外科工作流程

1、序號 序號 管理流程 管理流程門診入院 1、 開具住院通知單。具體說明 具體說明2、 電話通知病區(qū)護士做好接受患者的準備。1. 1.3、 危重患者由醫(yī)生護士護送到病區(qū)。4、 嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制醫(yī)囑 1、執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、緊急情況下口頭醫(yī)囑，需要護士復述名稱、劑量和用法， 2. 2.搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)補記。3、模糊醫(yī)囑需要重新核實后執(zhí)行。1、首次病程記錄2、入院記錄（醫(yī)、護）3. 3. 3、入院病情評估（醫(yī)、護）1、普通患者病情綜

2、合評估應在 24 小時內(nèi)完成，危重患者 1小時內(nèi)完成。2、首次病情評估，包括病情嚴重程度、心理和生理狀況、營4、 入院知情告知、 宣教 （醫(yī)、 養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自護） 理能力等。主治醫(yī)師查房， 書寫主治醫(yī) 查房內(nèi)容：對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患師查房記錄 者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查

3、醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。4. 4.主任查房， 書寫主任查房記 查房內(nèi)容：要解決疑難病例；審查對新入院、重?；颊叩脑\5. 5.錄， 由科主任或診療小組組 斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、長決定是否手術(shù) 病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。6. 6.患者有不利于手術(shù)的合并 會診申請單填寫完整，會診結(jié)果記入病程。癥，請相關(guān)科室會診7. 7.完善術(shù)前檢查： 心電圖、 胸 可根

4、據(jù)本專業(yè)特點制定術(shù)前必查項目。片、 三大常規(guī)、 凝血、 肝功、12. 12.手術(shù)醫(yī)囑，上傳手術(shù)通知 備皮、灌腸、禁食水等，術(shù)前是否應用抗生素，是否做皮試。單，完成術(shù)前準備工作13. 13. 需要術(shù)中冰凍的，提前 1 要求盡可能填全各項內(nèi)容，注明做冰凍的大致時間，以便病天詳細填寫病理申請單送 理科做好準備；除填臨床診斷外，提出要解決的問題，如確至病理科需要 14. 14. 若該手術(shù)為重大手術(shù)，進行上報定“病變性質(zhì)” 、 “切緣有否浸潤”

5、、 “淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移”等等。主管醫(yī)師負責填寫《重大（致殘）手術(shù)申請表》 ，科主任簽字后，至少在手術(shù)前一天上報醫(yī)務處。麻醉醫(yī)師提前 1 日訪視患者，評估病人整體狀態(tài)并結(jié)合擬行術(shù)式進行麻醉方案設(shè)計，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受程度進行綜合分析和評價，確定 ASA 分級，并對麻醉實施過程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥提出針對性解決方案。15. 15. 麻醉醫(yī)師訪視， 16. 16. 填寫《手術(shù)風險評估表》計算出 NNIS 評分手術(shù)風險評估分級=2

6、 分時，擇期手術(shù)必須在科主任、醫(yī)療組長的組織下進行科內(nèi)討論，必要時進行全院會診和討論；手術(shù)風險評估分級=3 分的擇期手術(shù)，科主任按重大手術(shù)上報。17. 17. 患者入手術(shù)室前完成 手術(shù) 手術(shù)標識 標識1、標示由參加手術(shù)醫(yī)師進行， 主刀醫(yī)師進行確認。 必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少 2 名手術(shù)醫(yī)師共同確認標示。2、對于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部