強(qiáng)制免疫疫苗“先打后補(bǔ)”申請(qǐng)表、補(bǔ)助資金申請(qǐng)表

1、—1—附表 1強(qiáng)制免疫疫苗“先打后補(bǔ)”申請(qǐng)表申請(qǐng)日期： 年 月 日名稱地址負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話身份證號(hào)碼畜禽種類種 畜：?種豬 ?種牛 ?種羊 ?其他 種 禽：?種雞 ?種鴨 ?種鵝 ?其他 奶 畜：?奶牛 ?奶山羊 ?其他 商品畜禽：?育肥豬 ?肉牛 ?肉羊 ?蛋禽 ?肉禽 ?其他 存欄情況 種畜禽、奶畜（頭、只） 商品畜禽（頭、

2、只）備案存欄量基本信息實(shí)際存欄量自購(gòu)疫苗種類?O 型口蹄疫苗 ?O 型—A 型口蹄疫疫苗 ?布?。⊿2）疫苗?高致病性禽流感（H5-H7）三價(jià)苗 ?小反芻獸疫疫苗 是否已在陜西智慧動(dòng)監(jiān)平臺(tái)備案，且信息準(zhǔn)確。? 是? 否是否建立免疫、消毒、監(jiān)測(cè)、疫情報(bào)告和無(wú)害化處理等管理制度和記錄檔案。? 是? 否能否依法履行強(qiáng)制免疫義務(wù)，且免疫密度及質(zhì)量達(dá)到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。? 能? 否能否按規(guī)定采購(gòu)、保藏、使用疫苗，

3、并建立臺(tái)賬、上傳疫苗采購(gòu)發(fā)票。? 能? 否條件要求能否按要求進(jìn)行免疫抗體檢測(cè)，上傳抗體檢測(cè)報(bào)告，并對(duì)不合格的及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)免。? 能? 否能否按規(guī)定申報(bào)檢疫，并自覺(jué)接受各級(jí)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門的監(jiān)督、檢查、檢測(cè)和流調(diào)等。? 能? 否申請(qǐng)人承諾本人承諾：本場(chǎng)自愿參加強(qiáng)制免疫疫苗“先打后補(bǔ)”，嚴(yán)格遵守動(dòng)物防疫有關(guān)規(guī)定，自覺(jué)落實(shí)強(qiáng)制免疫等動(dòng)物防疫措施，如因違反相關(guān)規(guī)定造成本場(chǎng)發(fā)生重大動(dòng)物疫情或引起疫情傳播擴(kuò)散的，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；以上申請(qǐng)信息真實(shí)準(zhǔn)確

4、，如有虛假，自愿放棄強(qiáng)制免疫疫苗“先打后補(bǔ)”補(bǔ)助的申領(lǐng)資格。承諾人：鄉(xiāng)鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門意見(jiàn)備注：1.該表由養(yǎng)殖場(chǎng)（戶）填寫，2023 年可下載填寫后，掃描上傳陜西智慧動(dòng)監(jiān)信息平臺(tái)，2024 年以后可在線填報(bào)并提交；2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后初審，提交縣級(jí)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門，線上簽署審核意見(jiàn)。附表 2強(qiáng)制免疫疫苗“先打后補(bǔ)”補(bǔ)助資金申請(qǐng)表填報(bào)時(shí)間： 年 月 日名稱 負(fù)責(zé)人地址 聯(lián)系電話基本信息（信息系統(tǒng)自動(dòng)

5、生成）畜禽種類備案存欄量 種畜禽、奶畜： 商品畜禽： 當(dāng)前存欄量 種畜禽、奶畜： 商品畜禽： 年度屠宰用產(chǎn)地檢疫數(shù)量生產(chǎn)情況年度免疫畜禽數(shù)量采購(gòu)日期 生產(chǎn)企業(yè) 疫苗品種生產(chǎn)批號(hào)采購(gòu)數(shù)量（毫升、頭份）單價(jià)（元）合計(jì)采購(gòu)疫苗量（毫升、頭份）強(qiáng)制免疫疫苗采購(gòu)情況合計(jì)采購(gòu)疫苗金額（元）申請(qǐng)補(bǔ)助資金（元）開(kāi)戶行 戶名 銀行賬戶信息 銀行賬號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)縣級(jí)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門意見(jiàn)備注：該申請(qǐng)表由養(yǎng)殖場(chǎng)（戶）在信