皮支鏈血管構(gòu)筑及小腿后外側(cè)皮支鏈皮瓣的解剖學(xué)研究.pdf

1、目的：
　　皮瓣的發(fā)展經(jīng)歷了軸型皮瓣和穿支皮瓣，在皮瓣的大量解剖學(xué)研究基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)源動(dòng)脈發(fā)出的穿支到達(dá)淺筋膜后會(huì)發(fā)出分支與鄰近的穿支相互吻合連接，形成與源動(dòng)脈長(zhǎng)軸相一致的皮支鏈，尤其在肢體的末端更為明顯。應(yīng)用此皮支鏈結(jié)合參與皮支鏈遠(yuǎn)端或近端的穿支為蒂切取的皮瓣，被稱之為皮支鏈皮瓣。皮支鏈皮瓣可以設(shè)計(jì)為帶蒂轉(zhuǎn)位皮瓣，也可以設(shè)計(jì)游離皮瓣。皮支鏈皮瓣的提出是皮瓣研究的又一新的起點(diǎn)，但是其應(yīng)用于臨床還是處于初級(jí)階段，臨床應(yīng)用多以穿支血管為

2、蒂轉(zhuǎn)位為主，皮瓣多為微型或小型皮瓣，用于修復(fù)指端及足趾的組織缺損，其成活較好并且對(duì)供區(qū)的損傷較小，是當(dāng)前修復(fù)小型組織缺損的一種較為理想的皮瓣。但是對(duì)于可以切取的皮瓣大小還只限于可見(jiàn)的血管鏈范圍。本研究針對(duì)于皮支鏈的血管體系構(gòu)筑、小腿后外側(cè)是否存在恒定完善的皮支鏈、小腿后外側(cè)皮支鏈形成的區(qū)域等進(jìn)行了解剖學(xué)研究，為臨床應(yīng)用小腿后外側(cè)皮支鏈皮瓣提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　方法：
　　通過(guò)鏡下大體解剖、CT掃描、血管鑄型、皮膚透明解剖學(xué)研

3、究技術(shù)，觀察皮支鏈的血管構(gòu)筑、小腿后外側(cè)穿支間皮支鏈的連接形式、確定小腿后外側(cè)皮支鏈的分布區(qū)域。25側(cè)經(jīng)髂關(guān)節(jié)離斷的新鮮下肢標(biāo)本，皮膚外表無(wú)外傷及手術(shù)史。其中21側(cè)標(biāo)本經(jīng)股動(dòng)脈插管灌注紅色乳膠，手術(shù)顯微鏡下通過(guò)逆行解剖和順行解剖仔細(xì)剔除淺筋膜內(nèi)脂肪組織，充分顯示各穿支及穿支分支之間的鏈狀吻合，觀察穿支皮支鏈的形態(tài)，盡可能地顯示穿支間的鏈接血管，并對(duì)每一血管分支進(jìn)行追蹤解剖；2側(cè)下肢標(biāo)本血管灌注含有氧化鉍的紅色乳膠，先行CT掃描觀察穿支分

4、布及血管鏈的形成及分布，再行手術(shù)顯微鏡下精細(xì)解剖；2側(cè)下肢標(biāo)本制作血管鑄型，用于觀察皮支鏈的血管構(gòu)筑微細(xì)結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)鏡下解剖對(duì)微細(xì)血管顯露的不足；將21側(cè)解剖后切下的小腿部皮膚進(jìn)行透明處理，觀察血管鏈的分布及穿支間的連接方式。23側(cè)鏡下解剖的下肢標(biāo)本以皮膚表面觸摸到的腓骨頭最高點(diǎn)至外踝下緣處平均分為7個(gè)區(qū)間，測(cè)量腓骨長(zhǎng)度、腓動(dòng)脈穿支外徑、穿支蒂長(zhǎng)、參與皮支鏈的腓動(dòng)脈穿支分布區(qū)域，正好位于區(qū)間劃分上的穿支歸為下一區(qū)間?？紤]到臨床實(shí)用性及實(shí)際

5、測(cè)量過(guò)程中可能存在的誤差，將穿支直徑≥0.5mm以上的穿支納入到統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：
　　一、皮支鏈血管體系構(gòu)筑
　　1.鏡下解剖皮支鏈觀察：①筋膜上血管鏈：穿支在穿過(guò)深筋膜前后會(huì)形成兩組血管鏈，即筋膜下血管鏈和筋膜上血管鏈。筋膜上血管鏈即本文所稱的皮支鏈，為穿支血管穿過(guò)深筋膜后在淺筋膜內(nèi)（脂肪層）發(fā)出分支與其鄰近的穿支間形成的血管吻合，即直接連接血管。筋膜上血管鏈與筋膜下血管鏈相比，血管鏈豐富，直接連接血管的外徑也

