善肝細胞營養(yǎng)，減輕水

9、腫。適當給予生壓藥，如生脈。密切觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量。,入院-護理診斷,遵醫(yī)囑予以利尿劑。如螺內(nèi)酯、呋塞米、麗泉等。心理護理 多與病員進行交流，鼓勵病員說出內(nèi)心的感受和戰(zhàn)勝疾病的信心，加強巡視并及時干預(yù)，以免發(fā)生意外。效果評價 氣體交換得到改善，病員能脫離氧氣輕度活動。,入院-護理診斷,3.有受傷的危險：Morse：60分 有跌倒的危險。與病員病情及自理能力有關(guān)。（1）、護理目標：病員住院期間未發(fā)生跌倒。

10、（2）、護理措施：床頭懸掛跌倒警示牌，跌倒上報，向病員及家屬強調(diào)預(yù)防跌倒的重要性及講解防止跌倒的相關(guān)注意事項。b. 強調(diào)24h留陪，床擋保護c.定期進行跌倒監(jiān)控。,入院-護理診斷,d. 指導(dǎo)病員正確床上活動，物品放置病員易拿之處等。效果評價 病員住院期間未發(fā)生跌倒。,入院-護理診斷,4.疼痛：與病員腹痛有關(guān)。（1）.護理目標：緩解或減輕病員腹痛。（2）.護理措施：積極治療原發(fā)病灶（止血），必要時遵醫(yī)囑用止痛藥。b.予以物

11、理療法，如與病員交談，分散病員注意力；用手輕柔撫摸；協(xié)助病員取病員舒適的體位等。c. 必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥，如肌注地佐辛。,入院-護理診斷,5.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。（1）.護理目標：保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。（2）.護理措施：予以靜脈營養(yǎng)支持。,病情觀察,2016-05-06 04：30 Bp72/43mmhg P74次/分 R19次/分 病員訴頭痛，皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，血壓

12、低，遵醫(yī)囑予以病危護理。護理診斷：低血容量性休克 與病員嘔血、解黑便，禁飲禁食有關(guān)。（1）體液不足 組織灌注量降低：與大量失血、失液有關(guān)。a.護理目標：病員能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)；無感染表現(xiàn)，未發(fā)生意外損傷。b.護理措施：,,補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。建立靜脈脈通道，加大補液量，記錄24h出入量。嚴密觀察病員病情變化，如生命體征、神志瞳孔、表情、皮膚肢端溫度及尿量。采取休克體位，遵醫(yī)囑予以活血藥，如生脈。（2）氣

13、體交換受損 與循環(huán)血量減少，肺內(nèi)血灌減少，肺泡缺氧，肺泡表面活性張力升高，肺泡萎縮有關(guān)。護理目標：呼吸道通暢，氣體交換正常。護理措施：觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測血氧飽和度變化，鼓勵病人作深、慢呼吸及有效咳嗽。遵醫(yī)囑予以吸氧，3-4L/min.,,（3）有感染的危險 與免疫力降低有關(guān)。護理目標：無感染表現(xiàn)。護理措施：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素。保持床單清潔、干燥。協(xié)助緩慢翻身，預(yù)防皮膚壓瘡。,,2016-05

14、-08 病員胸前及后背部起成片狀皮疹。護理診斷：皮膚完整性受損 與受損皮膚發(fā)生有關(guān)。護理目標：病員皮膚損害減輕或消失；能夠主動應(yīng)對自我形象變化；疼痛減輕或消失，恢復(fù)正常睡眠；護理措施：皮疹處理 單純皰疹可選用干擾素滴液、皰疹凈滴液。單純皰疹、帶狀皰疹水泡未破時可用抗生素軟膏外用（安達芬），滲液多時，可用3%硼酸溶液，無明顯滲液者可用0.5%新霉素軟膏。采用物理療法:頻譜電療、PPD照射消炎止痛。護理評價：病員皮損日益減輕，疼痛

15、消失。,,護理診斷：自我形態(tài)紊亂 與皮損在暴露部位影響外觀有關(guān)。護理目標：能夠主動應(yīng)對自我形象變化；護理措施：心理護理 指導(dǎo)病員準確認識該疾病。樹立病員自信。d.病員能準確對待該疾病。,,護理診斷：睡眠型態(tài)紊亂 與神經(jīng)痛有關(guān)。護理目標：疼痛減輕或消失，恢復(fù)正常睡眠；護理措施：疼痛護理 伴有劇烈神經(jīng)痛可用止痛劑，常用阿司匹林、消炎痛、扶他林等，必要時采用神經(jīng)阻滯療法（彌可保靜脈治療）。物理療法。效果評價：病員皰疹逐漸好轉(zhuǎn)

16、，疼痛減輕，睡眠逐漸的到好轉(zhuǎn)，能從通宵未眠-間斷入睡-安靜休息。,,總結(jié)病員于2016-05-16病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑出院。住院期間未再出現(xiàn)嘔血及黑便，帶狀皰疹已結(jié)痂恢復(fù)。疼痛評分1分。,健康教育,帶狀皰疹 清淡飲食（該病員禁食），不要吃過燙及刺激性食物。內(nèi)衣不要過緊，最好為棉織物。注意衛(wèi)生，加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫力。肝硬化-消化道出血 飲食指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律，進食營養(yǎng)豐富、易消化飲食，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食

17、物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要性環(huán)節(jié)。生活指導(dǎo) 生活起居規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。定期門診隨訪。疾病知識指導(dǎo) 幫助病員和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護理知識，以減少在度出血的危險。,健康教育,因、預(yù)防、治療和護理知識，以減少在度出血的危險。指導(dǎo)識別出血征象及應(yīng)急 指導(dǎo)早起識別出血征象及應(yīng)急措施，若出現(xiàn)嘔血、黑便或頭暈、心悸等不適，立即臥床休息，減少身體活