soap法評定腦卒中患者

1、SOAP法評定腦卒中患者,朱華超2016年9月13日,,,康復評定,一、概述,收集評定對象的病史和相關資料，并藉此制定出合適的康復治療方案、評估治療效果和預測預后功能等。 康復評定學是研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門醫(yī)學學科。,1、康復評定的層次：,根據《International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF》，以及殘損、殘疾、殘障

2、的分類，康復評定包括功能障礙的評定，能力障礙的評定和社會性障礙的評定三個層次。評定過程的五個要素 1.病史詢問：障礙史是康復病史的核心內容2.觀察：①局部觀察(以障礙部位為中心)；②全身觀察；③靜態(tài)觀察(即形態(tài)觀察，如觀察姿勢、肢位等情況)；④動態(tài)觀察(即功能觀察，是在活動時進行觀察，如了解步行時是否存在異常步態(tài))。3.檢測：4.記錄： 5.分析：將病史和觀察所得，結合檢測結果進行科學的綜合、比較、分析和解釋，也是評定過程中

3、不可忽視的重要方面,2、康復評定主要分類,3、評定的實施,二、病例患者,姓名：栗存好 性別：男 年齡：74歲 床號：05床,,,,（一）S:主觀資料,1、主訴病史：患者，男，74歲，因“代訴右側肢體功能障礙、活動不靈伴言語表達不清兩月余”入住?；颊哂?016年6月5日18時許患者突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，言語表達不清；家人急診送至上海市人民醫(yī)院就診，查頭顱CT 提示“左側室白質區(qū)-基底節(jié)區(qū)為中

4、心性腦梗死，腦內多發(fā)性缺血灶”。予以輸液營養(yǎng)神經、改善腦循環(huán)等對癥處理，癥狀逐漸改善，病情好轉，予以出院，遺留右側肢體活動無力，言語表達不清；今系”腦梗死后遺癥、高血壓III級（極高危)”入住我科，既往體健，有高血壓、哮喘病史，余無特殊。,2、主要癥狀 患者因右側偏癱，右側肢體軟弱無力，無主動活動，ADL完全依賴，精神狀態(tài)尚可，言語表達不能，寡言少語，不能進行正常交流；飲水嗆咳，存在輕度吞咽障礙，認知障礙等。,3、患者及家

5、屬期望 患者及家屬康復欲望強烈，家屬積極配合康復治療，希望能簡單正常言語交流，飲用食水，獨立步行；通過康復治療后，肢體功能有所改善，生活大部分自理。,,,（二）O:客觀資料,1、體格檢查：（備注:2016年8月20日，初次康復評定）a、神志清楚，精神可，血壓150-160mmHg|80-100mmHg，其他生命體征平穩(wěn)；右側腱反射（+++),右側巴氏征、霍夫曼征（+），右側肢體活動不靈，無力。b、肌張力：右側上肢肱二頭

6、肌、肱三頭肌肌張力及手指屈伸肌肌張力均為0級（肌張力低下）；右側下肢伸肌肌張力1級，屈肌肌張力正常。c、肌力：右側上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌力及手指屈伸肌肌力均為0級；右下肢股四頭肌肌力2+級，脛骨前肌肌力2級。,,,（二）O:客觀資料,1、體格檢查（備注:2016年8月20日，初次康復評定）d、Brunnstrom分級：上肢-手-下肢I-I-II。e、平衡功能：坐位平衡2-級，站立平衡0級。f、ADL評定(Bartel指數）

7、：35分（大小便各10分， 轉移、吃飯、穿衣各5分）g、言語功能（WAB量表)：運動性失語癥h、吞咽功能(飲食試驗及吞咽功能嚴重程度分級）： b級，輕度i、認知功能（MMSE量表)：10分j、感覺與知覺功能評定：右側肢體深淺感覺減退k、肩部功能障礙：半脫位約半橫指，向前脫位,,,（二）O:客觀資料,1、功能活動（備注:2016年8月20日，初次康復評定）a、床上活動，在少量幫助下可完成兩側翻身，不能

