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文檔簡介
1、骨盆與髖臼骨折,脊柱外科 王振輝 主任醫(yī)師,Tel:13806079911,教學(xué)目標(biāo),1.掌握骨盆骨折的分類、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、診斷、處理原則。2. 熟悉髖臼骨折的分型和治療方法。,講授內(nèi)容:骨盆環(huán)的構(gòu)成、骨盆骨折的分類、診斷、并發(fā)癥及治療。髖臼骨折的分型和治療方法,骨盆的解剖,骨盆的解剖,骨盆的解剖,骨盆環(huán)的構(gòu)成,骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu),是由兩側(cè)的髂骨、恥骨、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨和一塊骶尾骨,經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關(guān)節(jié)
2、構(gòu)成的堅固骨環(huán)。骨盆起著支持脊柱的作用,軀干的重量經(jīng)骨盆傳遞至下肢。,骨盆環(huán)的構(gòu)成,直立位時,重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨體至兩側(cè)髖關(guān)節(jié),為骶股弓;坐位時,重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨體、坐骨支至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié),為骶坐弓。另有兩個聯(lián)結(jié)副弓。 骨盆前半部(恥、坐骨支)稱為前環(huán)、后半部(骶、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)構(gòu))稱為后環(huán)。,骨盆環(huán)的構(gòu)成,骨盆邊緣有許多肌肉和韌帶附著,特別是韌帶結(jié)構(gòu)對維護骨盆起著重要作用,在骨盆的底部,更有堅強的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶。骨盆
3、亦有保護盆腔內(nèi)臟器的作用。,骨盆骨折的分類,常用的分類方法主要依據(jù)骨盆骨折的部位、骨折的穩(wěn)定性或損傷暴力的方向而進行分類。,(一)按骨折的部位分類:1.骨盆邊緣撕脫性骨折:肌肉猛烈收縮而造成骨盆邊緣肌附著點撕脫性骨折,骨盆環(huán)不受影響,多見于青少年運動損傷2.髂骨翼骨折3.骶尾骨骨折4.骨盆環(huán)骨折,髂骨翼骨折多為側(cè)方擠壓暴力所致,移位不明顯,可為粉碎性,不影響骨盆環(huán),骶尾骨骨折:Dennis將骶骨分成三個區(qū):①I區(qū),在骶骨翼
4、部;②Ⅱ區(qū),在骶孔處;③Ⅲ區(qū),為正中骶管區(qū)。Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)損傷分別會引起骶神經(jīng)與馬尾神經(jīng)的損傷。尾骨骨折多由跌倒坐地所致,常伴骶骨末端骨折,一般移位不明顯。,骨盆環(huán)的單處骨折較為少見,多為雙處骨折①一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離②雙側(cè)恥骨上、下支骨折③恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位④髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位⑤恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位⑥恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折,骨盆骨折的分類,(二)按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類:Tile
5、分型基于骨盆穩(wěn)定性,將其分為三型1.A型:穩(wěn)定型,后弓完整2. B型:部分穩(wěn)定型,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,但垂直穩(wěn)定,后弓不完全損傷3. C型:旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定,后弓完全損傷,骨盆骨折的分類,(三)按損傷暴力的方向分類:Young-Burgess分型1.側(cè)方擠壓損傷:LC骨折(lateral compression)2.前后擠壓損傷:APC骨折(antero-posterior compression )3.垂直剪力損傷:
6、VS骨折(vertical shear)4.混合暴力損傷:CM骨折(combined mechanical),骨盆與髖臼骨折的病因,骨盆骨折的臨床表現(xiàn),多有強大暴力外傷史,主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外。多存在嚴(yán)重的多發(fā)傷,休克常見。如為開放性損傷,病情更為嚴(yán)重,死亡率高達40%- 70%。,1.骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性2.肢體長度不對稱3.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征,影像學(xué)檢查,X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位
7、情況,但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰。CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向。,病例1: 35歲男性患者,以“外傷致左大腿、骨盆等多處腫痛、流血8小時”為主訴入院。入院查體:體溫:36.5℃,脈搏:88次/分,呼吸:18次/分,血壓:112/68mmHg。神清,胸廓擠壓征陽性,心肺腹未及明顯異常。骨盆擠壓分離試驗陽性,左髖關(guān)節(jié)呈屈髖外旋畸形,彈性固定,左大腿外側(cè)面見長約50cm×20cm創(chuàng)面,左下肢足背動脈
8、搏動存在,末梢血運可,皮膚感覺無明顯減退。,骨盆骨折并發(fā)癥,骨盆骨折常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥,而且常較骨折本身更為嚴(yán)重,應(yīng)引起重視。,1.腹膜后血腫2.盆腔內(nèi)臟器損傷包括:膀胱、后尿道與直腸損傷3.神經(jīng)損傷主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷4.脂肪栓塞與靜脈栓塞,骨盆骨折并發(fā)癥,腹膜后血腫:骨盆各骨主要為松質(zhì)骨,鄰近又有許多動靜脈叢,血供豐富。骨折引起廣泛出血,形成巨大血腫,可沿腹膜后蔓沿。引起休克,導(dǎo)致病人死亡。,盆腔內(nèi)臟器損傷包括膀胱、后
9、尿道與直腸損傷,尿道損傷比膀胱損傷多見。直腸損傷如發(fā)生在腹膜反折上可以引起彌漫性腹膜炎,以下引起直腸周圍感染,骨盆骨折急救處理,1.監(jiān)測血壓和脈搏,脈搏變化比血壓變化更敏感、更快2.快速建立輸血補液途徑,雙路、多路輸液。輸液途徑應(yīng)建立于上肢或頸部。3.檢查病人排尿情況,必要時導(dǎo)尿。注意肛門情況,指診血尿可能膀胱或腎損傷。尿管進不了可能后尿道斷裂。無尿可能膀胱破。4.診斷性腹腔穿刺,有腹膜刺激征者必要時診斷性腹腔穿刺。5.
