嚴重感染與感染性休克

1、嚴重感染與感染性休克,,沈陽市第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科 馮 偉,,,休 克,休 克,休克的定義 由多種強烈的致病因素作用于機體，引起的急性循環(huán)功能衰竭。以器官組織缺血、缺氧和組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進行性發(fā)展的病理生理過程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細胞代謝與功能障礙為主要表現(xiàn)的臨場綜合征。,,總有原發(fā)病的表現(xiàn)可以伴隨低血壓表現(xiàn)組織灌注不足以滿足組織對氧的需求伴隨著低灌注，其臨床表現(xiàn)可有：精神癥狀，少尿（乳酸性）酸中毒

2、等,休克的分類-----按血液動力學分類,一、低血容量休克二、分布性休克（感染性、神經(jīng)源性、過敏性等）三、心源性休克四、梗阻性休克,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過敏,神經(jīng)源性休克,心臟泵功能,低血容量性,分布性,心源性,,休克的分類---按病因,主、肺動脈、心包病變,,梗阻性,低血容量休克的特征,原因：外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失CO減少前負荷減少，充盈壓減低體循環(huán)阻力（代償性）增加,分布性休克特征,包括感

3、染性、神經(jīng)源性、過敏性休克與急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，常見感染性休克CO正?；蛟黾忧柏摵?充盈壓正?；蚪档腕w循環(huán)阻力減少,心源性休克特征,心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭前負荷或充盈壓增加CO減少體循環(huán)阻力增加,梗阻性休克特點,常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動脈栓塞及主動脈夾層動脈瘤等。心排血量減少體循環(huán)阻力增加（代償性）前負荷或充盈壓隨病因而不同,休克的病理生理,微循環(huán)改變代謝異常臟器繼發(fā)性損害,大循環(huán)與微循環(huán)

4、,正常血循環(huán),,,,血管容量正常,心泵功能正常,血容量充足,,,,,,正常微循環(huán),充足的血容量,維持組織灌流量的因素,心泵,毛細血管的舒縮功能,,,,,,,心臟前負荷心臟后負荷心肌收縮力,流量與壓力的平衡構(gòu)成了組織灌注的基礎,BP = CO×SVR,Cap前括約肌與后微A收縮,,Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié),微循環(huán)缺血期：少灌少流，灌少于流,微循環(huán)小血管持續(xù)收縮。 毛細血管前阻力↑↑ >后阻力↑關(guān)閉的毛細血管增多。

5、 血經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈灌流特點：少灌少流、灌少于流,,缺 血,,,,微循環(huán)淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流,,,前阻力血管擴張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細血管開放數(shù)目增多灌流特點: 灌而少流，灌大于流,淤 血,微循環(huán)衰竭期：彌漫性血管內(nèi)凝血,微循環(huán)血管麻痹擴張血細胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點: 不灌不流，灌流停止,嚴重淤血,代謝異常,代謝異常:由于組織灌注不足和細胞缺氧，體內(nèi)的無氧酵解過程成

6、為能量的主要供應途徑，能量供給不足。代謝性酸中毒：由于微循環(huán)障礙和對乳酸的代謝能力下降，體內(nèi)乳酸不斷堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒。,糖原酵解,,,,,,三羧酸循環(huán),,,,,,,Mizock BA,Falk JL:Cirt Care Med:1992,20:8,器官繼發(fā)性損害,肺：急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS）腎：急性腎功能損害（AKI）心：缺血再灌注損傷腦：意思障礙肝：肝功能不全胃腸道：粘膜缺血、菌群移位，最早出現(xiàn)/最遲恢

7、復,休克復蘇的監(jiān)測與評估,傳統(tǒng)的監(jiān)測指標血乳酸SVO2/ScVO2（氧輸送與氧消耗）局部組織灌注指標微循環(huán)障礙影像監(jiān)測,傳統(tǒng)臨床指標監(jiān)測,血壓心率尿量神志毛細血管充盈狀態(tài)皮膚灌注,1. 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標,50-85%達到傳統(tǒng)指標后的休克患者仍然存在組織低灌注，最終仍可能導致患者MODS.死亡。傳統(tǒng)臨床指標對于指導低血容量休克治療有一定的臨床意義，但不宜作為復蘇的終點目標（D級）,Scalea TM,et al.C

