一例vte患者的藥學(xué)服務(wù)

1、一例VTE患者的藥學(xué)服務(wù),都麗萍北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科 2013-1-16,靜脈血栓栓塞(VTE)：深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE),肺栓塞(PE),遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深靜脈血栓 (DVT),靜脈血栓栓塞(VTE)的危險(xiǎn)因素,高危因素(odds ratio >10):?下肢骨折 ?

2、??髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換????普通外科大手術(shù)????嚴(yán)重外傷???脊髓損傷中危因素 (odds ratio 2–9):????膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)????中心靜脈置管???化療????充血性心衰或呼衰????激素替代治療????患有惡性腫瘤????口服避孕藥????中風(fēng)所致癱瘓????懷孕（產(chǎn)后）????VTE病史????易栓癥,低危因素(odds ratio <2)：臥床休息大于3天 ???長(zhǎng)時(shí)間坐

3、位????年齡增長(zhǎng)????腹腔鏡手術(shù)肥胖損傷懷孕（產(chǎn)前）,Circulation. 2003; 107: I-9-I-16,患者基本情況,女性患者，60歲主因“左下肢脹痛1周”于2012-7-21入血管外科病房,現(xiàn)病史,11年前因膽石癥于我院行膽囊切除術(shù)術(shù)后1周出現(xiàn)右下肢腫脹，超聲診斷為右下肢靜脈炎，予對(duì)癥治療2天后癥狀好轉(zhuǎn)出院出院后2天（術(shù)后11天）突發(fā)胸悶，胸部CT及超聲檢查診斷為肺栓塞，ICU經(jīng)抗凝、溶栓、擴(kuò)血管

4、及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，一直口服阿司匹林100mg/d1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢脹痛，活動(dòng)后加重，門診超聲診斷為“左下肢靜脈血栓形成”,既往史及家族史,11年前行膽囊切除術(shù)11年前曾患肺栓塞3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左股骨頭壞死，未治療否認(rèn)家族性遺傳病及腫瘤病史,該患者具有哪些VTE危險(xiǎn)因素？,雙下肢靜脈彩超提示： 雙下肢動(dòng)脈輕度粥樣硬化 左側(cè)股淺靜脈、腘靜脈及脛后靜脈血栓形成查體： 左下肢可凹性腫脹，

5、左側(cè)Homans征陽(yáng)性,輔助檢查,左下肢靜脈血栓形成左側(cè)股骨頭壞死膽囊切除術(shù)后,入院診斷,抗凝、降纖低分子肝素鈣 0.4ml iH q12h華法林 3mg po qd巴曲酶10BU +0.9%NaCl 250ml ivgtt qod改善微循環(huán)桂哌齊特320mg +0.9%NaCl 250ml ivgtt qd前列地爾10μg +0.9%NaCl 100ml ivgtt qd七葉皂苷15mg +

6、0.9%NaCl 500ml ivgtt qd利尿、消腫螺內(nèi)酯 20mg po qd氫氯噻嗪 25mg po qd外用硫酸鎂溶液外敷,治 療 藥 物,該患者的藥物治療是否合理？,1.LMWH應(yīng)如何使用？2.華法林的使用及監(jiān)測(cè)？3.巴曲酶的使用指征及監(jiān)測(cè)？4.注射劑的配制及滴速有無(wú)問(wèn)題？5.該患者同時(shí)使用幾種注射劑？,,5種！,美國(guó)ACCP9抗凝抗栓指南,對(duì)急性DVT或PE，推薦初始給予注射用抗凝劑（1B）或口服利伐沙

7、班建議LMWH或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于肝素靜脈注射(2C)或皮下注射(2B)對(duì)使用LMWH治療急性下肢DVT者，建議同等劑量的LMWH給藥頻率1次/天優(yōu)于2次/天（2C）,ACCP9指南推薦,用于治療深靜脈血栓：給藥頻率：每12小時(shí)1次皮下注射劑量：按0.1ml/10kg體重，該患者61kg，理論上應(yīng)給0.6ml療程：不應(yīng)超過(guò)10天,低分子肝素鈣,,對(duì)急性下肢DVT，推薦早期初始給予華法林（與注射用抗凝劑同一天開始使用）優(yōu)于之后再用華

