妊娠期高血壓疾病培訓(xùn)

1、妊娠期高血壓疾病,,,開封市婦幼保健院 張凱,定義,為妊娠與血壓升高并存的一組疾病。包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,2,孕產(chǎn)婦主要死亡原因排位,產(chǎn)科出血占 27.1%（661 000）， 妊娠期高血壓疾病占 14·0%（343，000）， 敗血癥占 10·7%（261 000）， 流產(chǎn)占 7&#

2、183;9%， 栓塞占 3·2%， 其他死因占 9·6%。世界衛(wèi)生組織人類生殖健康合作中心,,3,發(fā)病特點(diǎn)：,1.不斷發(fā)展，變化多端，難以預(yù)料2.隨妊娠終止病情迅速好轉(zhuǎn)，大部分3.病理妊娠及有妊娠合并癥的孕婦多見 4.部分病人遺留永久性高血壓,4,高危因素年齡≥40歲、子癇前期病史、初次產(chǎn)檢BMI ≥35kg/m2、前期家族史、多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間≥10、孕早期收縮壓≥130

3、mmHg、舒張壓 ≥80mmHg ≥,免疫學(xué)說胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷遺傳因素凝血、纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)NO學(xué)說缺鈣學(xué)說,病因：不完全清楚,6,一元化假說：,遺傳因素+妊娠高血壓疾病征好發(fā)因素,,,,,某些外因刺激、免疫因素,血管痙攣,血管內(nèi)皮損傷,局部凝血/纖溶異常,全身各器官組織缺血缺氧,高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷,7,病理生理改變,基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少。,8,

4、主要臟器病理組織學(xué)變化,腦：組織缺血、水腫、血栓和腦出血心：心肌缺血、水腫、出血、壞死腎：缺血、梗死肝： 肝細(xì)胞壞死、肝酶升高胎盤：FGR和胎盤早剝,9,臨床表現(xiàn),高血壓蛋白尿水腫（不作為診斷依據(jù)）自覺癥狀：頭痛、頭暈、眼花、胸悶、上腹不適等抽搐與昏迷,10,妊娠高血壓綜合征既往分類 分類 臨床表現(xiàn) 輕度 血壓≥140/90mmHg，<150/100 mmHg ，或較基礎(chǔ)

5、 血壓升高30/15mmHg，可伴有輕微蛋白尿<0.5g/24h）  中度 血壓≥150/100mmHg，<160/110 mmHg，蛋白尿+ （≥0.5g/24h）無自覺癥狀或有輕度頭暈等。 重度 1. 先兆子癇。有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀，蛋 白尿（＞5g/24h）+

6、+~++++，血壓 ≥160/110mmHg, 2. 子癇 上述癥狀伴抽搐或昏迷 ** ** （ 產(chǎn)前及產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)） 注：各種程度的妊娠期高血壓疾病均可有水腫,,,,11,妊娠期高血壓疾病的目前分類（八版婦產(chǎn)科學(xué) ）,1.妊娠期高血壓2.子癇前期（輕度、重度）3.子癇4.慢性高血壓合并子癇前期5.

7、妊娠合并慢性高血壓,12,我國2015指南與ACOG保持一致，提出子癇前期不再分為輕度與重度，建議分為無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期(preeclampsia without severe features)和伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期(preeclampsia with severe features)。子癇前期分為輕度”或“重度”并不科學(xué)，因?yàn)樽影B前期是漸進(jìn)的過程，“輕度子癇前期”只能代表診斷時(shí)的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將轉(zhuǎn)為重度子癇前期。提示子癇前

8、期病情處于不斷發(fā)展變化之中，且變化迅速，輕度可能只是瞬時(shí)表現(xiàn)，可迅速轉(zhuǎn)化為重度，可能發(fā)展為多系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。這一更改，便于醫(yī)患雙方提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)重視疾病的發(fā)展，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，能夠更加深入地理解該病的多樣性及多變性，充分預(yù)估病情變化，避免不必要的醫(yī)療糾紛,,妊娠期高血壓疾病分類,,,,,,14,癥狀與分類的關(guān)系,血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察血壓升高以舒