8、rit Care Med. 1994,20:1610-1615,低血容量休克復蘇指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 ，2007）,傳統(tǒng)臨床指標-------壓力,中心靜脈壓（CVP ）和肺動脈楔壓（PAWP）,,CVP/PAWP是壓力指標，不能反應組織灌注/缺氧。即使在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室充盈程度無必然關(guān)聯(lián)。因此，單一CVP和PAWP測量值的價值有限。正常值,Kumar A,Crit Care Med.2004;32:

9、691-699,2. 血乳酸,推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關(guān)，復蘇效果的評估應參考這兩項指標。,低血容量休克復蘇指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會）,血清乳酸濃度恢復正常時間與病人死亡率密切相關(guān),24小時內(nèi)恢復正常者， 生存率 為100%。24---48小時 為78%, >48小時 僅為14%。,Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et

10、al.Early increase in blood lactate following injury,JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143,3. 氧輸送與氧消耗（氧代謝指標）,氧輸送與缺氧,DO2=動脈血氧含量（CaO2）× 心輸出量（CO）動脈血氧含量（CaO2）：單位容積血液含氧量 =HB結(jié)合氧+物理溶解氧 =SaO2×1.34

11、×Hb+0.0031×PaO2缺氧：氧輸送不足或氧利用障礙所導致的細胞/組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能異常的病理過程。任何原因的缺氧都必須迅速糾正。,氧輸送與缺氧,DO2=動脈血氧含量（CaO2）× 心輸出量（CO）動脈血氧含量（CaO2）：單位容積血液含氧量 =HB結(jié)合氧+物理溶解氧 =SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2

12、缺氧：氧輸送不足或氧利用障礙所導致的細胞/組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能異常的病理過程。任何原因的缺氧都必須迅速糾正。,,O2ER 單位時間氧利用率 O2ER=VO2/DO2( X100) 正常值：20—30%SVO2：反映組織氧供需平衡重要指標 影響因素：CO、Hb、SaO2、VO2 正常值：70--75%,,,Svo2 or Scvo2 65%---75%,VO2Str

13、essPainHyperthermiaIncrease Work of breathing,,,,,,,,Do2Pao2 ↓Hb ↓Cardiac Output ↓,Do2Pao2 ↑Hb ↑Cardiac Output ↑,VO2Low tempertureAnesthesiaDecrease work of breathing,4.局部組織灌注指標,Phi和PgCO2Phi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)

14、，對休克具有早期預警意義，與低血容量休克患者的預后具有相關(guān)性。PgCO2或P(g-a)CO2值越大，組織缺血越嚴重。,5.微循環(huán)的灌注----OPS,,感染性休克,感染的相關(guān)概念,感染對微生物的炎癥反應, 或微生物對正常無菌組織的入侵局部感染/全身性感染全身炎癥反應綜合癥 (SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加?2 SIRS 診斷標準,嚴重感染(severe sepsis)全身性感染器

15、官功能不全感染性休克全身性感染擴容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 (MODS),SIRS,SIRS: 2個以上下述條件體溫?38°C 或?36°CHR ?90 呼吸?20/min或PaCO2＜32mmHgWBC 數(shù) ?12,000/mL or ?4,000/mL or >10% 未成熟中性粒細胞,全身性感染：一個復雜的疾病,全身性感染：不僅僅是炎癥反應,全身性感染:確認或懷疑有感染2個或

16、多個 SIRS 標準,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,嚴重感染,嚴重感染: 全身性感染伴有1個 以上器官功能不全 心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,,感染,SIRS,全身性感染,嚴重感染,MODS,全身性感染的演變過程,具有二項以上下列臨床表現(xiàn)：體溫 ≥38oC or ≤3