10、視病情情況及早完成X線和CT檢查,并檢查有無其他合并損傷,超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩查方法,治療措施,骨折本身的處理,骨盆邊緣撕脫性骨折:無移位不必處理。少數(shù)反轉(zhuǎn)移位需手術(shù)。髂骨翼骨折有主張對移位鋼板螺釘固定。,骶尾骨骨折:非手術(shù)治療,臥床休息。恥骨聯(lián)合分離:分離大于2.5mm者,手術(shù)治療,鋼板固定,骨折本身的處理,不穩(wěn)定型骨折需妥善制動,重點在于骨盆后環(huán)的完整性與穩(wěn)定性。主張手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定必要時輔以外固定支架,髖臼骨折,
11、髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹,向前、下、外傾斜。由髖骨的前柱(髂恥柱)、前壁和后柱(髂坐柱)、后壁組成。,髖臼前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達恥骨聯(lián)合;后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié),主要構(gòu)成髖臼的頂部。髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系。髖臼骨折( fracture of the acetabulum)是由強大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的,約占全身骨折的0.7%。有時,股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位,嚴(yán)重者股骨頭
12、可穿破髖臼進入盆腔,造成股骨頭中心脫位。,髖臼骨折的分型,Letournel-Judet分型:主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來分,共十個類型。,(1)單一骨折:累及髖臼的一個柱或壁,包括后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和橫斷骨折5類。 (2)復(fù)合骨折:至少由2個單一骨折組合,包括T形骨折、后柱伴后壁骨折、橫斷伴后壁骨折、前柱伴后半橫形骨折和雙柱骨折5類。,髖臼骨折的治療,髖關(guān)節(jié)是全身負(fù)荷最大的關(guān)節(jié),因此,有移位的髖臼骨折原則上應(yīng)該手術(shù)
13、治療,盡可能解剖復(fù)位、牢固固定及早期的功能鍛煉。,非手術(shù)治療主要是臥床和牽引。適應(yīng)證:無移位或移<3mm;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;局部或其他部位有感染者;有手術(shù)禁忌證,如其他系統(tǒng)疾患,不能耐受手術(shù)者;閉合復(fù)位且較穩(wěn)定的髖臼骨折。,手術(shù)治療,手術(shù)指征:髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及移位>3mm者,尤其是雙柱骨折有錯位者。有下列情況應(yīng)該急診手術(shù):①髖關(guān)節(jié)脫位不能閉合復(fù)位;②髖關(guān)節(jié)復(fù)位后不能維持復(fù)位;③合并神經(jīng)損傷,且進行性加重;④合并有血管損傷;⑤開放
14、性髖臼骨折。,手術(shù)時機:全身情況允許而又有急診手術(shù)指征者,應(yīng)該積極手術(shù);由于髖臼骨折多合并骨盆骨折和(或)其他合并傷,且出血較多,所以,應(yīng)該在病情穩(wěn)定、出血停止后再手術(shù)。最佳手術(shù)時機多認(rèn)為在傷后4-7天。,手術(shù)治療,手術(shù)入路:前側(cè)入路:髂腹股溝入路、Stoppa入路后側(cè)入路:Kocher–Langenbeck入路,前后聯(lián)合入路,手術(shù)方法:重建鋼板固定,全髖關(guān)節(jié)置換。,病例2: 50歲男性患者,以“外傷致左髖部疼痛、活動障礙1小時”為
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