人工氣道的護理 醫(yī)學課件

1、人工氣道的管理人工氣道人工氣道是將導管經上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又可分為經口氣管插管和經鼻氣管插管氣管插管氣管內插管術氣管內插管術是指將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內。是一種氣管內麻醉和搶救病人的技術，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管或支氣管內插管是實施麻醉一項安全措施，在全麻手術中有不可替代的作用，為病人平穩(wěn)的度過手術有至關重要的作

2、用。經氣管插管行機械通氣也是搶救呼吸衰竭最常用的手段。氣管內插管的適應證1在全身麻醉時：呼吸道難以保證通暢者如顱內手術、開胸手術、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術，極度肥胖病人；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應用肌松藥者；都應行氣管內插管。2氣管內插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復蘇，藥物中毒以及新生兒嚴重窒息時，都必須行氣管內插管。3某些特殊麻醉，如并

3、用降溫術，降壓術及靜脈普魯卡因復合麻醉等氣管內插管的禁忌癥絕對禁忌：喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴重出血；除非急救，禁忌氣管內插管。相對禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管適應癥，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板減少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致主動脈瘤破裂，宜列為相對禁忌證。麻醉者對插管基本知識未

4、掌握，插管技術不熟練或插管設備不完善者，均宜列為相對禁忌證。氣管內插管的優(yōu)點1保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管內分泌物。2便于實施輔助呼吸。3麻醉醫(yī)生可以遠離手術區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術。4可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸插管前檢查與估計插管前應常規(guī)實施有關檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動度，咽喉部情況），并對下列問題作出決定：1選用何種插管途徑（徑口或經鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否

5、存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決。插管前準備1、選擇合適的氣管導管2、準備合適的喉鏡，導管內導絲、吸引管、牙墊、注射器等；3、準備麻醉面罩和通氣裝置；4、聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。經口腔明視氣管內插管方法借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經口腔插入氣管內。1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉力量使口腔張開。2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側后緩慢推

6、進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。經口腔明視氣管內插管方法3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露。4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導管前進方向，準確

7、輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4～5cm，導管尖端至門齒的距離約18～22cm。經口腔明視氣管內插管方法5.插管完成后，要確認導管已進入氣管內再固定。確認方法有：①壓胸部時，導管口有氣流。②人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見

8、呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。經鼻腔盲探氣管內插管方法將氣管導管經鼻腔在非明視條件下，插入氣管內。1.插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。2.以1%丁卡因作鼻腔內表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。3.選用合適管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在　插管過程中邊前進邊側耳聽呼出氣流的強弱，同時左　手調整病

9、人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。4.在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內。5.如導管推進后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。氣管插管的固定氣管插管的固定方法有兩種，一是用一根小紗帶先在導管上打死結，經雙側面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死結固定，固定時不能壓

10、住耳根；二是用兩根膠布在導管上交叉固定在口唇周圍。經口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應密切觀察并及時更換。應避免氣管插管隨呼吸運動而損傷氣管、鼻腔粘膜氣管插管的固定口腔氣管插管應選用適當?shù)难缐|，牙墊比氣管導管略粗些，避免患者咬扁導管，固定時應將牙墊的凹面貼緊氣管導管，便于固定。氣管內插管的并發(fā)癥1.插管操作技術不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當或過猛，還可引起下頜關節(jié)脫位。2.淺麻

11、醉下行氣管內插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導致心肌缺血。嚴重的迷走神經反射可導致心律失常，甚至心跳驟停。預防方法有：適當加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內表面麻醉，應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。3.氣管導管內徑過小，可使呼吸阻力增加；導管內徑過大，或質地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.導管插入太深可誤入一側支氣管內，引起通氣

12、不足、缺氧或術后肺不張。導管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導致嚴重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時應仔細檢查導管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。氣管切開當需要較長時間行機械通氣或短時間內不能拔除氣管插管時，應選擇氣管切開氣管切開術氣管切開術是切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開；經皮氣管切開術；環(huán)甲膜切

13、開術；微創(chuàng)氣管切開術。氣管切開術的適應癥喉阻塞由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應及時行氣管切開術。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術。下呼吸道分泌物潴留由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通常，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷，嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經系病變等。上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而

14、不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術后吸入的空氣不再經過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復。此外，氣管切開后也為使用人工輔助手術器械器提供了方便。氣管切開術的適應癥預防性氣管切開對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術后呼吸道通暢，可施行氣管切開（目前由于氣管

15、插管術的廣泛應用，預防性氣管切開已較以前減少）。有些破傷風病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。取氣管異物氣管異物經內診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設備和技術者，可經氣管切開途徑取出異物。頸部外傷者頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術的一切準備。一旦需要即行氣管切開。氣管切開套管的固

16、定準備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側，將長的一根繞過頸后，在頸部左側或右側打一死結，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導致患者不適，嚴重時壓迫頸部靜脈、動脈，導致血液回流不暢。注意一定要打死結，以免自行松開，導致套管固定不牢脫出吸痰吸痰通常是指吸出人工氣道內的痰液，但完整的吸痰應包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通暢的一個有效的方法，可以清除呼吸道及套管內分泌物，以免痰液形成結痂阻塞氣道人

17、工氣道患者多見于機械通氣治療者，因此，一旦發(fā)生痰阻塞，就會直接影響機械通氣的治療效果。由于機械通氣患者多數(shù)病情重，神志不清，反應遲鈍，并且聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高、通氣不足，進而導致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必須積極清除呼吸道內的分泌物，保證呼吸道的通暢，因此，吸痰在人工氣道的護理中非常重要吸痰管的選擇：根據(jù)氣管導管的內徑大小選用吸痰管，其

18、外徑不超過氣管導管內徑的12。成人一般選用12F14F號一次性硅膠管。若吸痰管過粗，產生的吸引負壓過大，可造成肺內負壓，而使肺泡陷閉，患者感到憋氣。若過細則吸痰不暢。氣管切開者長度約30cm，氣管插管者長度約4050cm，吸痰管應比氣管導管長45cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物吸痰期間應密切觀察生命體征的變化：如在吸痰過程中出現(xiàn)頻繁嚴重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應停止吸痰，立即行機械通氣，并提高吸氧濃度