17、6oC心率 ≥90 次/分呼吸頻率≥20次/分或PaCO2＜ 32mmHg白細胞計數(shù) ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒細胞>10%,,感染引起的SIRS,,Sever sepsis的特點,,,,高發(fā)病率,高死亡率,高額花費,全球多于1800萬例/年，近十年來發(fā)病率139‰ 中國ICU中10%病人存在sepsis，6%發(fā)生sever sepsis,嚴重sepsis院內(nèi)28天死亡率在50%左右

18、。,（美國）平均每例花費2.2萬美元； 中國如用呼吸機+cRRT費用在1萬元以上,Severe Sepsis In worldwild,Annual incidence of severe sepsis:3 cases/1000Kill:1400 people worldwild /d 25 people/hIncrease:by 1.5% per annum嚴重感染 vs AMI:發(fā)病率相同，病死率高嚴重感染

19、的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和。,Pathophysiology of sepsis. The pathogenesis of sepsis involves a complex interaction of inflammatory mediators, activation of host cells to release counter-inflammatory mediators, role of

20、tissue factors in triggering coagulant response, and suppression of endogenous fibrinolysis, these pathophysiologic mechanisms are depicted in this schematic,,器官功能不全的表現(xiàn),神志改變昏迷精神異常,呼吸急促PaO2 <70 mm HgSaO2 <90%Pa

21、O2/FiO2 ?300,黃疸? 肝酶? 白蛋白? PT,心動過速低血壓? CVP? PAOP,少尿無尿? 血肌酐,? 血小板? PT/APTT? D-dimer,,,,,,,感染性休克的診斷,臨床上有明確的感染灶。有SIRS的存在。收縮壓低于90mmhg或較基礎值低40mmhg以上，至少一小時，或血壓需要輸液或血管活性藥物維持。有組織灌注不良的表現(xiàn)（如少尿《30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙?？?/p>

22、能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長。,,,,,SBP<90mmHg,?,治 療,液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,液體復蘇,初始液體復蘇盡早進行前6小時的液體復蘇目標 （ 1C ） 中心靜脈

23、壓 8-12mmHg 動脈平均壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或65% 若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug ? kg-1 ? min -1)

24、 ( 2C ),膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B）對于低血容量患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1 D）,診 斷,血培養(yǎng)至少2次 （血量≥10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1

25、次（置管48小時內(nèi)除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等。,推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）,推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）,盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi) （1 D， 1 B ）初始經(jīng)驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1 B）抗感染方案應每日進行評價以保證療效、

26、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1 C）銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療 （2 D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D）抗感染療程7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長 （1 D）,抗生素治療,病因治療,起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1 D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置

27、 （1 C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施 （1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D）當血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除 （1 C）,血管收縮藥,動脈平均壓應≥65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議

28、使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應（2 C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2 B）氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C）

29、 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素無鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D）皮質(zhì)激素的用量不應超過相當于 氫化考的松 300mg/日 （1 A）膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素（1

30、D）,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風險高的患者使用（2 B） APACHE Ⅱ評分≥25分 多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥（1 A） APACHE Ⅱ評分＜20分 單一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb＜70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L

31、（1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板＜5×109/L 血小板5-30×109/L，且出血風險較大 外科手

32、術(shù)或有創(chuàng)操作應使血小板＞50×109/L,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺壓≤30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,機械通氣,膿毒癥導致的ALI/ARDS,床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關(guān)性肺炎（1 B）

33、 30-45度（2 C）無創(chuàng)通氣應用指征（2 B） 輕中度Ⅰ型呼衰 血流動力學穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應進行自主呼吸試驗（1 A） 低水

34、平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1 C）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑,接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 盡量

35、避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1 B）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應控制在＜150mg/dl （2 C） 每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當（2 B） 血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織

36、灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 時不建議使用碳酸氫鈉（1 B）,預防深靜脈血栓形成,重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段（1 A） 如彈力襪高危患者應聯(lián)合使用藥物和機械預防（2 C

37、） 既往曾有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后極高危患者建議首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,預防應激性潰瘍,建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）,選擇性消化道凈化治療,建議使用，但有爭議。雖然多項研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會導致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注,THANK YOU！,CHI