6、較為粗大，外徑的分布范圍在（0.5~1.0）mm之間，而在穿支分布多的部位這種吻合支的外徑通常小于0.5mm。皮支鏈總體上可分為縱向走行的血管鏈和橫向走行的血管鏈，縱行血管鏈與肢體的長(zhǎng)軸和發(fā)出穿支的源血管走行方向一致。橫行血管鏈的走行方向與肢體的長(zhǎng)軸相垂直。②血管鏈分布規(guī)律：小腿部的縱行皮支鏈有共性的分布規(guī)律，有皮神經(jīng)走行的位置都會(huì)見(jiàn)到明顯的縱行皮支鏈。皮神經(jīng)伴行的縱行血管鏈穿支間的直接連接血管的外徑較為粗，穿支間的直接連接血管又反復(fù)分

7、支，相互吻合的現(xiàn)象達(dá)到2~4級(jí)。
　　2. CT掃描與血管鑄型標(biāo)本觀察：穿支間密集的連接血管如同發(fā)絲一樣，錯(cuò)綜復(fù)雜相互連接。而且越接近表皮血管的直徑越細(xì)，血管更為密集，形成真皮下血管網(wǎng)。真皮下血管網(wǎng)如同一層屏障一樣位于穿支及穿支間直接連接血管的最外層，真皮下血管網(wǎng)也是穿支間的一種連接。
　　3.皮膚透明標(biāo)本血管鏈觀察：皮膚透明標(biāo)本顯示，在淺筋膜內(nèi)，皮支間的吻合非常豐富，形成縱行和橫行的皮支鏈，將小腿的整個(gè)皮膚內(nèi)皮支吻合如同一

8、張蜘蛛網(wǎng)，使小腿的后外側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)、前區(qū)，前內(nèi)側(cè)區(qū)、后內(nèi)側(cè)區(qū)的皮膚血供是互為連通而非獨(dú)立的，其血供方向無(wú)論在縱向還是橫向上均可流通。
　　4.皮支鏈血管構(gòu)筑觀察：通過(guò)對(duì)筋膜上血管鏈與真皮下血管鏈的觀察，皮支鏈血管構(gòu)筑主要表現(xiàn)為四大結(jié)構(gòu)即穿支、直接連接、間接連接、交通支。直接連接是指位于脂肪層內(nèi)連接兩穿支間的血管，間接連接是指位于真皮層下或真皮層內(nèi)的細(xì)小血管吻合。交通支是連接直接連接與間接連接的血管，使兩層血管鏈到了相互溝通的作用。

9、
　　二、小腿后外側(cè)皮支鏈皮瓣應(yīng)用解剖
　　1.腓動(dòng)脈穿支測(cè)量結(jié)果：23側(cè)標(biāo)本中，由腓動(dòng)脈發(fā)穿支有127支，每側(cè)為3~9支，平均（4.16±1.86）支，其穿深筋膜處的直徑為（0.92±0.25，0.56~1.19）mm。①腓動(dòng)脈穿支從分區(qū)上來(lái)看，穿支最為集中的區(qū)表現(xiàn)在3區(qū)、4區(qū)、5區(qū)和6區(qū)，穿支數(shù)分別為23支、35支、27支和32支，占穿支總數(shù)的百分比分別為11.81％、27.56%、21.26%和25.20%。腓動(dòng)脈穿支

10、出深筋膜的位置相對(duì)集中于腓骨頭下（10~30）cm之間，23側(cè)下肢標(biāo)本在6區(qū)均出現(xiàn)穿支，其次是在4區(qū)發(fā)出穿支的標(biāo)本側(cè)數(shù)較為集中；②各區(qū)間腓動(dòng)脈穿支外徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05)；各區(qū)間腓動(dòng)脈穿支蒂長(zhǎng)測(cè)量情況為，1區(qū)、6區(qū)和7區(qū)穿支蒂長(zhǎng)顯示較短，分別為3.79cm、（3.95±0.56，2.78~5.12）cm和（3.21±0.78，2.38~3.53）cm；2區(qū)、3區(qū)、4區(qū)和5區(qū)蒂長(zhǎng)較為均衡且無(wú)明顯差異（p>0.05)，分別為（5.4

11、7±1.79，4.18~7.89）cm、（5.78±1.02，3.98~7.12）cm、（6.87±0.89，5.26~6.13）cm和（5.23±1.68，3.68~5.14）cm。6區(qū)和7區(qū)與2-5區(qū)比較，蒂長(zhǎng)較短，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.05)；③腓動(dòng)脈各穿支走行情況為，腓動(dòng)脈近段的穿支多穿行于比目魚(yú)肌，穿行比目魚(yú)肌的行程較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)5.12cm，平均為（3.35±0.66）cm，；穿行于拇長(zhǎng)屈肌的穿支見(jiàn)于第4、5區(qū)，起始部走