8、完成臥坐站之間的各項轉移，步行依靠輪椅，生活大部分依賴。b、言語交流，在他人言語提示與患者肢體言語模仿，可行簡單言語交流。,（三）A:評估,2、康復目標,,,,,（四）P:康復計劃及指導訓練,一、偏癱患者的訓練目標和治療計劃,二、偏癱患者康復治療計劃,,,二、偏癱患者康復治療計劃,1、基礎活動訓練正確的臥位姿勢 （防止關節(jié)孿縮）床上坐位 維持關節(jié)活動度的訓練 （防止關節(jié)孿縮、靜脈血栓）正確的椅子及輪椅上的坐姿 轉移動作

9、訓練 （誘發(fā)肌肉主動運動）上肢自我主動輔助訓練 活動肩胛骨 備注： 患者初次評定后康復治療措施,三、偏癱患者主要治療措施,偏癱患者良姿位擺放與轉移圖解,LOREM IPSUM DOLOR,床上體位擺放注意點 ：1、枕頭大小和硬度適中 2、手中不放置硬物 3、從患側給予多的刺激,目錄,CONTENTS,LOREM IPSUM DOLOR,

10、Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,,興奮手法,加強感覺刺激：觸覺刺激—快速擦刷、扣擊、敲打、擠壓痛覺刺激—針刺、捏擠、拍打產生疼痛感溫度刺激—強冷、熱刺激特殊感覺刺激—快節(jié)奏、高頻率、高強度,2、神經肌肉促進技術應用,,中部：頭頸、軀干、胸骨柄 近端：肩峰、髂前上棘遠端：

11、拇指、拇趾,3、利用關鍵點控制,4、站立平衡、患側負重及步行訓練,關注,,行走訓練：不宜過早進行，應在具備一定的坐位、立位平衡及患者負重與重心轉移功能后可進行。常見的異常步態(tài)：劃圈步態(tài)膝關節(jié)過伸患側負重不充分髖膝屈曲狀態(tài)提髖伸膝足趾屈曲內翻,患者行走動作的常見問題,伸髖及踝背屈不充分，膝關節(jié)小范圍內的屈伸控制差，膝過伸骨盆過度水平偏移,,,站立相,足趾離地時踝背屈不充分、膝關節(jié)屈曲范圍小，軀干后仰代償髖關節(jié)的屈曲

12、動作、重心不敢向患側轉移等。,,,擺動相,患側負重訓練,患肢支撐期：患者站在平行桿前，雙足與肩同寬，治療師位于患側，雙手控制骨盆，維持其水平位，讓患者重心向患側轉移，然后健足練習前、后邁步，患肢負重。訓練時軀干不得出現前傾和髖關節(jié)的屈曲。當患側下肢能較好地負重后，在負重狀態(tài)下反復練習膝關節(jié)小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢負重狀態(tài)下的穩(wěn)定性與可動性。,患肢擺動期： 當患側下肢在后方進入擺動期時，因伸肌張力高和伸肌聯帶運動的影響，難以完成邁

13、步動作。為防止骨盆上抬的代償動作，應進行膝關節(jié)選擇性運動誘發(fā)訓練，在控制骨盆穩(wěn)定的前提下輔助膝關節(jié)出現屈曲的分離運動。,步行前準備,1、患側下肢負重2、患側下肢邁步訓練：（1）膝關節(jié)屈曲訓練：（2）髖膝屈曲訓練：（3）髖內收、膝屈曲：（4）邁步前訓練：屈膝，踝背屈。（5）邁低步訓練：膝關節(jié)輕度屈曲，來引 導下肢向前方邁步。（6）足跟著地訓練,Lorem ipsum dolor sit amet, con

14、sectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam,,LOREM IPSUM DOLOR,目錄,CONTENTS,,,中期評定：,備注：2016年9月9日a、肌張力：右側上肢肱二頭肌肌張力1+級，肱三頭肌肌張力1級，手指屈伸肌肌張力均為0級（肌張力低下

15、）；右側下肢伸肌肌張力1級，屈肌肌張力正常。c、肌力：右側上肢肱二頭肌肌力3-級，肱三頭肌肌力2級，手指屈伸肌肌力均為0級；右下肢髂腰肌肌力3級，股四頭肌肌力3+級，脛骨前肌肌力2+級。,,,中期評定：,3、Brunnstrom分級：上肢-手-下肢III-I-IV。4、平衡功能：坐位平衡3級，站立平衡3級。5、ADL評定(Bartel指數）：65分（大小便、轉移、吃飯、平地走各10分，如廁、上下樓梯、穿衣各5分）6步態(tài)分析評定