9、張壓或收縮壓高者為標(biāo)準(zhǔn)，至少出現(xiàn)2次以上，休息后測量。水腫對(duì)判斷病情輕重和預(yù)后關(guān)系較小，不作為診斷依據(jù)子癇可以發(fā)生于不斷加重的重度子癇前期，也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例,16,診斷：,病史+典型臨床表現(xiàn)+體征+輔助檢查（主要用于判斷病情嚴(yán)重程度）,17,輔助檢查,妊娠期高血壓：血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、尿酸、凝血功能、心電圖、胎心監(jiān)護(hù)、超聲子癇及子癇前期酌情檢查：眼底、凝血功能中的3P實(shí)驗(yàn)、肝膽胰脾腎超聲、

10、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、心臟彩超及心功能、臍動(dòng)脈血流、頭顱CT或MRI等。,18,鑒別診斷,1.子癇前期需與妊娠合并慢性腎炎鑒別2.子癇應(yīng)與癲癇、腦血管畸形破裂出血、腦炎、腦腫瘤、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別,19,妊娠期高血壓疾病對(duì)母兒的影響,1.對(duì)母體的影響 子癇前期和子癇患者可發(fā)生腦出血、心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、DIC、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、及HELLP綜合征。 2.對(duì)胎兒的影響 早產(chǎn)、羊水過少、胎兒宮

11、內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡。,20,預(yù)防,孕期健康教育、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作，開展妊娠期高血壓疾病的預(yù)測，建立健全三級(jí)圍產(chǎn)保健機(jī)構(gòu)。適度鍛煉，合理飲食。不推薦嚴(yán)格限制鹽攝入，不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。補(bǔ)鈣，阿司匹林（高凝傾向，孕前后口服低劑量，25—75mg/d，至分娩）。,21,預(yù) 測,治 療,,23,一般治療,解痙，防治子癇,藥物: 25

12、% 硫酸鎂注射液,25,解痙---硫酸鎂作用機(jī)理：,26,用藥指征,1.控制子癇抽搐，及防止再抽搐。2.預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇。3.子癇前期臨產(chǎn)產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐,用藥方法:,28,注意事項(xiàng): 膝腱反射必須存在；呼吸不得少于16bpm；24小時(shí)尿量不少于600ml；每小時(shí)不少于17ml;出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（5-10分鐘）； 胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。,

13、29,降壓,時(shí)機(jī)：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg必須降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可以降壓治療；妊娠前已用降壓藥的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。 目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。,30,降壓藥的選擇,31,降壓藥物注意,硝苯地平 一般不主張舌下含化，緊急情況下舌下含服10mg。硝普鈉 不宜在妊娠期使用，分娩期或產(chǎn)后血壓過高，應(yīng)用其他藥物效果不佳時(shí)方考慮使用。

14、妊娠期應(yīng)用僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。,32,擴(kuò)容,目前不主張擴(kuò)容治療，除非有確切的低血容量癥狀。,33,利尿,34,鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用,35,適時(shí)終止妊娠,36,終止妊娠的方式,無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者原則上考慮陰道試產(chǎn)，但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。,39,子癇的緊急處理,40,產(chǎn)后處理（產(chǎn)后6周內(nèi)）,HELLP綜合征,hemolysis，elevated liver enzymes and

15、low platelet counts syndrome 溶血，肝酶升高及血小板減少,44,對(duì)母兒的影響,45,臨床表現(xiàn),右上腹或上腹疼痛、惡心、嘔吐、全身不適等非特異性癥狀，查體右上腹或上腹肌緊張，體重驟增，水腫。可發(fā)生于妊娠中期至產(chǎn)后數(shù)日的任何時(shí)間，70%以上發(fā)生于產(chǎn)前。,確診需要實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血：外周血見紅細(xì)胞碎片、球形紅細(xì)胞；血清總膽紅素≥250mg/L肝酶升高：LDH升高,ALT ≥40U/L,或AST ≥ 70U/

16、L血小板減少： Ⅰ級(jí)HELLP綜合征 PLT ≤50×109/l Ⅱ級(jí)HELLP綜合征 PLT 50-100×109/l Ⅲ級(jí)HELLP綜合征 PLT 100-150×109/l,診斷,HELLP綜合征治療,48,產(chǎn)科處理 孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，立即終止妊娠；病情穩(wěn)定、不足32周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，