12、行于肌內(nèi)的長(zhǎng)度為（1.65±0.47）cm，最終經(jīng)后外側(cè)肌間隙穿出；6區(qū)腓動(dòng)脈穿支多穿行于肌間隙。
　　2.皮支鏈的分布區(qū)域：23側(cè)標(biāo)本腓骨長(zhǎng)度為（34.78±17.78）cm，參與構(gòu)成小腿后外側(cè)皮支鏈的穿支數(shù)為115支，每側(cè)為（3.31±1.65）支，直徑為（0.99±0.23） mm。測(cè)量構(gòu)成皮支鏈第1穿支及最后1穿支在穿深筋膜處至腓骨頭的距離，并計(jì)算占腓骨總長(zhǎng)的百分比，皮支鏈的分布區(qū)域在小腿后外側(cè)的中下部位置（28.33±1

13、5.69%）~(87.04±17.38%)。除第一區(qū)間的穿支沒(méi)有參與形成皮支鏈外，其余區(qū)間均有穿支參與皮支鏈的構(gòu)成，主要（3~6）區(qū)內(nèi)；其中3區(qū)和6區(qū)的穿支全部參與皮支鏈的構(gòu)成，占該區(qū)間穿支數(shù)的100%，從各區(qū)間參與皮支鏈標(biāo)本側(cè)數(shù)來(lái)看，參與皮支鏈構(gòu)成的標(biāo)本數(shù)也集中出現(xiàn)在（3~6）區(qū)，其中6區(qū)內(nèi)23側(cè)標(biāo)本均發(fā)穿支參與皮支鏈的構(gòu)成，占標(biāo)本總數(shù)的100%。
　　3.腓動(dòng)脈穿支皮支鏈形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果：①鏡下解剖觀察：腓動(dòng)脈穿支皮之鏈與脛前動(dòng)

14、脈發(fā)出的穿支之間有著密切的吻合，這種直接連接血管通常有3種形式：第一種形式是與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)相伴行的直接連接血管，這種直接連接血管較為粗大，直徑為（0.5~1.0）mm，多見(jiàn)于3、4、5區(qū)，形成外徑不減小的真性血管；第二種形式是穿支間有皮神經(jīng)通過(guò)，但是沒(méi)有形成粗大的直接連接血管，而是由多條相對(duì)較細(xì)的直接連接血管，這種情況多見(jiàn)于小腿后外側(cè)下部即6區(qū)和7區(qū)；第三種形式是直接連接血管不與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)相伴行，這種直接連接血管的外徑相對(duì)較細(xì)?。?/p>

15、0.2~0.3) mm。②皮膚進(jìn)行透明處理后觀察：腓動(dòng)脈發(fā)出的鄰近穿支通過(guò)直接連接血管吻合在一起，形成縱行和橫行的皮支鏈，其中縱行皮支鏈更為明顯，主要集中于（3~6）區(qū)，直接連接血管清晰可見(jiàn)，形成一連續(xù)的血供區(qū)域。③CT掃描腓動(dòng)脈皮支鏈觀察：通過(guò)MIP圖像觀察腓動(dòng)脈穿支分布，小腿后外側(cè)腓動(dòng)脈發(fā)出穿支位置集中在（3~6）區(qū)，腓骨頭下方（10~30）cm范圍內(nèi)，能夠清晰的看到腓動(dòng)脈下部在6區(qū)發(fā)出的恒定穿支。VR彩色圖像顯示，小腿后外側(cè)穿支及

16、穿支間的直接連接血管及血管鏈，穿支間密集的直接連接血管和間接連接血管如同發(fā)絲一樣，錯(cuò)綜復(fù)雜相互連接成縱向走行的皮支鏈，而且越接近表皮血管，高密度影顯示更為集中。④血管鑄型腓動(dòng)脈皮支鏈觀察：能清晰觀察到腓動(dòng)脈穿支間密集的連接血管，錯(cuò)綜復(fù)雜相互連接，皮支鏈穿支主要集中于（3~6）區(qū)。
　　結(jié)論：
　　1.皮支鏈的血管構(gòu)筑是由穿支血管、直接連接血管、間接連接血管、交通支構(gòu)成，通過(guò)對(duì)皮支鏈的血管構(gòu)筑研究說(shuō)明皮支鏈的血流是可靠的。

17、r>　　2.以穿支血管為蒂設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)位和游離皮支鏈皮瓣，瓣部以皮支鏈做為血供，將不能做為蒂部，但卻參與構(gòu)成皮支鏈的穿支進(jìn)行結(jié)扎，蒂部可巧妙利用直接連接血管進(jìn)行延長(zhǎng)。
　　3.皮瓣的長(zhǎng)軸應(yīng)盡可能地與發(fā)出穿支的源血管相平行，有皮神經(jīng)的位置應(yīng)與皮神經(jīng)的走行相一致，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用橫行皮支鏈，加強(qiáng)皮瓣的寬度，有助于獲取一個(gè)較大的皮支鏈皮瓣。
　　4.小腿后外側(cè)穿支間有恒定完善的皮支鏈，皮支鏈位置主要集中于（3~6）區(qū)。
　　5.腓動(dòng)脈于