8、法林，兩者合用至少5天，直到INR升至2或更高超過(guò)24h（1B）,ACCP9指南推薦,華法林抗凝目標(biāo)INR值,李家增,王鴻利,王兆鉞,等.血栓與出血的診斷及治療[M].上海:上海科技教育出版社,2003:502,華法林監(jiān)測(cè)指標(biāo),,停低分子肝素,適應(yīng)癥：急性腦梗死改善各種閉塞性血管?。ㄈ缪ㄩ]塞性脈管炎、深部靜脈炎、肺栓塞等）引起的缺血性癥狀改善末梢及微循環(huán)障礙（如突發(fā)性耳聾、振動(dòng)病）禁忌癥：正在使用具有抗凝作用及抑制血小板機(jī)能

9、藥物(如阿司匹林)者和正在使用抗纖溶性制劑者……,巴曲酶注射液,監(jiān)測(cè)：用藥前血纖維蛋白原濃度低于100mg/dl (1g/l)者禁用首次用藥后第一次血纖維蛋白原低于100mg/dl (1g/l)者、給藥治療期間出現(xiàn)出血或可疑出血時(shí)應(yīng)終止給藥并采取輸血或其它措施,巴曲酶注射液,,用法用量：一次4支（320mg），稀釋于10%葡萄糖注射液或生理鹽水500ml中，靜脈滴注，速度為100ml/h；一日1次。,桂哌齊特注射液,用法用量：

10、按體重一日0.1~0.4mg/kg或取本品5~10mg溶于10%葡萄糖注射液或生理鹽水250ml中靜脈滴注；也可取本品5~10mg溶于10~20ml 10%葡萄糖注射液或生理鹽水中靜脈推注每日總量不得超過(guò)20mg，療程7-10天,注射用七葉皂苷,用法用量：首劑10BU，維持量視情況酌情給予，一般5BU，qod使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋，靜脈滴注1小時(shí)以上通常療程為1周，必要時(shí)可增至3周,巴曲酶注射液,,7月23日，查

11、房時(shí)患者訴咳嗽，未重視主任認(rèn)為不排除肺栓塞復(fù)發(fā)可能，建議行CTPA7月24日，查D-Dimer 4.85mg/L，CTPA示急性多發(fā)性肺栓塞,診治經(jīng)過(guò),肺栓塞的表現(xiàn)及治療？,肺栓塞的臨床表現(xiàn),最常見臨床表現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促胸痛其他常見表現(xiàn)咯血（三分之一病人）咳嗽（三分之一病人）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（半數(shù)病人）暈厥（可能是唯一或首發(fā)癥狀）肺梗死綜合征：呼吸困難+胸痛+咯血（30%病人）,內(nèi)科學(xué)，王吉耀主編. 2

12、005，人民衛(wèi)生出版社,肺栓塞常用輔助檢查,CTPA（最常用）核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）血漿D二聚體檢查：排除診斷指標(biāo)超聲心動(dòng)圖：鑒別診斷和分型依據(jù),內(nèi)科學(xué)，王吉耀主編. 2005，人民衛(wèi)生出版社,肺栓塞治療,大塊肺栓塞（低血壓或休克+右心室功能不全）溶栓+抗凝次大塊肺栓塞（血壓正常，但右心室功能不全）抗凝+/-溶栓低危險(xiǎn)肺栓塞（血壓正常，無(wú)右心室功能不全）抗凝，不溶栓,內(nèi)科學(xué)，王吉耀主編. 2005，人

13、民衛(wèi)生出版社,ACCP9指南推薦建議對(duì)PE伴血壓下降者予溶栓治療（2C）因患者血壓正常，無(wú)明顯喘憋、胸痛等癥狀，故未溶栓，繼續(xù)之前的治療,經(jīng)過(guò)2周的抗凝、溶栓、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療，患者目前病情平穩(wěn)，左下肢腫脹較前明顯減輕，可穿彈力襪下地活動(dòng)，于2012-8-3出院,診治經(jīng)過(guò),左下肢深靜脈血栓形成肺栓塞左側(cè)股骨頭壞死膽囊切除術(shù)后,出院診斷,華法林3mg*100片 1.5mg po qd （

14、用藥教育）邁之靈 5盒 0.3g po tid阿司匹林腸溶片 1盒 100mg po qd注意休息，定期復(fù)查凝血指標(biāo)，INR維持在2.0左右,出院醫(yī)囑,VTE的抗凝療程？,對(duì)接受抗凝治療的急性VTE者，推薦長(zhǎng)期治療（ 1B）建議使用彈力襪預(yù)防血栓后綜合征（2B）對(duì)急性下肢DVT，建議早期活動(dòng)優(yōu)于臥床休息（可穿彈力襪活動(dòng)）（2C）,ACCP9指南推薦,總結(jié),以該患者的藥物治療為例：臨床藥師如何找到適當(dāng)?shù)那腥朦c(diǎn)，參與到患者