全民健康保險自墊醫(yī)療費用核退申請書填寫說明

1、<p>　　全民健康保險自墊醫(yī)療費用核退申請書填寫說明</p><p><b>　　一、注意事項：</b></p><p>　　(一)保險對象請依式填具，並向受理單位提出申請。</p><p>　　(二)依全民健康保險法第72條規(guī)定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付者，按其領取之保險給付處以二倍罰鍰；其涉及刑責者

2、，移送司法機關辦理?！?lt;/p><p>　　(三)本申請書請投保單位自行依式印製使用，或向健保局分局索取及網站下載。</p><p>　　(四)年滿二十歲具行為能力者，應由本人提出申請，不得指定付款人；未滿二十歲者，由法定代理人申請，並附身分證明文件；本人死亡者，由法定繼承人申請，並附身分證明文件及聲明書。</p><p>　　(五)若為投保單位代墊醫(yī)療費用時，請保

3、險對象以書面聲明，指定付款對象為投保單位。</p><p>　　(六)指定付款地址請確實填明，以利核退款項之寄發(fā)。</p><p>　　(七)自95年4月1日（住院出院日）起，保險對象申請核退大陸地區(qū)住院5日（含）以上之自墊醫(yī)療費用核退案件，及中央健康保險局各分局實務作業(yè)認定有查證必要之案件，所須檢具之醫(yī)療證明文書（醫(yī)療費用收據正本、費用明細、診斷書或證明文件等），當事人必須先在大陸地區(qū)公

4、證處辦理公證，再持公證書正本向財團法人海峽交流基金會（聯(lián)絡電話：02-27134726 網址：http：//www.sef.org.tw）申請驗證，完成驗證之文書，始予採認。</p><p>　　二、申請要件：保險對象有下列情況之一者，得申請核退保險醫(yī)療費用：</p><p>　　(一)未依全民健康保險法(以下簡稱本法)規(guī)定投保，而依本法第69條之1規(guī)定處以罰鍰及暫不予保險給付，於暫不予保

5、險給付期間，在保險醫(yī)事服務機構自墊醫(yī)療費用就醫(yī)，並已繳清罰鍰及保險費者。</p><p>　　(二)依本法第30條第3項規(guī)定，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫(yī)事服務機構自墊醫(yī)療費用就醫(yī)，並已繳清保險費及滯納金者。</p><p>　　(三)未依本法第33條及第35條規(guī)定繳納應自行負擔之費用，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫(yī)事服務機構自墊醫(yī)療費用就醫(yī)，

6、並已繳清其應自行負擔之費用者。</p><p>　　(四)符合全民健康保險醫(yī)療辦法第6條規(guī)定，未及於就醫(yī)日起七日內向保險醫(yī)事服務機構補送保險憑證或免部分負擔證明者。</p><p>　　(五)符合全民健康保險緊急傷病自墊醫(yī)療費用核退辦法(以下簡稱核退辦法)第2條規(guī)定，保險對象有下列情形之一者：</p><p>　　1.本保險施行區(qū)域內，因緊急傷病不克前往本保險醫(yī)事服

7、務機構就醫(yī)，必須於附近非保險醫(yī)事服務機構急救者。</p><p>　　2.本保險施行區(qū)域內，因情況緊急不克前往本保險醫(yī)事服務機構分娩，必須於非保險醫(yī)事服務機構分娩，或延請合格醫(yī)師或助產士接生者。</p><p>　　3.本保險施行區(qū)域外(包括國外及大陸地區(qū))發(fā)生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫(yī)療機構就醫(yī)或分娩者。</p><p>　　(六)依本法第35條第2項

8、及其施行細則第64條第3項規(guī)定，每年應自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之百分之十者。</p><p><b>　　三、受理單位：</b></p><p>　　(一)合於申請要件第1款至第5款之1、2者，請向就診醫(yī)院所在地之健保局轄區(qū)分局辦理。</p><p>　　(二)合於申請要件第5款之3者，請向投保單位所在地之健保局轄區(qū)分局

9、辦理。</p><p>　　(三)合於申請要件第6款者，請向全年第一次就診醫(yī)院所在地之健保局轄區(qū)分局辦理。</p><p>　　四、給付標準：由保險人依本保險醫(yī)療費用審查、支付及全民健康保險緊急傷病自墊醫(yī)療費用核退辦法等有關規(guī)定辦理核退。</p><p>　　五、給付方式：本項費用經核定後，由分局郵寄支票或以轉帳方式匯入保險對象或法定代理人、法定繼承人帳戶(需檢附相

10、關證明文件)。匯率計算採申請日當日該外幣中央銀行公告之匯率，若中央銀行無該外幣匯率則以華爾街日報公告之匯率計算(http://online.wsj.com/mdc/public/page/2_3021-forex.html?mod=mdc_curr_pglnk)。</p><p>　　六、中央健康保險局各分局地址及電話一覽表：</p><p>　　全民健康保險