超聲心動圖聯(lián)合呼氣末CO2監(jiān)測預(yù)防宮腔鏡術(shù)中空氣栓塞的臨床研究.pdf

1、背景和目的：
　　隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，宮腔鏡已廣泛應(yīng)用于婦科疾病如粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮縱隔、胚物殘留、功能性失調(diào)性子宮出血等的診治。盡管其安全性已經(jīng)得到公認(rèn)，但其嚴(yán)重并發(fā)癥仍威脅著患者的生命，越來越多的引起臨床工作者的關(guān)注。靜脈空氣栓塞(空氣栓塞，venous air embolism，VAE)是宮腔鏡手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，研究報道宮腔鏡手術(shù)中空氣栓塞的發(fā)生率高達(dá)10％～50％，亞臨床表現(xiàn)的空氣栓塞發(fā)生

2、率也逐年增高?？諝馑ㄈl(fā)病急驟，后果嚴(yán)重，特別是對于全麻狀態(tài)下的手術(shù)患者，臨床診斷十分困難。一旦出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)時，患者往往已病情危重，錯失了最佳的干預(yù)時機(jī)，造成死亡或重度傷殘。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)空氣栓塞，適時給予干預(yù)，預(yù)防嚴(yán)重不良事件的發(fā)生顯得尤為重要。本研究利用經(jīng)胸廓超聲心動圖（transthoracic echocardiography,TTE）聯(lián)合呼氣末CO2分壓(partial pressure of end-tidalCO

3、2，PETCO2)連續(xù)動態(tài)監(jiān)測宮腔鏡術(shù)中空氣栓塞的程度，預(yù)測空氣栓塞時的危險界值，干預(yù)和防止空氣栓塞的發(fā)展。
　　資料和方法：
　　1、研究資料
　　2010年8月～2012年8月在河南省人民醫(yī)院行全麻下宮腔鏡手術(shù)的患者300例為入選對象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡22～65歲，所有患者均無高血壓、糖尿病、冠心病史，無卵圓孔未閉、室間隔缺損及其它心內(nèi)結(jié)構(gòu)明顯異常，無長期服用雌孕激素史及靜脈血栓史，凝血、肝腎功能正常的婦女。所有患者

4、均經(jīng)術(shù)前宮腔鏡檢查及術(shù)后病理確診。所有入選者均簽署知情同意書。
　　2、研究方法
　　2.1、手術(shù)方法
　　患者于月經(jīng)干凈后第3～7天手術(shù)，術(shù)前2h陰道后穹窿放置米索前列醇片600μg軟化宮頸。手術(shù)器械采用Olympus宮腔鏡器械，以5％葡萄糖液為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m流速為300ml/min，膨?qū)m壓力為100～120mmHg。參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》對病灶行切除術(shù)。電切功率50～80W，電凝功率60～80W。
　　2.2、監(jiān)

5、測指標(biāo)
　　術(shù)中經(jīng)胸廓超聲心動圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測下腔靜脈、右心房、右心室的空氣情況。密切觀察飛利浦VM8監(jiān)護(hù)儀上PETCO2、SpO2、Bp變化，同時記錄灌流液的負(fù)差值（液體負(fù)差值=灌流液總量-回收量），術(shù)中出血量（術(shù)中出血量=灌流液回收量×灌流液回收量中血紅蛋白濃度/術(shù)前血紅蛋白濃度）。空氣栓塞程度采用分級記錄方法:0級，右心房無氣栓;1級，右心房有不連續(xù)性的個別氣栓;2級，右心房有不連續(xù)性的成群氣栓;3級，連續(xù)性的成群氣栓不超過1

6、/2的右心房;4級，連續(xù)性的成群氣栓超過1/2的右心房?？諝馑ㄈ旨墶?級、PETCO2下降≥5mmHg為干預(yù)組，干預(yù)組給予立即停止手術(shù)，左側(cè)臥位并頭低腳高，吸氧，地塞米松10mg靜脈點滴;空氣栓塞分級≥3級、PETCO2下降＜5mmHg為對照組，對照組給予立即停止手術(shù)，嚴(yán)密觀察病情變化。
　　2.3、統(tǒng)計學(xué)分析
　　利用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用(X)±S表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗;sp

7、earman相關(guān);計數(shù)資料采用x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05。
　　結(jié)果：
　　300例官腔鏡手術(shù)患者有34例發(fā)生空氣栓塞，發(fā)生率為11.3％。34例患者均可在下腔靜脈、右心房、右心室探及到氣栓信號，其中1級2例，2級3例，3級17例，4級12例。85.3％(29/34)的患者右心房有連續(xù)性的成群氣栓通過。手術(shù)開始(9.9±3.9)min，即在右心房監(jiān)測到氣栓。
　　34例患者PETCO2平均下降(7.9±4.4)mm

8、Hg（t=10.54，P＜0.05）。34例患者有16例PETCO2下降≥5mmHg,其中3級13例(81.25％)，4級3例(18.75％);34例患者中8例PETCO2下降≥10mmHg，其中3級占12.5％(1/8)，4級占87.5％(7/8)。24例患者右心房均有連續(xù)性成群氣栓通過。PETCO2下降程度與空氣栓塞分級呈正相關(guān)(γs=0.601，P＜0.01)，3級、4級時，PETCO2下降程度有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.015)。

9、r>　　32例(94.1％)患者PETCO2下降≥2mmHg，14例(41.2％)患者血氧飽和度低于95％，4例(11.8％)患者血壓下降＞20％，PETCO2敏感度優(yōu)于血氧飽和度和血壓(P＜0.0167)。
　　液體負(fù)差值在3級、4級時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.698，P=0.007)。術(shù)中出血量與空氣栓塞分級正相關(guān)（γs=0.612，P＜0.01），術(shù)中出血量在3級、4級時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.0083)。
　　干預(yù)

10、組與對照組在PETCO2繼續(xù)下降例數(shù)、PETCO2恢復(fù)時間等方面均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　TTE聯(lián)合PETCO2監(jiān)測能有效預(yù)測宮腔鏡術(shù)中空氣栓塞的發(fā)生。
　　右心房有連續(xù)性成群氣栓信號且PETCO2下降≥5mmHg預(yù)示可能發(fā)生空氣栓塞。
　　空氣栓塞分級4級且PETCO2下降≥10mmHg提示空氣栓塞發(fā)生。
　　空氣栓塞分級≥3級、PETCO2下降≥5mmHg時，及時干預(yù)能有效阻止空